特發(fā)性肺纖維化指南2011.

1、1特發(fā)性肺纖維化診斷和治療特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南解讀（指南解讀（20112011年）年）老年醫(yī)學(xué)科 毛艷華 234已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD， 如結(jié)節(jié)病，外源性過敏性肺泡炎其他類型的DPLD，如肺泡蛋白質(zhì)沉積癥特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化（IPF）除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病（彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。―PLD） 間質(zhì)

2、性肺病的分類間質(zhì)性肺病的分類5特發(fā)性肺纖維化診斷和治療特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南解讀（指南解讀（20112011年）年）6主要內(nèi)容主要內(nèi)容 IPF 定義定義 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 流行病學(xué)流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 UIP型的定義型的定義 診斷路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療治療 關(guān)于關(guān)于IPF的自然病程和疾病過程監(jiān)控的自然病程和疾病過程監(jiān)控 將來的研究方向?qū)淼难芯糠较?一、一、IPF的定義的定義 特發(fā)性肺纖維化（特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）：）： 指原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進(jìn)行指原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進(jìn)行性致纖維

3、化的間質(zhì)性肺炎性致纖維化的間質(zhì)性肺炎, 其組織病理學(xué)和放射其組織病理學(xué)和放射學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎( usual interstitial pneumonia,UIP)。8二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)9三、流行病學(xué)三、流行病學(xué) 目前仍無大規(guī)模的目前仍無大規(guī)模的IPF 流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究, IPF 發(fā)病率發(fā)病率( incidence) 和患病率和患病率( prevalence) 主要依據(jù)研主要依據(jù)研究人群進(jìn)行估計(jì)。究人群進(jìn)行估計(jì)。 但總體上但總體上IPF 發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長的趨勢。發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長的趨勢。 據(jù)最新資料估計(jì)，美國總?cè)丝谥袚?jù)最新資料估計(jì)，美國總?cè)丝谥?

4、IPF 患病率為患病率為( 14. 0 42. 7) /10 萬萬, IPF 發(fā)病率為發(fā)病率為( 6. 8 16. 3) /10 萬。萬。10四、高危因素四、高危因素吸煙吸煙: 特別是每年吸煙超過特別是每年吸煙超過20 包。包。環(huán)境暴露環(huán)境暴露: 如金屬粉塵如金屬粉塵( 銅鋅合金、鉛、鋼銅鋅合金、鉛、鋼) 、木、木塵塵( 松樹松樹) 、務(wù)農(nóng)、石工、拋光、護(hù)發(fā)劑、務(wù)農(nóng)、石工、拋光、護(hù)發(fā)劑, 接觸家接觸家畜、植物、動(dòng)物粉塵等。畜、植物、動(dòng)物粉塵等。微生物因素微生物因素: 感染感染, 尤其是慢性病毒感染尤其是慢性病毒感染, 包括包括EB 病毒、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病病毒、肝炎病毒、巨細(xì)胞病

5、毒、人類皰疹病毒等可能與毒等可能與IPF發(fā)病有關(guān)。發(fā)病有關(guān)。11四、高危因素四、高危因素胃食管反流胃食管反流: 異常的胃食管反流導(dǎo)致反復(fù)微吸入異常的胃食管反流導(dǎo)致反復(fù)微吸入是是IPF 高危因素之一。但多數(shù)高危因素之一。但多數(shù)IPF 患者為患者為“隱性隱性反流反流”, 缺乏胃食管反流的臨床癥狀缺乏胃食管反流的臨床癥狀, 因此容易因此容易被忽略。被忽略。遺傳因素遺傳因素: 家族性家族性IPF為常染色體顯性遺傳為常染色體顯性遺傳, 占所占所有有IPF患者比例患者比例5% 。家族性。家族性IPF 可能存在易感可能存在易感基因?；?。12五、五、UIP型的定義型的定義 UIP型的型的HRCT ( hig

6、hresolution computed tomography)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) UIP型的型的組織病理學(xué)組織病理學(xué)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)調(diào)根據(jù)強(qiáng)調(diào)根據(jù)HRCT的的UIP型特點(diǎn)型特點(diǎn)可作為獨(dú)立的可作為獨(dú)立的IPF診診斷手段。斷手段。 陽性預(yù)計(jì)值陽性預(yù)計(jì)值90% 100%2011 指南明確指出指南明確指出對(duì)懷疑對(duì)懷疑IPF 患者患者胸片用處不大胸片用處不大。131、UIP型的型的HRCT標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)14UIPUIP型和可能型和可能UIPUIP型型152、 UIP型組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)型組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)16六、診斷路徑及診斷標(biāo)準(zhǔn)六、診斷路徑及診斷標(biāo)準(zhǔn)171、 IPF的診斷路徑示意圖的診斷路徑示意

