ECMO張紹明經(jīng)典實(shí)用

1、ecmo(張紹明)ecmo在臨床外科的應(yīng)用在臨床外科的應(yīng)用胸部腫瘤專病中心胸部腫瘤專病中心張紹明張紹明ecmo(張紹明)定義定義ecmo- extra-corporeal membrane oxygenation 體外體外 膜膜 氧合氧合ecls - extra-corporeal life support 體外體外 生命生命 支持支持ecmo(張紹明)定義定義 體外膜式氧合作用是為可逆性可逆性心肺衰竭患者提供臨床臨床的生命支持。 通過體外設(shè)備體外設(shè)備較長(zhǎng)時(shí)間輔助輔助心肺動(dòng)能，使心肺得以充分休息，為心肺疾病治愈及功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間爭(zhēng)取時(shí)間。ecmo(張紹明)機(jī)理機(jī)理(體外循環(huán)體外循環(huán)) 肺動(dòng)脈肺

2、動(dòng)脈 右心右心 靜靜 脈脈 插管插管 氧合氧合 泵泵 肺靜脈肺靜脈 左心左心 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 插管插管 肺循環(huán)肺循環(huán) 體循環(huán)體循環(huán) 體外循環(huán)體外循環(huán)器官插管心臟肺ecmo(張紹明)機(jī)理（體外循環(huán)）機(jī)理（體外循環(huán)） 肺 氧合器 心 泵 動(dòng)靜脈 插管 問題： 溫度 熱交換器 栓子 動(dòng)脈源栓過濾器 理化指標(biāo) 流量、混合氧 act 動(dòng)脈血氧飽和度及血球壓積監(jiān)測(cè)ecmo(張紹明)體外循環(huán)的種類體外循環(huán)的種類ecmo和cpb的區(qū)別ecmo體外循環(huán)（cpb）ecmo(張紹明)體外循環(huán)的種類體外循環(huán)的種類 ecmo 和和cpb的區(qū)別的區(qū)別ecmocpb使用場(chǎng)所使用場(chǎng)所重癥監(jiān)護(hù)室重癥監(jiān)護(hù)室,外科手術(shù)室外科手術(shù)室,

3、病房病房,急救等急救等外科手術(shù)室外科手術(shù)室使用目的使用目的長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)，代替部分心肺功能，長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)，代替部分心肺功能，以待心肺功能恢復(fù)或器官移植以待心肺功能恢復(fù)或器官移植心外手術(shù)期間暫時(shí)代替心外手術(shù)期間暫時(shí)代替心肺動(dòng)能心肺動(dòng)能靜脈儲(chǔ)血槽靜脈儲(chǔ)血槽無無有有活化凝血時(shí)間活化凝血時(shí)間160-220600自體血回輸自體血回輸無無有有降低體溫降低體溫少用少用常用常用溶血溶血較少較少較多較多血液稀釋血液稀釋不需要不需要需要需要?jiǎng)用}過濾器動(dòng)脈過濾器不需要不需要需要需要運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間可達(dá)一周或更長(zhǎng)可達(dá)一周或更長(zhǎng)8小時(shí)小時(shí)ecmo(張紹明)ecmo的組成的組成氧合器（肺） 泵（心臟） 熱交換器無靜

4、脈儲(chǔ)血槽和動(dòng)脈過濾器其他：插管 管路系統(tǒng) 監(jiān)測(cè)流量空氧混合器ecmo(張紹明)ecmo設(shè)備設(shè)備一一:氧合器（肺）氧合器（肺）長(zhǎng)時(shí)間使用功能穩(wěn)定長(zhǎng)時(shí)間使用功能穩(wěn)定使用具有可預(yù)見性使用具有可預(yù)見性強(qiáng)大的氣體交換能力強(qiáng)大的氣體交換能力壓力衰減少壓力衰減少預(yù)充量小預(yù)充量小全透明外殼全透明外殼ecmo(張紹明)1.多個(gè)采樣口2.低平面處的顏色標(biāo)記3. 氧合器6. 變溫水的進(jìn)出口 4. 動(dòng)脈出口端5.不銹鋼變溫器cpb膜肺裝置膜肺裝置ecmo(張紹明)血液入口血液入口血液出口血液出口旋轉(zhuǎn)方向旋轉(zhuǎn)方向滾軸擠壓并推動(dòng)血液滾軸擠壓并推動(dòng)血液二二:泵（心臟）泵（心臟）ecmo設(shè)備設(shè)備ecmo(張紹明)ecmo設(shè)備

