肝膽外科感染的抗菌藥物治療專業(yè)研究

1、肝膽外科感染的抗菌肝膽外科感染的抗菌藥物治療藥物治療梁力建梁力建中山大學附屬第一醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科感染肝膽外科感染l病因病因：膽道梗阻：膽道梗阻 膽系結(jié)石、膽管狹窄、腫瘤和寄生蟲膽系結(jié)石、膽管狹窄、腫瘤和寄生蟲 膽道系統(tǒng)的有創(chuàng)性操作（如膽道系統(tǒng)的有創(chuàng)性操作（如ptc、ercp等）等） l危害危害：急性化膿性重癥膽管炎和多發(fā)性肝膿腫：急性化膿性重癥膽管炎和多發(fā)性肝膿腫 全身炎性反應(yīng)綜合征全身炎性反應(yīng)綜合征(sirs) 多器官功能不全綜合征多器官功能不全綜合征(mods)甚至死亡甚至死亡 l肝臟肝臟外科感染：外科感染： 細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫 繼發(fā)性繼發(fā)性l膽道膽道外科感染：外科感

2、染： 急性膽囊炎急性膽囊炎 急性膽管炎急性膽管炎細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫 l 分為分為：腹腔源性肝膿腫：腹腔源性肝膿腫 創(chuàng)傷或手術(shù)后肝膿腫創(chuàng)傷或手術(shù)后肝膿腫 血行性肝膿腫血行性肝膿腫 l 感染途徑感染途徑：膽道：占膽道：占2252，膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲、膽管，膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲、膽管狹狹 窄與阻塞等窄與阻塞等門靜脈：腹腔和胃腸道的感染門靜脈：腹腔和胃腸道的感染 ，化膿性闌尾炎、潰瘍病、，化膿性闌尾炎、潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌伴發(fā)感染和痔核感染憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌伴發(fā)感染和痔核感染 肝動脈：全身性或其他部位化膿性疾病肝動脈：全身性或其他部位化膿性疾病鄰近器官蔓延：膽囊、

3、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺等鄰近器官蔓延：膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺等原因不明原因不明肝膽外科感染病原菌病原菌l腹腔源性肝膿腫腹腔源性肝膿腫：膽源性為主，腸道桿菌：膽源性為主，腸道桿菌科細菌科細菌(最常見大腸桿菌最常見大腸桿菌)、厭氧類桿菌、腸、厭氧類桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌球菌、銅綠假單胞菌l血行性肝膿腫血行性肝膿腫：金黃色葡萄球菌、鏈球菌：金黃色葡萄球菌、鏈球菌l混合感染混合感染單一細菌感染單一細菌感染細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 原發(fā)病表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn) 寒戰(zhàn)、高熱、大汗寒戰(zhàn)、高熱、大汗 肝區(qū)或右上腹痛，伴厭食、乏力和體重減輕等癥狀肝區(qū)或右上腹痛，伴厭食、乏力和體重減輕等癥狀 多發(fā)性多發(fā)性癥

4、狀最重，癥狀最重，單發(fā)者單發(fā)者癥狀較隱匿癥狀較隱匿 查體：右季肋飽滿狀，局限性隆起，肝區(qū)叩擊痛，肋間壓查體：右季肋飽滿狀，局限性隆起，肝區(qū)叩擊痛，肋間壓痛，皮膚凹陷性水腫；肝腫大、明顯觸痛痛，皮膚凹陷性水腫；肝腫大、明顯觸痛 化驗：化驗：wbc增多，肝功能損害增多，肝功能損害 x線透視：右葉膿腫可見線透視：右葉膿腫可見右膈肌右膈肌升高，運動受限；升高，運動受限；肝影肝影增增大或局限性隆起；大或局限性隆起；反應(yīng)性胸腔積液反應(yīng)性胸腔積液；鋇餐：胃小彎受壓、；鋇餐：胃小彎受壓、推移推移 b超：肝內(nèi)液平，超：肝內(nèi)液平，診斷性肝穿刺診斷性肝穿刺抽膿可確診抽膿可確診細菌性肝膿腫膽道外科感染膽道外科感染 u