7、圖182、 IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)除外其他已知原因的除外其他已知原因的ILD( 如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害) ; HRCT 表現(xiàn)為表現(xiàn)為UIP 型患者不需要外科肺活檢型患者不需要外科肺活檢 ; HRCT表現(xiàn)不典型者（可能、疑似診斷者）接受表現(xiàn)不典型者（可能、疑似診斷者）接受外科肺活檢：外科肺活檢： HRCT 表現(xiàn)和肺活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)和肺活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)符合特定的組合。表現(xiàn)符合特定的組合。1920* 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 年輕年輕的患者，尤其是的患者，尤其是女性女性，結(jié)締組織病相關(guān)的臨，結(jié)締組織病相關(guān)的臨床和血清學(xué)

8、陽性表現(xiàn)會(huì)隨著病情發(fā)展床和血清學(xué)陽性表現(xiàn)會(huì)隨著病情發(fā)展逐漸顯現(xiàn)逐漸顯現(xiàn)，而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（50歲以下）歲以下）應(yīng)應(yīng)高度懷疑結(jié)締組織病高度懷疑結(jié)締組織病。 即便患者缺乏相關(guān)臨床表現(xiàn)，也應(yīng)即便患者缺乏相關(guān)臨床表現(xiàn)，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)締常規(guī)進(jìn)行結(jié)締組織病血清學(xué)檢查組織病血清學(xué)檢查，并且應(yīng)該在隨訪過程中，并且應(yīng)該在隨訪過程中經(jīng)常經(jīng)常復(fù)查復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)更改診斷。，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)更改診斷。21* 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) IPF患者大多數(shù)患者大多數(shù)不需要進(jìn)行不需要進(jìn)行TBLB和和 BAL檢查檢查，少數(shù)不典，少數(shù)不典型的患者行型的患者行TBLB和和BAL檢查的

9、目的主要是排除其他疾病，檢查的目的主要是排除其他疾病，對(duì)對(duì)UIP的診斷幫助不大。的診斷幫助不大。 由于由于IPF 患者肺功能檢測也可能是正?；颊叻喂δ軝z測也可能是正常, 2011 指南診斷標(biāo)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)并準(zhǔn)并沒有列入肺功能沒有列入肺功能； 值得注意的是值得注意的是, HRCT 和病理組織學(xué)的和病理組織學(xué)的UIP 型對(duì)型對(duì)IPF 診斷診斷的的特異性并不是特異性并不是100% 。 對(duì)可疑對(duì)可疑IPF 患者的外科肺活檢應(yīng)患者的外科肺活檢應(yīng)多葉、段的取材多葉、段的取材, 提高組提高組織病理診斷的準(zhǔn)確性?？棽±碓\斷的準(zhǔn)確性。22* 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 2011 指南強(qiáng)調(diào)由富有指南強(qiáng)調(diào)由富有ILD 診斷經(jīng)驗(yàn)

10、的肺病學(xué)專家、診斷經(jīng)驗(yàn)的肺病學(xué)專家、放 射 學(xué) 專 家 、 病 理 學(xué) 專 家 之 間 多 學(xué) 科 討 論放 射 學(xué) 專 家 、 病 理 學(xué) 專 家 之 間 多 學(xué) 科 討 論（ltidisciplinarydiscussions,MDD) 在在IPF 診斷診斷中的重要性中的重要性, 特別是在特別是在HRCT和病理組織學(xué)型不一和病理組織學(xué)型不一致的病例致的病例, MDD 將進(jìn)一步增加正確診斷將進(jìn)一步增加正確診斷IPF 的可的可能性。能性。23七、治療七、治療 對(duì)于對(duì)于IPF，至今尚無肯定有效的藥物治療至今尚無肯定有效的藥物治療。 新指南對(duì)新指南對(duì)IPF 的治療做出強(qiáng)弱推薦或不推薦建議的治療做出

11、強(qiáng)弱推薦或不推薦建議( 下表下表) 。 對(duì)充分知情同意、有強(qiáng)烈藥物治療意愿的典型對(duì)充分知情同意、有強(qiáng)烈藥物治療意愿的典型IPF患者患者, 建建議最好從議最好從弱不推薦使用藥物弱不推薦使用藥物中選擇中選擇 。 針對(duì)每一具體針對(duì)每一具體IPF 患者應(yīng)積極地選擇合適的患者應(yīng)積極地選擇合適的支持及姑息支持及姑息治治療療, 通過通過氧療、肺康復(fù)治療氧療、肺康復(fù)治療等改善患者生活質(zhì)量。等改善患者生活質(zhì)量。 需要關(guān)注需要關(guān)注IPF急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障礙、肺急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障礙、肺動(dòng)脈高壓、冠心病等常見動(dòng)脈高壓、冠心病等常見并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和處理并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和處理。242011指南指南