5、設(shè)備滾軸泵滾軸泵葉輪泵葉輪泵光滑椎體光滑椎體二二:泵（心臟）泵（心臟）ecmo(張紹明)ecmo的應(yīng)用的應(yīng)用一一:作用作用對(duì)心臟的作用對(duì)心臟的作用支持：增加組織灌注支持：增加組織灌注休息：減輕心臟工作量，減少血管活性藥休息：減輕心臟工作量，減少血管活性藥物物 和強(qiáng)心劑的使用和強(qiáng)心劑的使用對(duì)肺的作用對(duì)肺的作用支持：提供氧氣，去除二氧化碳支持：提供氧氣，去除二氧化碳休息：減輕肺的工作量，使其避免高壓和休息：減輕肺的工作量，使其避免高壓和機(jī)械損傷機(jī)械損傷ecmo(張紹明)ecmo的應(yīng)用的應(yīng)用二二:類型類型ecmo分為分為vv-ecmo和和va-ecmo兩種兩種vv-ecmo引流患者引流患者靜脈靜脈至

6、體外，氣體交換后，輸回患者至體外，氣體交換后，輸回患者靜脈靜脈， vv-ecmo只能取代肺的氣體交換功能，只用于肺只能取代肺的氣體交換功能，只用于肺部疾病部疾病va-ecmo引流患者引流患者靜脈靜脈至體外，氣體交換后，輸回患者至體外，氣體交換后，輸回患者的的動(dòng)脈動(dòng)脈，同時(shí)支持心肺功能，用于心臟衰竭或肺衰竭的患，同時(shí)支持心肺功能，用于心臟衰竭或肺衰竭的患者者ecmo(張紹明)ecmo的應(yīng)用的應(yīng)用三三:應(yīng)用應(yīng)用可用于任何心肺功能衰竭的患者可用于任何心肺功能衰竭的患者短期的心肺支持短期的心肺支持為決定下步操作爭(zhēng)取時(shí)間為決定下步操作爭(zhēng)取時(shí)間 恢復(fù)恢復(fù) 移植移植 長(zhǎng)期裝置（心室輔助裝置）長(zhǎng)期裝置（心室輔

7、助裝置） 手術(shù)（手術(shù)（cabg，肺部取栓，肺部取栓，）ecmo(張紹明)ecmo的應(yīng)用的應(yīng)用四四:適應(yīng)癥（適應(yīng)癥（1）作為機(jī)械循環(huán)支持：作為機(jī)械循環(huán)支持： 心臟術(shù)后心源性休克心臟術(shù)后心源性休克pcs 為下一步操作爭(zhēng)取時(shí)間（為下一步操作爭(zhēng)取時(shí)間（ecmo vad tah或或htx） 急性心肌炎急性心肌炎 急性心梗并發(fā)心源性休克（體外心肺復(fù)蘇急性心梗并發(fā)心源性休克（體外心肺復(fù)蘇ecpr） 心臟頓抑導(dǎo)致的休克心臟頓抑導(dǎo)致的休克代替代替cpb： 肺移植肺移植 術(shù)中心臟支持術(shù)中心臟支持 等待供體的患者支持等待供體的患者支持 急性肺栓塞的救治急性肺栓塞的救治 氣道外科手術(shù)氣道外科手術(shù)通氣支持：通氣支持：

8、急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ards） 新生兒肺部疾病新生兒肺部疾病ecmo(張紹明)ecmo的應(yīng)用的應(yīng)用四四:適應(yīng)癥（適應(yīng)癥（2）vv-ecmova-ecmo適應(yīng)癥適應(yīng)癥 重癥肺炎重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥新生兒肺部疾病新生兒肺部疾病 新生兒吸入綜合癥新生兒吸入綜合癥 新生兒肺透明膜病等新生兒肺透明膜病等氣道阻塞氣道阻塞 氣道化學(xué)傷氣道化學(xué)傷持續(xù)的哮喘持續(xù)的哮喘心源性休克心源性休克心肌炎心肌炎心臟梗塞心臟梗塞心肌病變心肌病變肺栓塞肺栓塞術(shù)后不能脫離術(shù)后不能脫離cpb心臟大血管損傷心臟大血管損傷ecmo(張紹明)ecmo的管理的管理血?dú)夥治鲂枰臅r(shí)間血?dú)夥治鲂枰?/p>

9、時(shí)間獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的時(shí)間獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的時(shí)間10-20分鐘分鐘 分析結(jié)果，進(jìn)行調(diào)整并再次分析分析結(jié)果，進(jìn)行調(diào)整并再次分析 5-10分鐘分鐘平均消耗時(shí)間平均消耗時(shí)間24-30分鐘分鐘ecmo(張紹明)ecmo的管理的管理持續(xù)動(dòng)脈氧飽和度持續(xù)動(dòng)脈氧飽和度(sao2 )監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)可以可以即刻即刻進(jìn)行調(diào)整進(jìn)行調(diào)整使灌注師可以更好地進(jìn)行操作，把血?dú)夥治鼋Y(jié)果使灌注師可以更好地進(jìn)行操作，把血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)在最佳范圍調(diào)節(jié)在最佳范圍使氧合器最有效的進(jìn)行工作，防止過度通氣或通使氧合器最有效的進(jìn)行工作，防止過度通氣或通氣不足的情況氣不足的情況ecmo(張紹明)ecmo的管理的管理持續(xù)靜脈氧飽和度持續(xù)靜脈氧