5、正常膽汁無菌正常膽汁無菌u抵抗力下降抵抗力下降時，防御機制被削弱時，防御機制被削弱 致病因素誘導(dǎo)致病因素誘導(dǎo)（如梗阻、操作過程污染、（如梗阻、操作過程污染、oddi括約肌切開或膽腸吻合等）括約肌切開或膽腸吻合等） 菌群異位菌群異位u致病菌主要來源于腸道，直接膽道逆行或致病菌主要來源于腸道，直接膽道逆行或經(jīng)門脈系統(tǒng)移行經(jīng)門脈系統(tǒng)移行u經(jīng)十二指腸乳頭經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染逆行感染為主為主肝膽外科感染膽道系統(tǒng)感染病原菌膽道系統(tǒng)感染病原菌 腸源性革蘭陰性桿菌最常見，其次革蘭陽性球菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見，其次革蘭陽性球菌和厭氧菌和厭氧菌 腸道桿菌科細菌腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸大腸

6、桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等桿菌等)：占：占6080 腸球菌腸球菌(14)、厭氧類桿菌、厭氧類桿菌(10)和梭狀芽胞桿菌和梭狀芽胞桿菌(7) 近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加 混合感染率增加，以銅綠假單胞菌為主混合感染率增加，以銅綠假單胞菌為主 厭氧菌感染率：差異很大，厭氧菌感染率：差異很大，1590，與病情，與病情有關(guān)有關(guān)膽道細菌感染 厭氧菌不單獨引起感染，與需氧菌共存厭氧菌不單獨引起感染，與需氧菌共存 病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見 厭氧菌感染多見于曾接受過膽道手術(shù)或其他操作厭氧菌感染多見于曾接受過膽道手術(shù)

7、或其他操作的患者的患者 厭氧菌中類桿菌占厭氧菌中類桿菌占8090 ，脆弱類桿菌為主，脆弱類桿菌為主(7080) 發(fā)病早期，一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可發(fā)病早期，一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌能出現(xiàn)銅綠假單胞菌 有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高高膽道細菌感染膽道系統(tǒng)感染病原菌膽道系統(tǒng)感染病原菌膽源性菌血癥膽源性菌血癥n4050重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥n病原菌：大腸桿菌占一半以上病原菌：大腸桿菌占一半以上 其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、不動桿菌銅綠假單胞菌、不動桿菌)

8、 類桿菌約占類桿菌約占20 梭狀芽胞桿菌占梭狀芽胞桿菌占6 n腸球菌感染率增加，感染不易控制腸球菌感染率增加，感染不易控制 在培養(yǎng)中反復(fù)出現(xiàn)時，應(yīng)考慮為致病菌在培養(yǎng)中反復(fù)出現(xiàn)時，應(yīng)考慮為致病菌膽道細菌感染急性膽囊炎急性膽囊炎 l膽囊壁的急性炎癥膽囊壁的急性炎癥 膽囊結(jié)石阻塞膽囊管膽囊結(jié)石阻塞膽囊管l炎癥程度分炎癥程度分4型（可發(fā)展）型（可發(fā)展）u急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎u急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎u急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎u膽囊穿孔膽囊穿孔肝膽外科感染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性起病，吃油膩食物或夜間多急性起病，吃油膩食物或夜間多腹痛：右上腹劇烈絞痛，持續(xù)伴陣發(fā)加劇腹痛：右上腹劇

9、烈絞痛，持續(xù)伴陣發(fā)加劇 反射到右肩部，常伴惡心、嘔吐反射到右肩部，常伴惡心、嘔吐 輕者可僅有輕微腹痛和厭食輕者可僅有輕微腹痛和厭食查體：右上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張和查體：右上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張和murphy征征() 膽囊腫大，局部觸痛。部分病人輕度黃疸膽囊腫大，局部觸痛。部分病人輕度黃疸化驗：化驗：wbc、中性粒細胞增多、中性粒細胞增多b超：首選檢查方法超：首選檢查方法ct和和mri：有助診斷和鑒別：有助診斷和鑒別 合并膽管結(jié)石、急性胰腺炎時合并膽管結(jié)石、急性胰腺炎時急性膽囊炎急性重癥膽管炎急性重癥膽管炎 急性膽管炎的嚴重階段急性膽管炎的嚴重階段 膽管結(jié)石、炎癥狹窄、膽道蛔蟲膽管結(jié)石、