12、IPF循證治療推薦循證治療推薦25八、關(guān)于八、關(guān)于IPF的自然病程的自然病程 IPF是一種致死性疾?。皇且环N致死性疾?。挥行┗仡櫺匝芯刻崾居行┗仡櫺匝芯刻崾綢PF從診斷到死亡的從診斷到死亡的中位生中位生存期存期3-5年。年。新指南強(qiáng)調(diào)其新指南強(qiáng)調(diào)其自然病程變異很大，且無法預(yù)測自然病程變異很大，且無法預(yù)測。26八、關(guān)于八、關(guān)于IPF的自然病程的自然病程 近期臨床研究資料提示近期臨床研究資料提示IPF自然病程有幾種情況自然病程有幾種情況： 1) 大多數(shù)大多數(shù)IPF患者肺功能在數(shù)年內(nèi)逐漸惡化；患者肺功能在數(shù)年內(nèi)逐漸惡化； 2) 少數(shù)患者維持穩(wěn)定或快速下降；少數(shù)患者維持穩(wěn)定或快速下降； 3) 部分患者

13、雖以往穩(wěn)定，但可能經(jīng)歷急性呼吸功部分患者雖以往穩(wěn)定，但可能經(jīng)歷急性呼吸功能惡化。能惡化。27八、關(guān)于八、關(guān)于IPF的自然病程的自然病程病情進(jìn)展表現(xiàn)病情進(jìn)展表現(xiàn)為：呼吸道癥狀增加、肺功能結(jié)為：呼吸道癥狀增加、肺功能結(jié)果惡化、果惡化、HRCT上纖維化進(jìn)展、急性呼吸衰竭或上纖維化進(jìn)展、急性呼吸衰竭或死亡。死亡。IPF 患者可能合并隱匿的或明顯的合并癥患者可能合并隱匿的或明顯的合并癥，包，包括：肺高壓、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暫括：肺高壓、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖和肺氣腫。這些情況對(duì)停、肥胖和肺氣腫。這些情況對(duì)IPF患者的影響患者的影響尚不清楚。尚不清楚。28八、關(guān)于八、關(guān)于IPF的自然

14、病程的自然病程急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1) 一月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重；一月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重； 2）低氧血癥加重或氣體交換功能嚴(yán)重受損；）低氧血癥加重或氣體交換功能嚴(yán)重受損； 3）新出現(xiàn)的肺泡浸潤影；）新出現(xiàn)的肺泡浸潤影； 4）無法用感染、肺栓塞、氣胸或心臟衰竭）無法用感染、肺栓塞、氣胸或心臟衰竭解釋。解釋。AE-IPF可以出現(xiàn)在病程的任何時(shí)間，偶然也可以出現(xiàn)在病程的任何時(shí)間，偶然也可能是可能是IPF的首發(fā)表現(xiàn)。的首發(fā)表現(xiàn)。有報(bào)道胸部手術(shù)和有報(bào)道胸部手術(shù)和BAL可導(dǎo)致急性加重?？蓪?dǎo)致急性加重。29八、關(guān)于八、關(guān)于IPF的自然病程的自然病程關(guān)于死亡率：關(guān)于死亡

15、率：死亡率隨年齡增加。死亡率隨年齡增加。死亡率高于某些癌癥。死亡率高于某些癌癥。最常見的死亡原因是肺部疾病的進(jìn)展最常見的死亡原因是肺部疾病的進(jìn)展 (60% )，其他原因包括：冠狀動(dòng)脈疾病，肺栓塞和肺癌。其他原因包括：冠狀動(dòng)脈疾病，肺栓塞和肺癌。30影響預(yù)后的因素31九、疾病臨床過程的監(jiān)控九、疾病臨床過程的監(jiān)控監(jiān)測疾病的進(jìn)展：監(jiān)測疾病的進(jìn)展：建議訪視建議訪視間隔時(shí)間間隔時(shí)間3 6 個(gè)月個(gè)月, 在訪視中需監(jiān)測靜息和步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中測定脈在訪視中需監(jiān)測靜息和步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中測定脈搏血氧飽和度搏血氧飽和度( SpO2 ) , 確定是否需要氧療。確定是否需要氧療。監(jiān)測并發(fā)癥和并存疾病監(jiān)測并發(fā)癥和并存疾?。喝?/p>

16、肺動(dòng)脈高壓、肺栓：如肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、肺癌和冠心病等。塞、肺癌和冠心病等。如出現(xiàn)如出現(xiàn)結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病的相關(guān)表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)行相的相關(guān)表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)行相關(guān)的血清學(xué)檢查明確。關(guān)的血清學(xué)檢查明確。接受藥物治療患者的接受藥物治療患者的藥物相關(guān)性不良反應(yīng)藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。32十、未來研究方向十、未來研究方向應(yīng)更加應(yīng)更加關(guān)注自然病史、生物學(xué)標(biāo)記物、病情監(jiān)測關(guān)注自然病史、生物學(xué)標(biāo)記物、病情監(jiān)測等問題等問題的研究。的研究。通過通過基因篩查基因篩查有可能發(fā)現(xiàn)某種特異性標(biāo)志物，有助于有可能發(fā)現(xiàn)某種特異性標(biāo)志物，有助于IPF不同表型的診斷，不斷修訂不同表型的診斷，不斷修訂IPF的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要展開設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、前瞻性、對(duì)照的需要展開設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、前瞻性、對(duì)照的高質(zhì)量大宗病例新高質(zhì)量大宗病例新藥臨床研究藥臨床研究。生存