膽管細(xì)胞癌與肝膿腫影像鑒別ppt課件

1、123肝血管瘤v肝內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤樣病變，多無(wú)臨床癥狀vCT平掃稍低密度，中央可能出現(xiàn)粗大鈣化或瘢痕vMR平掃T2WI顯著高信號(hào)，稱“燈泡征”v增強(qiáng)掃描呈“快（慢）進(jìn)慢出”表現(xiàn)，早期周邊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化（接近同層大血管），隨著時(shí)間推移呈向心性填充45肝細(xì)胞性肝癌v與慢性乙型或丙型肝炎、酒精濫用相關(guān)，特別是已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化者，50%90%肝細(xì)胞癌合并肝硬化，30%50%肝硬化合并肝細(xì)胞癌v60%-90%肝細(xì)胞癌AFP呈陽(yáng)性v分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型v平掃密度信號(hào)無(wú)特異性，腫塊呈膨脹性生長(zhǎng)，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”，可見(jiàn)假包膜6病例1：v患者女，69歲 反復(fù)右上腹疼痛、面黃半年余，時(shí)有后背部疼痛，無(wú)發(fā)熱

2、、嘔吐 脂肪肝、膽總管下段結(jié)石 白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.31109/L，直接膽紅素10.2umol/L 腫瘤指標(biāo)未查 789101112病例2：v患者男，68歲 反復(fù)上腹痛11年，發(fā)熱7天 2003-09-23行膽囊切除+肝左外葉切除+膽道探查術(shù) 2013-03-15行ERCP+取石術(shù)+鼻膽管置入術(shù) 7天前發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫40.6 CA199：8.15U/ml，CEA：1.46ng/ml 白細(xì)胞計(jì)數(shù)390000109/L 13141516病例3：v患者女，39歲 體檢發(fā)現(xiàn)肝占位20天 一個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)CA199升高 無(wú)發(fā)熱、食欲減退及皮膚鞏膜黃染 白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.66109/L CA199：136.38

3、U/ml，直接膽紅素10.2umol/L 17181920v病例1：肝左外葉膽管癌 v病例2：肝右后葉上段膿腫v病例3：肝右前葉（近肝門部）膽管癌21肝內(nèi)膽管癌及肝膿腫的影像診斷及聯(lián)系22肝內(nèi)膽管癌v原發(fā)性肝癌按組織學(xué)分類分為：v肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌v原發(fā)性膽管細(xì)胞癌即肝內(nèi)膽管癌，根據(jù)其發(fā)生部位分為v末梢型肝內(nèi)膽管癌v肝門部膽管癌23v病因尚不十分明了：病因尚不十分明了： 膽道結(jié)石膽道結(jié)石 膽道感染膽道感染 重要因素重要因素 膽汁淤積膽汁淤積 長(zhǎng)期引流不暢的膽管：有惡變傾向長(zhǎng)期引流不暢的膽管：有惡變傾向 膽鹽的細(xì)菌降解產(chǎn)物：可能相關(guān)膽鹽的細(xì)菌降解產(chǎn)物：可能相關(guān)肝內(nèi)膽管癌病因肝內(nèi)膽

4、管癌病因24肝內(nèi)膽管癌的病理特點(diǎn)、形態(tài)學(xué)分型v病理學(xué)特點(diǎn)： 組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，富于纖維性間質(zhì)，比肝細(xì)胞癌硬v肝內(nèi)膽管癌形態(tài)學(xué)分型： 腫塊型 管周浸潤(rùn)型 管內(nèi)生長(zhǎng)型 腫塊并管周浸潤(rùn)型(混合型)25各形態(tài)類型肝內(nèi)膽管癌的CT表現(xiàn)26腫塊型v多位于肝臟外周，臨近小膽管可不擴(kuò)張，肝葉萎縮，肝包膜牽拉、凹陷v平掃：類圓形或分葉狀低密度腫塊，邊緣模糊，周圍常見(jiàn)衛(wèi)星灶v增強(qiáng)掃描： 動(dòng)脈期：周圍輕中度“花瓣樣”強(qiáng)化，中心無(wú)強(qiáng)化 或呈分隔狀、斑片狀輕度強(qiáng)化 延遲期：持續(xù)性強(qiáng)化27管周浸潤(rùn)型v沿膽管樹(shù)走行、內(nèi)無(wú)管腔結(jié)構(gòu)的樹(shù)枝狀軟組織腫塊；邊緣不清，遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張v增強(qiáng)掃描特點(diǎn)：延遲強(qiáng)化v門靜脈侵犯