10、炎癥狹窄、膽道蛔蟲典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)： charcot 三聯(lián)征三聯(lián)征 腹痛：發(fā)熱前腹痛：發(fā)熱前 右上腹持續(xù)腹痛伴陣發(fā)性加劇右上腹持續(xù)腹痛伴陣發(fā)性加劇 伴惡性、嘔吐伴惡性、嘔吐 寒戰(zhàn)、高熱：寒戰(zhàn)、高熱：39c以上以上 病情發(fā)展可出現(xiàn)低血壓和神志改變病情發(fā)展可出現(xiàn)低血壓和神志改變 嚴重者可短期死亡嚴重者可短期死亡肝膽外科感染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全身情況：煩躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促全身情況：煩躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促 t 39 、心率增快、心率增快 血壓下降、尿少血壓下降、尿少 腹部體征：明顯壓痛、肌緊張腹部體征：明顯壓痛、肌緊張 肝臟腫大，壓痛和肝區(qū)叩擊痛肝臟腫大，壓痛和肝區(qū)叩擊痛化驗

11、：化驗：wbc明顯增加，多在明顯增加，多在20109以上，核左移以上，核左移 轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高首選首選b超，超，ct、mrcp、ptc和和ercp均有診斷價值均有診斷價值急性重癥膽管炎抗生素肝膽排泄和膽汁藥物濃度抗生素肝膽排泄和膽汁藥物濃度 抗菌藥物需在感染部位達到和維持一定的抗菌藥物需在感染部位達到和維持一定的抗菌藥物濃度抗菌藥物濃度 藥物濃度達到或超過最低抑菌濃度（藥物濃度達到或超過最低抑菌濃度（mic） 療效取決于該部位的藥物濃度療效取決于該部位的藥物濃度 抗菌藥物以腎臟排泄為主抗菌藥物以腎臟排泄為主 主要經(jīng)肝膽排泄的較少主要經(jīng)肝膽排泄的較少 部分抗生素能在肝膽組織和

12、膽汁中形成超部分抗生素能在肝膽組織和膽汁中形成超高濃度高濃度膽汁濃度高的抗生素膽汁濃度高的抗生素u氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等利福平、紅霉素等u哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達到血藥濃度達到血藥濃度10倍以上倍以上u環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度膽汁藥物濃度肝膽外科感染的經(jīng)驗治療肝膽外科感染

13、的經(jīng)驗治療 u抗菌藥物選擇取決于抗菌藥物選擇取決于 感染類型感染類型 病程病程 嚴重程度嚴重程度 致病菌種致病菌種 細菌敏感性細菌敏感性 膽汁藥物濃度膽汁藥物濃度u合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑治 療合理選用抗生素原則合理選用抗生素原則（1）對致病菌敏感）對致病菌敏感：應(yīng)選擇對致病菌有較強：應(yīng)選擇對致病菌有較強活性、細菌耐藥性較少的廣譜抗生素。重活性、細菌耐藥性較少的廣譜抗生素。重度和復(fù)雜感染，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌和厭度和復(fù)雜感染，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌，往往需要聯(lián)合用藥氧菌，往往需要聯(lián)合用藥（2）膽藥濃度高）膽藥濃度高：應(yīng)選在肝、膽組織

14、和膽汁：應(yīng)選在肝、膽組織和膽汁中濃度高的抗菌藥物中濃度高的抗菌藥物（3）藥物毒副作用?。┧幬锒靖弊饔眯?，盡可能經(jīng)濟實惠，盡可能經(jīng)濟實惠治 療肝臟外科感染肝臟外科感染 v針對大腸桿菌、克雷伯桿菌、厭氧類桿菌，針對大腸桿菌、克雷伯桿菌、厭氧類桿菌，選用哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松選用哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松v上述藥能經(jīng)肝臟排泄，在肝組織和膽汁中濃上述藥能經(jīng)肝臟排泄，在肝組織和膽汁中濃度度血清濃度血清濃度10倍以上，對銅綠假單胞菌殺倍以上，對銅綠假單胞菌殺菌活性強菌活性強v應(yīng)同時加用抗厭氧菌藥物甲硝唑、替硝唑應(yīng)同時加用抗厭氧菌藥物甲硝唑、替硝唑v2代頭孢菌素、氨基糖苷類代頭孢菌素、氨基糖苷類(慶

