慢性腎臟病評(píng)估及管理臨床實(shí)踐

1、從K/DOQI 到KDIGO規(guī)范合理的評(píng)估及管理模式對(duì)延緩慢性腎臟病進(jìn)展、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。2002 年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI) 工作組制定了慢性腎臟疾病( CKD) 評(píng)估、分期和分層臨床實(shí)踐指南，提出了其評(píng)估與管理的概念性框架。2012 年國(guó)際腎臟病組織“腎臟病:改善全球預(yù)后”( Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO) 在K/DOQI 指南基礎(chǔ)上，對(duì)慢性腎臟病的分期、進(jìn)展評(píng)估與防治、轉(zhuǎn)診與診療模式等方

2、面進(jìn)行了細(xì)化、修訂和更新，頒布了CKD 評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南。慢性腎臟疾病CKD)已成為威脅人類健康的世界性難題。規(guī)范合理的評(píng)估及管理模式對(duì)延緩CKD 進(jìn)展、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。2002 年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)(NKF) 所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議” K/DOQI) 工作組制定了CKD 評(píng)估、分期和分層臨床實(shí)踐指南( 以下簡(jiǎn)稱“K/DOQI 指南”) ，提出了CKD評(píng)估與管理的概念性框架。2012 年國(guó)際腎臟病組織“腎臟病: 改善全球預(yù)后”(KDIGO) 在K/DOQI 指南基礎(chǔ)上，就CKD 的分期、進(jìn)展評(píng)估與防治、轉(zhuǎn)診與診療模式等方面進(jìn)行了細(xì)化、修訂和更新，頒布了CKD 評(píng)估及管理臨

3、床實(shí)踐指南( 以下簡(jiǎn)稱“KDIGO 指南”) 。本文就該指南的亮點(diǎn)和精華做一介紹。KDIGO 指南仍將CKD 定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過(guò)3 個(gè)月，只是對(duì)腎損傷的界定更加詳細(xì)，并將“腎移植病史”新增為腎損傷的標(biāo)志( 表1) 1，這提示腎移植患者已被納入CKD 之列，值得關(guān)注。如果腎損傷持續(xù)時(shí)間不足3 個(gè)月，則需要進(jìn)一步隨訪。針對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率( GF) 評(píng)估，KDIGO 指南仍然提到血清肌酐的重要價(jià)值，但也指出血清胱抑素C 的重要意義: 可用血清肌酐GF 估算公式對(duì)GF進(jìn)行初步評(píng)估，即eGFcreat( 1A) ; 當(dāng)該方法估算的GF 準(zhǔn)確性欠佳時(shí)，建議補(bǔ)做其他指標(biāo)( 如胱抑素C 或清除率測(cè)定)

4、 驗(yàn)證( 2B) ; 成人eGFcreat 為45 59 mL /( min1. 73 m2 ) ，但缺乏腎損傷標(biāo)志時(shí)，建議增測(cè)胱抑素C，根據(jù)胱抑素C( eGFcys) 及肌酐胱抑素C( eGFcreat-cys) 公式估算GF。若eGFcys和eGFcreat-cys 均 60 mL /( min1. 73 m2 ) ，則CKD 診斷確立( 2C) 。近年來(lái)，CKD 的病因與不良結(jié)局的關(guān)系越來(lái)越受到重視; 另外，KDIGO 指南工作組發(fā)現(xiàn)，隨著白蛋白尿分期( 表2) 的升高，CKD 患者的全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎臟疾病( ESD) 、急性腎損傷、CKD 進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，且這一現(xiàn)

5、象獨(dú)立于eGF 水平2( 表3) 。因此，KDIGO 指南在K/DOQI指南的基礎(chǔ)上又新增了兩個(gè)分期指標(biāo): 病因和白蛋白尿，提出病因 腎小球?yàn)V過(guò)率 白蛋白尿( Cause-GF-Albuminuria，CGA) 分期( 1B) 。CGA 分期除了強(qiáng)調(diào)病因和白蛋白尿的重要意義外，還將K/DOQI 指南GF 分期的G3 期分為G3a 和G3b 期( 表3) ，這是基于2009 年KDIGO 工作組發(fā)起的一項(xiàng)覆蓋正常人群、高危人群和腎臟疾病人群，包括1 555 332 名研究對(duì)象的Meta 分析2。該Meta 分析不僅發(fā)現(xiàn)尿白蛋白和GF 水平與CKD患者的總不良結(jié)局均具獨(dú)立相關(guān)性，而且通過(guò)分層分析發(fā)