10、飽和度(svo2 )監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)患者代謝狀態(tài)的細(xì)微變化。可以根據(jù)手術(shù)要求更安全的調(diào)節(jié)流量。有助于灌注中進(jìn)行細(xì)微調(diào)節(jié)。ecmo(張紹明)ecmo的管理的管理為什么監(jiān)測(cè)血球壓積為什么監(jiān)測(cè)血球壓積?血球壓積提供血液稀釋程度的信息，使操作人員直接了解血液攜氧能力.幫助灌注師可以判斷患者是否需要輸血這些信息在新生兒/嬰幼兒轉(zhuǎn)流中更為重要。ecmo(張紹明)ecmo的管理的管理血球壓積血球壓積正常值=41% - 48% - 成年男性38% - 45% - 成年女性 32% - 44% - 兒童體外循環(huán)中=大約25% 成人 大約20% 兒童ecmo(張紹明)ecmo的管理的管理灌注不足的患者會(huì)導(dǎo)

11、致灌注不足的患者會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷重要臟器功能不全，如腎，肝，腦增加術(shù)后監(jiān)護(hù)的難度延長(zhǎng)icu滯留時(shí)間ecmo(張紹明)ecmo的管理的管理medtronic - act iiecmo(張紹明)ecmo的管理的管理什么是活化凝血時(shí)間 activated coagulation time （act）?act 是一種快速的血液檢驗(yàn)項(xiàng)目以了解心肺轉(zhuǎn)流,ecmo, ptca或者血液透析前患者的血液是否已經(jīng)充分肝素化。肝素化不充分會(huì)引起血栓形成，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。這項(xiàng)床邊檢驗(yàn)只需要0.8ml血液就可以完成滿意的檢驗(yàn)結(jié)果顯示合適的肝素化效果 (“所需要的最低值所需要的最低值”)ecmo(張紹明)ecmo的管

12、理的管理act期望值期望值正常act 100-120 seccpb肝素化水平 480sec.ptca 250sec.透析治療 300sec.不充分會(huì)引起血栓形成，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。ecmo(張紹明)ecmo的管理的管理act 的重要性的重要性1.如果act時(shí)間不足，在 cpb管道中會(huì)形成血栓2.每20-30分鐘需要檢驗(yàn)一次，保持其處于安全范圍3.肝素過多會(huì)引起術(shù)后出血ecmo(張紹明)ecmo的管理的管理1.如果act時(shí)間不足，在 cpb管道中會(huì)形成血栓2.每20-30分鐘需要檢驗(yàn)一次，保持其處于安全范圍3.肝素過多會(huì)引起術(shù)后出血ecmo(張紹明)ecmo的管理的管理ecmo(張紹明)act

13、試劑試劑旗標(biāo)杵組合 沖注線(hr)反應(yīng)室試劑室底塞 沖注線 (lr)ecmo的管理的管理ecmo(張紹明)actii 的試劑的試劑ecmo的管理的管理act 測(cè)試激活劑采用高嶺土根據(jù)需要采用不同類型的試劑筒區(qū)別在于試劑艙中不同的高嶺土的濃度 在試劑筒的頂端有區(qū)分標(biāo)識(shí)ecmo(張紹明)案例一案例一ecmo輔助下：氣管支架取出術(shù)輔助下：氣管支架取出術(shù)術(shù)中氣管插管術(shù)中氣管插管ecmo流量監(jiān)測(cè)儀流量監(jiān)測(cè)儀ecmo(張紹明)案例一案例一ecmo輔助下：氣管支架取出術(shù)輔助下：氣管支架取出術(shù)氣管插管氣管插管ecmo(張紹明)案例二案例二ecmo輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)

14、支架置入前支架置入前支架置入前支架置入前ecmo(張紹明)案例二案例二ecmo輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)支架置入后支架置入后支架置入后支架置入后ecmo(張紹明)案例二案例二ecmo輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)股動(dòng)靜脈置管股動(dòng)靜脈置管擬運(yùn)行擬運(yùn)行ecmo(張紹明)案例二案例二ecmo輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)運(yùn)轉(zhuǎn)良好運(yùn)轉(zhuǎn)良好取出食管支架取出食管支架ecmo(張紹明)案例三案例三ecmo輔助下：肺間質(zhì)性改變及呼吸衰竭的救治輔助下：肺間質(zhì)性改變及呼吸衰竭的救治術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后3天天ecmo(張紹明)案例三案例三ecmo輔助下：肺間質(zhì)性改變及呼吸衰竭的救治輔助下：肺間質(zhì)性改變及呼吸衰竭的救治術(shù)后術(shù)后7天天術(shù)后術(shù)后25天天ecmo(張紹明)ecmo常