15、大霉素、阿米慶大霉素、阿米卡星卡星) 膽汁濃度低，不作首選膽汁濃度低，不作首選 治 療肝臟嚴重感染肝臟嚴重感染l直接使用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南直接使用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南)或或 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑l美羅培南比亞胺培南腎毒性輕，對腸道桿菌、銅美羅培南比亞胺培南腎毒性輕，對腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌的殺菌活性也強于亞胺培綠假單胞菌、不動桿菌的殺菌活性也強于亞胺培南南l懷疑血行性肝膿腫，針對葡萄球菌和鏈球菌，選懷疑血行性肝膿腫，針對葡萄球菌和鏈球菌，選用苯唑西林、氯唑西林或用苯唑西林、氯唑西林或1代頭孢菌素代頭孢菌素 嚴重者直接使用萬古霉素嚴重者直

16、接使用萬古霉素l革蘭陰性桿菌，最好與一種氨基糖苷類抗生素或革蘭陰性桿菌，最好與一種氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類藥物聯(lián)用氟喹諾酮類藥物聯(lián)用治 療膽道外科感染膽道外科感染 應(yīng)選對應(yīng)選對g-腸道桿菌有較強活性、細菌耐藥腸道桿菌有較強活性、細菌耐藥性較少的廣譜抗生素性較少的廣譜抗生素對重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋對重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌銅綠假單胞菌和厭氧菌首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并有腎功能絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并有腎功能不全時，必須減量不全時，必須減量治 療膽道外科感染膽道外科感染 經(jīng)肝

17、和腎雙器官排泄：哌拉西林、頭孢哌酮、頭經(jīng)肝和腎雙器官排泄：哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐西林等孢曲松、氨芐西林等 腎功能損害時，可轉(zhuǎn)由肝臟進行排泄腎功能損害時，可轉(zhuǎn)由肝臟進行排泄 這類抗生素具有治療膽道感染這類抗生素具有治療膽道感染(尤其在合并有腎功尤其在合并有腎功能不全時能不全時)的最佳條件的最佳條件 大多數(shù)頭孢大多數(shù)頭孢2代和氨基糖苷類的膽汁濃度低于血代和氨基糖苷類的膽汁濃度低于血清濃度，不理想清濃度，不理想 急性膽道感染：選用第急性膽道感染：選用第3代頭孢菌素、廣譜青霉代頭孢菌素、廣譜青霉素。添加素。添加內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素治 療肝膽外科感染的

18、用藥方案肝膽外科感染的用藥方案 肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選用下列經(jīng)驗治療肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選用下列經(jīng)驗治療方案方案(均經(jīng)靜脈給藥均經(jīng)靜脈給藥)：方案方案1(廣譜青霉素廣譜青霉素)： 哌拉西林哌拉西林(24 g，1/8 h)加甲硝唑加甲硝唑(1 g，1/12 h) 替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸(3.2 g，1/6 h) 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦(3 g，1/6 h) 氨芐西林氨芐西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星加阿米卡星(0.60.8 g，1/24 h)加甲硝唑加甲硝唑(1 g，1/12 h) 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦(4.5 g，1/6 h)治 療肝膽外科感

19、染的用藥方案肝膽外科感染的用藥方案方案方案2(第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素)： 頭孢哌酮頭孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝唑加甲硝唑(1g，1/12 h) 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2 g，1/8 h) 頭孢曲松頭孢曲松(12 g，1/1224h)加甲硝唑加甲硝唑(1g，1/12 h)治 療肝膽外科感染的用藥方案肝膽外科感染的用藥方案方案方案3：u 氨曲南氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素加克林霉素(0.40.6 g，1/8h) 適用于對青霉素過敏者適用于對青霉素過敏者治 療肝膽外科感染的用藥方案肝膽外科感染的用藥方案 一般藥物不能控制、危重病人一般藥物不能控制、危重病人 考慮用碳青