5、：血管狹窄變細(xì)或消失28管內(nèi)生長(zhǎng)型v肝段或肝葉膽管擴(kuò)張，伴有或不伴有可見(jiàn)的管內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)v膽管囊樣擴(kuò)張（部分腫瘤分泌大量黏液）v擴(kuò)張膽管密度較高（腫瘤鑄型、彌漫播散）v增強(qiáng)掃描：膽管無(wú)延遲強(qiáng)化特點(diǎn)（該型腫瘤缺乏纖維組織）29腫塊并管周浸潤(rùn)型 兼具腫塊型和管周浸潤(rùn)型兩者的CT特點(diǎn)v伴有瘤周膽管擴(kuò)張的結(jié)節(jié)狀腫塊v沿周圍膽管浸潤(rùn)生長(zhǎng)，常侵犯大血管和膽管v可擴(kuò)散至肝門部v增強(qiáng)掃描：擴(kuò)張的膽管壁增厚，有助于明確腫瘤的侵犯范圍30肝內(nèi)膽管癌的MRI表現(xiàn)v形態(tài)：邊緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)或腫塊vT1WI：低信號(hào)，中央纖維瘢痕信號(hào)更低vT2WI：不均勻稍高信號(hào)，“蟹足樣”，中央纖維瘢痕低信號(hào) 部分病灶可見(jiàn)血管包埋，病灶

6、遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，甚至形 成呈“膽汁湖”（膽汁回流受阻）vDWI： 混雜稍高信號(hào)為主；中央等低信號(hào)，散在條片狀稍高 信號(hào)，外周 “殘堤樣”高信號(hào)vMRCP：局限性末梢肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，梗阻端可見(jiàn)軟組織影31肝內(nèi)膽管癌的MRI增強(qiáng)表現(xiàn)v動(dòng)脈早期：輕度不全邊緣強(qiáng)化，成“花瓣樣”v動(dòng)脈晚期及門脈期：進(jìn)行性不均勻強(qiáng)化v延遲期：中心區(qū)不完全強(qiáng)化病理學(xué)基礎(chǔ)：大量腫瘤細(xì)胞存在于腫塊周圍， 纖維基質(zhì)和壞死位于腫塊中心 32肝內(nèi)膽管癌的MRI特點(diǎn)v DWI優(yōu)勢(shì)：其高信號(hào)部分與病灶增強(qiáng)后延遲期強(qiáng)化 的部位與大致相符原因：膽管癌具有細(xì)胞體積大、豐富密集的纖維間質(zhì) 成分，其腫瘤中心部位硬化明顯，細(xì)胞密度低 而周邊部位癌細(xì)胞增

7、殖活躍v MRCP優(yōu)勢(shì)：膽管擴(kuò)張定位、顯示軟組織腫塊范 圍、膽管壁浸潤(rùn)程度33肝膿腫的病理基礎(chǔ)v分為：細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫多繼發(fā)于全身其它部位的化膿性感染：經(jīng)血行或膽道感染 周圍鄰近器官直接蔓延v早期：不典型肝膿腫v晚期：典型肝膿腫34肝膿腫的CT征象v平掃： 斑片影、結(jié)節(jié)影、團(tuán)塊影 邊界模糊 密度均勻或不均勻35肝膿腫的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描v強(qiáng)化方式分為三型： v中央完全強(qiáng)化v中央不完全強(qiáng)化，分為兩型: a.中央小范圍不強(qiáng)化 b.間隔花簇樣、蜂窩狀強(qiáng)化 （特征性早期征象）v中央不強(qiáng)化：中央低密度，周圍環(huán)形強(qiáng)化，即環(huán)征 由膿腫周圍水腫帶、膿腫壁的炎癥充血帶和纖維肉 芽組織和形成