6、現(xiàn)，G3 期患者，eGF 較低組30 44 mL /( min1. 73 m2) 與較高組45 59 mL /( min1. 73 m2) 相比，不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。雖然CKD 分期依據(jù)以上3 個(gè)指標(biāo)，但其結(jié)局卻與眾多因素有關(guān)，指南建議在CKD 不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)需要考慮以下幾個(gè)問(wèn)題: ( 1) CKD 的病因( 可從個(gè)人及家族史、社會(huì)與環(huán)境因素、用藥情況、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、病理診斷等方面明確病因) ; ( 2) GF 分期; ( 3) 尿白蛋白分期; ( 4) 其他危險(xiǎn)因素和合并癥。3. 1 CKD 進(jìn)展的評(píng)估目前CKD 進(jìn)展的評(píng)定存在較大爭(zhēng)議。K/DOQI 指南指出滿足以下一

7、條可考慮CKD 進(jìn)展: ( 1) 基于GF 的腎功能分期改變。( 2) 出現(xiàn)腎功能衰竭需要腎臟替代治療。KDIGO 指南略有不同，指出CKD 進(jìn)展評(píng)估可參照以下兩點(diǎn):( 1) GF 分期惡化: GF 分期改變，且eGF 較基線值下降25%。( 2) CKD 快速進(jìn)展: eGF 下降速率持續(xù)大于每年5 mL /( min1. 73 m2 ) 。K/DOQI 指南已指出肌酐的產(chǎn)生、分泌及其腎外代謝會(huì)不斷變化，這將影響GF 對(duì)CKD 進(jìn)展評(píng)估的準(zhǔn)確性，并指出可通過(guò)聯(lián)用Schwartz 和MDD公式估算GF 以及評(píng)定CKD 的其他標(biāo)志( 如高血壓、蛋白尿) 來(lái)提高準(zhǔn)確性。2012 年KDIGO 指南工

8、作組基于CKD 進(jìn)展評(píng)估的準(zhǔn)確性與血清肌酐檢測(cè)頻率和隨訪時(shí)間呈正相關(guān)，建議CKD 患者每年至少檢測(cè)一次GF 和尿白蛋白，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高或檢測(cè)結(jié)果會(huì)影響治療方案時(shí)，頻率可適當(dāng)增加( 表4) ，以進(jìn)一步提高評(píng)估的可靠性。除了GF 和白蛋白尿，影響CKD 進(jìn)展的因素還包括病因、年齡、性別、種族、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、肥胖、心血管疾病、持續(xù)腎毒性藥物暴露等。實(shí)際工作中需要結(jié)合以上指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。CKD 進(jìn)展的防治需綜合病因、并發(fā)癥、合并癥及各種危險(xiǎn)因素。K/DOQI 指南指出: ( 1) 已經(jīng)證實(shí)有效的的措施包括: 嚴(yán)格血壓、血糖控制及運(yùn)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI)或血管緊張素受體拮

9、抗劑( AB) 。( 2) 尚不確定的措施: 限制蛋白質(zhì)攝入、降脂治療、改善貧血。( 3) 預(yù)防和糾正GF 急性下降，并指出常見(jiàn)致GF急性下降的原因有容量不足、尿路梗阻、感染、靜脈造影、某些抗生素( 如氨基糖苷類和兩性霉素B) 、ACEI 或AB、環(huán)孢霉素和他克莫司等; 另外也提到了生活方式對(duì)CKD 進(jìn)展的重要性。KDIGO 指南仍然強(qiáng)調(diào)了以上問(wèn)題，并對(duì)其中某些問(wèn)題進(jìn)行了細(xì)化、強(qiáng)調(diào)和修訂，具體如下。K/DOQI 指南已強(qiáng)調(diào)改變生活方式對(duì)CKD 患者的重要性，指出GF 25 mL /min者應(yīng)予以低蛋白飲食0. 6 g /( kgd) ; 不能接受該飲食方案或該飲食方案不能保證其足夠的能量攝入者