20、霉烯類考慮用碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南亞胺培南、美羅培南) 必要時與氨基糖苷類聯(lián)用必要時與氨基糖苷類聯(lián)用 在經(jīng)驗用藥早期，一般無須覆蓋腸球菌在經(jīng)驗用藥早期，一般無須覆蓋腸球菌 應(yīng)不失時機地進行必要的外科干預(yù)引流，應(yīng)不失時機地進行必要的外科干預(yù)引流，不能單純依靠藥物不能單純依靠藥物治 療肝膽外科感染針對性治療肝膽外科感染針對性治療 細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫：細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 必要時進行調(diào)整必要時進行調(diào)整 常見致病菌及敏感的抗生素常見致病菌及敏感的抗生素： 甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(mssa)： 首選苯唑西林，次選頭孢首選苯唑西林，次選頭孢1代

21、，還可選氟喹諾酮類代，還可選氟喹諾酮類 甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌菌甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌菌(mscns)：首：首選氯唑西林，他還可選用氟喹諾酮類選氯唑西林，他還可選用氟喹諾酮類 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(mrsa)： 首選萬古霉素，次選替考拉寧，還可選用利奈唑首選萬古霉素，次選替考拉寧，還可選用利奈唑胺胺治 療肝膽外科感染針對性治療肝膽外科感染針對性治療 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(mrcns): 首選萬古霉素，次選替考拉寧首選萬古霉素，次選替考拉寧 糞腸球菌糞腸球菌： 首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類首選青霉素、

22、氨芐西林，可加氨基糖苷類 次選萬古霉素，可加氨基糖苷類次選萬古霉素，可加氨基糖苷類 屎腸球菌屎腸球菌： 首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類 次選大劑量氨芐西林、替考拉寧次選大劑量氨芐西林、替考拉寧 也可試用萬古霉素也可試用萬古霉素 萬古霉素耐藥糞腸球菌萬古霉素耐藥糞腸球菌： 首選大劑量氨芐西林首選大劑量氨芐西林 次選利奈烷酮次選利奈烷酮(1inezolid) 萬古霉素耐藥屎腸球菌萬古霉素耐藥屎腸球菌： 可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類(或氯霉素，或多西環(huán)素或氯霉素，或多西環(huán)素)，或用替考，或用替考拉寧加慶大霉素拉寧加慶大霉素

23、(對對van b型型) 次選奎奴普丁達福普汀次選奎奴普丁達福普汀(quinupristindalfopfisfin)或利奈唑胺或利奈唑胺 治 療肝膽外科感染針對性治療肝膽外科感染針對性治療銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌：首選抗綠膿青霉素首選抗綠膿青霉素(哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林)或或頭孢他啶、頭孢哌酮及頭孢他啶、頭孢哌酮及-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑復(fù)合制劑次選環(huán)丙沙星、氨曲南、次選環(huán)丙沙星、氨曲南、4代頭孢代頭孢(頭孢吡頭孢吡肟、頭孢匹羅肟、頭孢匹羅)、碳青霉烯類、抗綠膿氨基、碳青霉烯類、抗綠膿氨基糖苷類糖苷類(妥布霉素、阿米卡星妥布霉素、阿米卡星)其他：替卡西林其他：替卡西

24、林/克拉維酸克拉維酸+抗綠膿氨基糖苷抗綠膿氨基糖苷類類治 療肝膽外科感染針對性治療肝膽外科感染針對性治療u產(chǎn)超廣譜酶產(chǎn)超廣譜酶(esbl)細菌細菌(克雷伯菌、大腸桿菌克雷伯菌、大腸桿菌)：首選碳青霉烯類；也可用頭霉素類首選碳青霉烯類；也可用頭霉素類(頭孢西丁、頭頭孢西丁、頭孢美唑孢美唑)或添加或添加內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(如如替卡西林克拉維酸、哌拉西替卡西林克拉維酸、哌拉西/他唑巴坦、頭孢哌他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦酮舒巴坦)u產(chǎn)產(chǎn)ampc酶細菌酶細菌(陰溝桿菌、不動桿菌、枸櫞酸桿陰溝桿菌、不動桿菌、枸櫞酸桿菌等菌等)：首選碳青霉烯類、：首選碳青霉烯類、4代頭孢，也可用