8、單環(huán)、雙環(huán)、三環(huán) （典型肝膿腫）36動(dòng)脈期肝段短暫強(qiáng)化是肝膿腫的重要征象：v動(dòng)脈期：楔形肝段強(qiáng)化，短暫一過(guò)性v原因： a.門靜脈炎癥導(dǎo)致門脈血流減少，肝動(dòng)脈代 償性增加 b.肝膿腫在形成過(guò)程中出現(xiàn)動(dòng)脈門脈異常交 通，致動(dòng)脈血流增加37暈征及邊緣逐漸強(qiáng)化征是肝膿腫特征性表現(xiàn)：v邊緣：周圍充血水腫形成的環(huán)征v增強(qiáng)后：膿腫邊緣與肝實(shí)質(zhì)呈等密度 分界不清 整個(gè)病灶較增強(qiáng)前有縮小趨勢(shì)38肝膿腫的MRI表現(xiàn)v典型肝膿腫： T1WI：片狀、團(tuán)塊狀低信號(hào) T2WI：混雜高信號(hào)影，中央信號(hào)更高，邊緣尚清 增強(qiáng)后：膿腫壁呈“環(huán)靶征”（特征性表現(xiàn)） “雙環(huán)”代表膿腫壁周圍有水腫帶的存在 “三環(huán)”表明膿腫壁的兩層構(gòu)成

9、： 中環(huán)為纖維肉芽組織，強(qiáng)化最明顯 內(nèi)環(huán)由炎癥組織構(gòu)成 中心液化壞死區(qū)不強(qiáng)化39肝膿腫的MRI表現(xiàn)v不典型肝膿腫：v T1WI：團(tuán)片狀低信號(hào)v T2WI：混雜高信號(hào)，呈多房、多分隔 a.蜂窩狀膿腫見(jiàn)于肝膿腫形成初期，若多個(gè)小膿 腫聚集則形成“簇狀征” b. “周邊小囊征” 較大膿腫周邊多發(fā)小膿腫(較大 病灶內(nèi)液化程度不一) c. “蜘蛛征”：分隔較薄，呈放射狀分布40肝膿腫的MRI增強(qiáng)表現(xiàn)v邊緣和內(nèi)部分隔有明顯強(qiáng)化v延遲強(qiáng)化： 原因：膿壁、間隔有少量纖維肉芽組織或與 炎癥充血的殘存肝組織混合存在，肝 組織仍存活未液化壞死，延遲掃描造 影劑緩慢外滲致水腫帶強(qiáng)化 41肝膿腫的MRI增強(qiáng)表現(xiàn)v肝段強(qiáng)

10、化征：相應(yīng)肝段可以出現(xiàn)局部或大片狀強(qiáng)化，動(dòng)脈期明顯，延遲期呈等高信號(hào)v抗炎后：強(qiáng)化效果下降或消失v具有特征性，對(duì)肝膿腫尤其不典型肝膿腫的診斷有重要價(jià)值42肝膿腫DWI的信號(hào)特點(diǎn)v與膿腫形成的分期有關(guān)，由膿腔成分所決定v 膿腔成分：含細(xì)菌、炎性細(xì)胞、黏蛋白、細(xì) 胞碎組織原因：黏稠酸性液體限制了水分子的擴(kuò)散，同 時(shí)水與大分子的結(jié)合也限制了其擴(kuò)散故而：其ADC值低于肝內(nèi)其他良性占位性病 變，DWI信號(hào)相對(duì)較高43肝膿腫DWI的信號(hào)特點(diǎn)v膿腫形成早期： 未完全液化區(qū)，DWI為等高信號(hào) v膿腫成熟期： 膿腫中心液化徹底，DWI為高亮信號(hào)44肝內(nèi)膽管癌和肝膿腫的聯(lián)系v肝內(nèi)膽管癌和肝膿腫同時(shí)發(fā)生在同一患者存