10、，可予以0. 75 g /( kgd) 。KDIGO 指南對(duì)蛋白攝入量有所放寬， 推薦GF 30 mL /( min1. 73 m2 ) 的糖尿病( 1C) 或非糖尿病( 2B)CKD 成人，予以0. 8 g /( kgd) 的低蛋白飲食; 除非有禁忌，有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)避免高蛋白飲食 1. 3 g /( kgd) 。另外新增了鈉鹽攝入量的建議: CKD 成人鈉攝入量宜 90 mmol /d( 1C) ; 高血壓收縮壓( SBP) 和( 或) 舒張壓( DBP) 95th( 注: 95th 即兒童年齡、性別及身高所對(duì)應(yīng)參考值范圍的第95 百分位數(shù)) 和高血壓前期90th SBP 和( 或) DBP

11、 95th的CKD 患兒也應(yīng)限制鈉鹽攝入量( 1C) 。此外還提倡CKD 患者參加心血管能夠耐受的體育鍛煉( 每周至少5 次，每次30 min) 、維持健康的體重( BMI 20 25，具體根據(jù)各國(guó)人口學(xué)特征確定) 和戒煙( 1D) ; 鼓勵(lì)CKD 患者參加有關(guān)病情嚴(yán)重程度及鹽、磷、鉀和蛋白攝入量方面的健康教育，接受專家的飲食建議和相關(guān)資訊( 1B) 。血糖控制目標(biāo)值兩指南觀點(diǎn)基本一致: 糖化血紅蛋白( HbA1c ) 目標(biāo)值為7. 0%( 1A) ; 有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，不推薦HbA1c 低于7. 0%( 1B) ; 預(yù)期壽命較短、存在合并癥或低血糖風(fēng)450 Chinese Journal of

12、 Practical Internal Medicine Jun 2013 Vol 33 No 6險(xiǎn)者，HbA1c 的目標(biāo)值可放寬至7. 0%以上( 2C) 。血壓控制目標(biāo)值，KDIGO 與K/DOQI 指南略有不同，后者指出一般人群為BP 140 /90 mmHg;CKD 1 4 期患者BP 135 /85 mmHg; CKD 1 4 期同時(shí)伴蛋白尿 1 g /d 或糖尿病者 125 /75 mmHg;CKD 5 期適當(dāng)放寬至BP 140 /90 mmHg。前者則指出無(wú)論是否合并糖尿病，AE 30 mg /24 h 時(shí)，維持SBP140 mmHg，DBP90 mmHg( 1B) ; AE 3

13、0 mg /24 h 時(shí)SBP130 mmHg，DBP80 mmHg( 2D) ( 見(jiàn)表2) ; 老年患者應(yīng)綜合考慮年齡、合并癥及合并癥的治療，并密切關(guān)注降壓治療相關(guān)不良事件，如電解質(zhì)紊亂、急性腎功能不全、體位性低血壓等; 兒童患者血壓持續(xù)超過(guò)90th 時(shí)即開(kāi)始降壓治療( 1C) ，在不至低血壓的情況下，建議維持血壓在50th 或以下( 2D) 。雖然已有研究顯示，血壓水平與相應(yīng)并發(fā)癥存在J 形曲線3，但KDIGO 指南尚未提出明確的血壓下限值。ACEI 和AB 具有降壓及其獨(dú)立于降壓的腎臟保護(hù)作用( 如降低腎小球囊內(nèi)壓及減少蛋白尿) ，從而延緩CKD 進(jìn)展。K/DOQI 指南早已肯定其臨床價(jià)

14、值，但未提出明確的使用方案。KDIGO 指南則指出: 推薦尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用ACEI 或AB( 2D) 。尿白蛋白重度升高時(shí)，無(wú)論是否存在糖尿病，均推薦使用ACEI 或AB( 1B) 。目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持聯(lián)合應(yīng)用ACEI和AB 在延緩CKD 進(jìn)展中的價(jià)值。但在應(yīng)用ACEI、AB 等腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)( AAS) 阻斷劑時(shí)需注意: ( 1) 避免用于功能性腎動(dòng)脈狹窄者; ( 2) GF 45 mL /( min1. 73 m2 ) 者宜從小劑量開(kāi)始; ( 3) 初始運(yùn)用或加量時(shí)，應(yīng)在1 周內(nèi)監(jiān)測(cè)GF 和血清鉀; ( 4) 偶發(fā)其他疾病、擬靜脈造影、腸鏡前腸道準(zhǔn)備或手術(shù)前