25、氟喹代頭孢，也可用氟喹諾酮類諾酮類治 療肝膽外科感染針對性治療肝膽外科感染針對性治療 膽道感染應(yīng)及時收集標本膽道感染應(yīng)及時收集標本(膽汁、鼻膽管引流液膽汁、鼻膽管引流液) 行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗 臨床與實驗室報告不符，應(yīng)以臨床為主，如病情臨床與實驗室報告不符，應(yīng)以臨床為主，如病情好轉(zhuǎn)，但報告細菌耐藥，不需更換抗生素，感染好轉(zhuǎn)，但報告細菌耐藥，不需更換抗生素，感染重者可考慮加用一種細菌敏感的藥物重者可考慮加用一種細菌敏感的藥物 方案實施后方案實施后72 h評定療效，不宜過早換藥及頻繁評定療效，不宜過早換藥及頻繁變動變動 病情不好轉(zhuǎn)甚至惡化，應(yīng)認真分析原方案，進行病情不好轉(zhuǎn)甚至惡

26、化，應(yīng)認真分析原方案，進行必要調(diào)整必要調(diào)整治 療評價指標評價指標l臨床感染癥狀體征變化臨床感染癥狀體征變化(如發(fā)熱、出汗、唇如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩指發(fā)紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩躁不安躁不安) l實驗室檢查結(jié)果實驗室檢查結(jié)果l以下指標正常以下指標正常3 d后可以考慮停藥：后可以考慮停藥： (1)體溫體溫 (2)心率心率(90min) (3)呼吸呼吸(6570歲歲)(6)有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等 預(yù) 防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防l預(yù)防用藥：選擇第二、三代頭孢菌素預(yù)防用藥：選擇第二、三代

27、頭孢菌素l術(shù)前術(shù)前30 min靜脈滴入，保證整個手術(shù)過程靜脈滴入，保證整個手術(shù)過程中有足夠的抗生素濃度中有足夠的抗生素濃度(mic90)l手術(shù)時間超過手術(shù)時間超過34 h。應(yīng)追加。應(yīng)追加1個劑量（若個劑量（若使用頭孢曲松則無須）使用頭孢曲松則無須）l擇期性膽道手術(shù)后無須再繼續(xù)給藥擇期性膽道手術(shù)后無須再繼續(xù)給藥 預(yù) 防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防l術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染，或污染嚴重術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染，或污染嚴重(如分破感染的如分破感染的膽囊膽囊)，術(shù)后可以繼續(xù)用藥，術(shù)后可以繼續(xù)用藥2448 hl預(yù)防用藥最易犯的錯誤：預(yù)防用藥最易犯的錯誤： 時機不當時機不當(術(shù)前、術(shù)中不用，手術(shù)后才用

28、術(shù)前、術(shù)中不用，手術(shù)后才用) 療程過長療程過長(35 d甚至直到拆線甚至直到拆線)預(yù) 防抗生素使用策略抗生素使用策略 抗生素濫用導(dǎo)致：抗生素濫用導(dǎo)致： 細菌譜改變，細菌耐藥性明顯增加細菌譜改變，細菌耐藥性明顯增加 國內(nèi)的細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果：國內(nèi)的細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果： 膽道細菌耐藥性明顯增加膽道細菌耐藥性明顯增加 致病菌對常用抗生素不同程度耐藥，尤以銅綠假單胞菌、致病菌對常用抗生素不同程度耐藥，尤以銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬的多重交叉耐藥嚴重腸球菌屬、葡萄球菌屬的多重交叉耐藥嚴重 細菌耐藥性因時因地的不同存在明顯的差異細菌耐藥性因時因地的不同存在明顯的差異 膽道感染多為膽道感染多為g桿菌，用藥主要針對桿菌，用藥主要針對g桿菌桿菌 菌群變遷，菌群變遷，g球菌比例上升，細菌耐藥性增加，球菌比例上升，細菌耐藥性增加， 需根據(jù)