11、在三種情況：v一、依存關(guān)系v二、合并關(guān)系v三、無(wú)任何關(guān)系45依從關(guān)系v肝膿腫與膽管癌間存在著明顯的依從性： 某一肝葉或肝段發(fā)生膽管癌時(shí)，導(dǎo)致其周圍或遠(yuǎn)側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致該同一肝葉或肝段的肝內(nèi)膽管源性肝膿腫46合并關(guān)系v同時(shí)存在，且發(fā)生在同一病灶，即肝內(nèi)膽管癌合并感染 a.某一肝葉或肝段發(fā)生膽管癌時(shí)，由于膽道梗阻，而導(dǎo)致的肝內(nèi)膽管源性感染恰好發(fā)生在腫瘤病灶內(nèi)（依存關(guān)系的特殊表現(xiàn)） b.長(zhǎng)期感染導(dǎo)致的慢性肝膿腫，局部癌變成為肝內(nèi)膽管癌47無(wú)關(guān)系v無(wú)明確關(guān)系的征像，即能夠說(shuō)明膽管癌不是肝膿腫發(fā)生的原因，肝膿腫的發(fā)生與肝內(nèi)膽管癌的存在無(wú)必然聯(lián)系v肝膿腫的發(fā)生由于血源性或其它如膽管結(jié)石引起的膽源性

12、膿腫48鑒別診斷(動(dòng)態(tài)強(qiáng)化掃描)肝內(nèi)膽管癌特征性表現(xiàn)：v不均勻輕微強(qiáng)化v環(huán)狀花瓣樣強(qiáng)化或斑片狀、分隔狀延遲強(qiáng)化v常伴周圍膽管擴(kuò)張、相應(yīng)肝葉段萎縮或肝輪廓凹陷49鑒別診斷(動(dòng)態(tài)強(qiáng)化掃描)肝膿腫特征性的表現(xiàn)：v多環(huán)狀、蜂窩狀、花簇狀強(qiáng)化v可伴動(dòng)脈期膿腫周圍組織短暫強(qiáng)化及肝段強(qiáng)化征、暈征及邊緣逐漸強(qiáng)化50左圖：肝右前葉下段膿腫 中央不強(qiáng)化，周圍環(huán)形強(qiáng)化（雙環(huán)），外周見(jiàn)低密度水腫 帶，水腫帶外圍動(dòng)脈期示環(huán)形條帶狀短暫強(qiáng)化影女46歲腹部不適1月余 右圖：肝左外葉上段膿腫 中央不強(qiáng)化、周圍環(huán)形明顯強(qiáng)化，外周未見(jiàn)低密度水 腫帶（單環(huán)）51v病理證實(shí)肝右葉長(zhǎng)箭所指腫塊型肝膽管癌，周圍斑片狀輕度強(qiáng)化伴中央低密度不強(qiáng)化區(qū)（周圍無(wú)擴(kuò)張小膽管）患者男、64歲，反復(fù)發(fā)熱10余天v肝左葉短箭 所指肝膿腫,中央不強(qiáng)化型,呈周圍環(huán)形明顯強(qiáng)化52患者男、 72， 體檢發(fā)現(xiàn)肝占位一周，AFP：4.1 CEA:15.4 CA199:973.753病理證實(shí)：肝內(nèi)膽管癌，病灶明顯花瓣樣強(qiáng)化，臨近左肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，呈“膽汁湖”，其內(nèi)膽汁淤積分層；左肝略萎縮、包膜凹陷54DWI鑒別診斷v肝內(nèi)膽管癌： 由于具有細(xì)胞體積大、豐富密集的纖維間質(zhì)成分，其腫瘤中心部位硬化明顯，細(xì)胞密度低，而周邊部位癌細(xì)胞增殖活躍的特點(diǎn)，DWI其高信號(hào)部分