15、暫停用藥; ( 5) GF 30 mL /( min1. 73 m2 ) 時(shí)可能仍具有腎臟保護(hù)作用，不一定中止用藥。CKD 患者發(fā)生急性腎損傷( AcuteKidney Injury，AKI) 的風(fēng)險(xiǎn)增高( 1A) ，而AKI是CKD 進(jìn)展重要危險(xiǎn)因素。K/DOQI 指南指出造影劑、氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥( NSAIDs)的腎毒性，但多偏向于理論分析。KDIGO 指南結(jié)合臨床實(shí)際，將以上問(wèn)題具體化: ( 1) G3a G5 期患者因某些暫時(shí)性疾病狀態(tài)導(dǎo)致發(fā)生AKI 風(fēng)險(xiǎn)增高時(shí)，應(yīng)暫停具有潛在腎毒性和經(jīng)腎排泄的藥物，如AAS 阻斷劑、利尿劑、非甾體抗炎藥、二甲雙胍、鋰劑、地高辛等( 1C

16、) ; ( 2)CKD 患者應(yīng)在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下使用非處方藥或蛋白營(yíng)養(yǎng)品( 1B) ; ( 3) 不推薦CKD 患者接受中藥治療( 1B) ; ( 4) G1 G3a 期患者可以繼續(xù)服用二甲雙胍，G3b 期則要慎用，G4 G5 期禁用( 1C) ; ( 5) 接受腎毒性藥物治療者，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)GF、電解質(zhì)、藥物濃度等( 1A) 。值得一提的是: 指南明確提出不推薦CKD 患者接受中藥治療，這主要是考慮很多中藥含有馬兜鈴酸等腎毒性成分。就國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際而言，尚有一定比例的CKD 患者采取中藥為主的方案治療，并顯示出一定效果; 且已有Meta 分析顯示中藥黃芪的腎臟保護(hù)作用4，故中藥在CKD 患者中

17、的應(yīng)用似有待進(jìn)一步探討。CKD 患者運(yùn)用造影劑應(yīng)權(quán)衡利弊。G3a G5 期患者行擇期靜脈內(nèi)含碘造影劑造影時(shí)應(yīng)堅(jiān)持以下原則: ( 1) 避免高滲造影劑( 1B) ;( 2) 用可能的最低劑量; ( 3) 檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物( 1C) ; ( 4) 檢查前、檢查中和檢查后充分水化( 1A) ; ( 5) 檢查后48 96 h 檢測(cè)GF。另外一類較常用的造影劑是含釓造影劑。除非沒(méi)有替代品，不推薦G5 期患者運(yùn)用含釓造影劑( 1B) 。G4 G5 期患者需用含釓造影劑時(shí)，應(yīng)事先予以大環(huán)螯合物( 2B) 。KDIGO 指南還新增了對(duì)腸道準(zhǔn)備試劑使用的建議: 隨著CKD 分期的升高，腎臟的鈣

18、磷調(diào)節(jié)能力相應(yīng)降低，若需要腸道準(zhǔn)備，G3a G5 期或存在磷酸鹽腎病風(fēng)險(xiǎn)的患者不宜口服含磷腸道準(zhǔn)備劑( 1A) 。CKD 患者對(duì)藥物的排泄能力和副反應(yīng)的耐受能力降低，敏感性卻增加，若用藥劑量不恰當(dāng)，可導(dǎo)致腎臟或全身毒性。KDIGO 指南指出應(yīng)根據(jù)GF調(diào)整CKD 患者的用藥劑量( 1A) ，例如當(dāng)GF 30 mL /( min1. 73 m2 ) 時(shí)， 受體阻滯劑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素均應(yīng)減量50%。CKD 患者的感染風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3 4 倍。K/DOQI 指南早已強(qiáng)調(diào)感染對(duì)CKD 進(jìn)展的促進(jìn)作用，但尚未明確提出相應(yīng)防治措施。KDIGO 指南提出以疫苗預(yù)防CKD 患者發(fā)生感染，指出雖然CKD 患者對(duì)

19、疫苗的反應(yīng)性有所降低，但亦會(huì)像普通人群一樣獲益。除非有禁忌證，所有CKD成人宜每年接種流感疫苗( 1B) ; G4 G5 期和肺炎高危人群( 如腎病綜合征、糖尿病或接受免疫抑制劑治療者) 應(yīng)接種多價(jià)肺炎疫苗( 1B) ; 所有接種肺炎疫苗者宜5 年內(nèi)復(fù)種( 1B) ; G4 G5 期患者應(yīng)接種乙肝疫苗，并用血清學(xué)檢測(cè)證實(shí)接種成功( 1B級(jí)) ; 在使用活疫苗之前應(yīng)充分評(píng)估患者的免疫狀2013 年6 月第33 卷第6 期中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志451態(tài)，并遵照官方或政府機(jī)構(gòu)的正式文件。兒童預(yù)防接種也應(yīng)遵循針對(duì)CKD 患兒的國(guó)際和地方文件。貧血是CKD 的重要并發(fā)癥，并與CKD 進(jìn)展和不良結(jié)局密切相關(guān)。隨

20、著CKD 進(jìn)展，反映貧血程度的血紅蛋白( hemoglobin，HGB) 濃度不同程度地下降。K/DOQI 指南指出CKD 患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪HGB; GF 60 mL /( min1. 73 m2 ) 者應(yīng)行貧血評(píng)估，并針對(duì)病因?qū)W進(jìn)行治療，如補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素制劑( erythropoietin-stimulating agents，ESAs) 、鐵劑等; 但該指南未提出明確的貧血干預(yù)時(shí)間和HGB 目標(biāo)值。KDIGO 指南明確提出對(duì)以下患者進(jìn)行貧血評(píng)估: ( 1) G1 G2 期，存在貧血癥狀;( 2) G3a G3b 期，至少每年檢測(cè)1 次; ( 3) G4 G5期，至少每年檢測(cè)2 次。此外，

21、還明確提出CKD 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn): 成人或大于15 歲的兒童: 男性血紅蛋白濃度( Hb) 130 g /L; 女性Hb 120 g /L; 0. 5 5歲: Hb 110 g /L; 5 12 歲: Hb 115 g /L; 12 15歲: Hb 120 g /L。貧血治療的具體方案可參照KDIGO 的CKD 貧血臨床實(shí)踐指南5，但指南強(qiáng)調(diào)臨床工作者需記住以下幾點(diǎn): ( 1) CKD 貧血的診斷應(yīng)評(píng)估某些繼發(fā)因素，如缺鐵。( 2) 鐵劑補(bǔ)充通常是CKD 貧血初始治療的有效方法，給藥途徑由醫(yī)生、患者和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源情況共同決定。( 3) 不推薦將ESAs 用于活動(dòng)性惡性腫瘤者或近期有惡性腫瘤病史

22、者。( 4) 大多數(shù)CKD 患者應(yīng)用ESAs 時(shí)，HGB 不宜超過(guò)115 g /L。( 5) CKD 患兒開(kāi)始ESAs治療的HGB 濃度應(yīng)個(gè)體化，需權(quán)衡利弊。礦物質(zhì) 骨代謝異常骨礦物質(zhì)代謝和鈣磷平衡在CKD 早期即開(kāi)始改變，并隨腎功能下降而進(jìn)展，即慢性腎臟疾病 礦物質(zhì)骨代謝異常( Chronic KidneyDisease-Mineral andBone Disorder，CKD-MBD) ，它包括腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良( 纖維性骨炎、骨軟化癥、無(wú)動(dòng)力性骨病) 和骨代謝異常相關(guān)性異位鈣沉積。K/DOQI 指南建議對(duì)GF 60 mL /( min1. 73 m2 ) 的患者進(jìn)行骨病及鈣磷代謝異常評(píng)估，并

23、指出尚無(wú)數(shù)據(jù)顯示常規(guī)進(jìn)行骨活檢和骨密度檢測(cè)會(huì)獲益，但在出現(xiàn)癥狀性骨病或要進(jìn)行積極干預(yù)( 如甲狀旁腺切除術(shù)) 時(shí)可考慮。KDIGO 指南稍有改變，指出GF 45 mL /( min1. 73 m2 ) 的成人至少檢測(cè)一次血清鈣、磷、甲狀旁腺激素( PTH) 、堿性磷酸酶活性( 1C) ，仍不建議常規(guī)行骨密度測(cè)試，因?yàn)殡p能X 射線雖然能檢測(cè)骨密度，卻不能顯示骨皮質(zhì)和骨小梁的微細(xì)結(jié)構(gòu)，得出的數(shù)據(jù)可能具有誤導(dǎo)性或?qū)χ委煕](méi)有參考價(jià)值( 2B) 。關(guān)于CKD-MBD 的治療，K/DOQI 指南未詳細(xì)闡述。KDIGO 指南針對(duì)該問(wèn)題建議血清磷的濃度維持在當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室正常參考值范圍內(nèi)( 2C) ; 理想的PTH

24、 水平尚不清楚，建議iPTH 水平超過(guò)正常上限時(shí)，進(jìn)行高磷血癥、低鈣血癥和維生素D( VitD) 缺乏的評(píng)估( 2C) 。非透析患者，若缺乏癥狀或輔助檢查證據(jù)支持的VitD 缺乏，不建議常規(guī)補(bǔ)充VitD 或類似物( 2B) 。雙磷酸鹽治療的適應(yīng)證包括: 骨質(zhì)疏松、糖皮質(zhì)激素治療、惡性疾病、佩吉特病。若缺乏強(qiáng)有力的臨床證據(jù)，不建議對(duì)G4 G5 期患者給予雙磷酸鹽治療( 2B) 。CKD 患者的心血管疾病( CardiovascularDisease，CVD) 風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高( 1A) ，且兩者互為影響，合理的CVD 管理將延緩CKD 進(jìn)展。K/DOQI 指南也強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，但重點(diǎn)闡述了對(duì)CKD 患

25、者進(jìn)行CVD 危險(xiǎn)因素篩查的重要性，指出一般人群的CVD 危險(xiǎn)因素在CKD 患者中同樣適用。KDIGO 指南則針對(duì)臨床實(shí)踐提出相關(guān)建議: 當(dāng)出現(xiàn)缺血性心臟病( 1A) 或心力衰竭( 2A) 時(shí)，不要因并存CKD 而處理力度不夠; 出現(xiàn)胸痛時(shí)，應(yīng)針對(duì)潛在的心臟疾病或病變，采取與非CKD 患者一樣的篩查和處理措施( 1B) ; 并指出存在動(dòng)脈硬化事件風(fēng)險(xiǎn)的CKD 患者，除非出血風(fēng)險(xiǎn)大于心血管獲益，應(yīng)予以抗血小板藥物治療( 2B) ; CKD 并發(fā)心力衰竭者，在治療措施調(diào)整和( 或) 臨床癥狀惡化時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)eGF 和血清鉀的監(jiān)測(cè)。KDIGO 指南還指出以下CVD 評(píng)估指標(biāo)在CKD患者中的局限性: (

26、 1 ) 腦鈉肽和( 或) 前腦鈉肽( BNP /NT-proBNP) : 隨著GF 的下降，容量負(fù)荷及心力衰竭發(fā)生率相應(yīng)增加，BNP /NT-proBNP 在G3a G5 期患者中診斷心力衰竭和評(píng)估容量負(fù)荷的可靠性相應(yīng)降低( 1B) 。( 2) 肌鈣蛋白: 研究發(fā)現(xiàn)不存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征( ACS) 的CKD 患者肌鈣蛋白也有升高6; 肌鈣蛋白在非透析CKD 人群中的研究數(shù)據(jù)相對(duì)較少，但在透析人群中發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高與無(wú)癥狀性心肌缺血導(dǎo)致的亞臨床心肌損傷或左心室肥大時(shí)心肌重構(gòu)有關(guān)7 8。因此，肌鈣蛋白用于診斷CKD 患者ACS 時(shí)需慎重( 1B) 。指南還強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)師應(yīng)熟知CKD 患者心臟無(wú)創(chuàng)檢查( 如:心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、核素顯像等) 的局限性，對(duì)檢查結(jié)果做出合理解釋( 2B) 。8. 1 CKD 患者?？妻D(zhuǎn)診合理的轉(zhuǎn)診和診療模式對(duì)降低CKD 患者住院率和死亡率尤為重要。K/DOQI 指南對(duì)轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)進(jìn)行概要介紹: ( 1) 疾病所需診療計(jì)劃不能實(shí)施; ( 2) 患者所需評(píng)估措施無(wú)法施行; ( 3) 推薦的治療措施無(wú)法執(zhí)行。并指出以上幾點(diǎn)因?qū)嶋H實(shí)施效力有限，一般地，GF 30 mL /( mi