臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)MDS參考PPT

1、1臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)第十一章第十一章 白細(xì)胞檢驗(yàn)白細(xì)胞檢驗(yàn)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系陳陳 萬萬 新新2第六節(jié)骨髓增生異常綜合征第六節(jié)骨髓增生異常綜合征 （myelodysplastic syndrome,mds) 骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（mds）是一組獲得性、造）是一組獲得性、造血功能嚴(yán)重紊亂的造血干細(xì)胞克隆性疾病。其特血功能嚴(yán)重紊亂的造血干細(xì)胞克隆性疾病。其特征為髓系中一系或多系血細(xì)胞發(fā)育異常（病態(tài)造征為髓系中一系或多系血細(xì)胞發(fā)育異常（病態(tài)造血）和無效造血。血）和無效造血。外周血細(xì)胞一系或多系減少。外周血細(xì)胞一

2、系或多系減少。 部分患者在經(jīng)歷一定時(shí)期的部分患者在經(jīng)歷一定時(shí)期的mds后轉(zhuǎn)化成為急性后轉(zhuǎn)化成為急性白血?。徊糠忠蚋腥?、出血或其他原因死亡，病白血病；部分因感染、出血或其他原因死亡，病程中始終不轉(zhuǎn)化為急性白血病。程中始終不轉(zhuǎn)化為急性白血病。3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多數(shù)起病隱襲，以男性中老年多見，約多數(shù)起病隱襲，以男性中老年多見，約70病例病例50歲以上。兒童少歲以上。兒童少見，但近年青少年發(fā)病亦有增加。見，但近年青少年發(fā)病亦有增加。mds的初發(fā)癥狀缺乏特異性，部分患者可無明顯自覺癥狀。大多數(shù)的初發(fā)癥狀缺乏特異性，部分患者可無明顯自覺癥狀。大多數(shù)患者有頭昏、乏力、上腹不適和骨關(guān)節(jié)痛?；颊哂蓄^昏、乏力、上

3、腹不適和骨關(guān)節(jié)痛。多數(shù)以貧血起病，可做為就診的首發(fā)癥狀，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。多數(shù)以貧血起病，可做為就診的首發(fā)癥狀，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。約約2060病例病程中伴出血傾向。程度輕重不一，表現(xiàn)有皮膚病例病程中伴出血傾向。程度輕重不一，表現(xiàn)有皮膚瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻衄。重者可有消化道或腦出血。出血與血小板減瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻衄。重者可有消化道或腦出血。出血與血小板減低有關(guān)，一些患者的血小板功能亦有缺陷。低有關(guān)，一些患者的血小板功能亦有缺陷。約半數(shù)患者在病程中有發(fā)熱。發(fā)熱與感染相關(guān)，熱型不定，呼吸道感約半數(shù)患者在病程中有發(fā)熱。發(fā)熱與感染相關(guān)，熱型不定，呼吸道感染最多，其余有敗血癥、肛周、會(huì)陰部感染。在未轉(zhuǎn)化為急性

4、白血病染最多，其余有敗血癥、肛周、會(huì)陰部感染。在未轉(zhuǎn)化為急性白血病的病例中，感染和或出血是主要死亡原因。的病例中，感染和或出血是主要死亡原因。肝、脾可有中或輕度腫大，肝、脾可有中或輕度腫大，13病例有淋巴結(jié)腫大，為無痛性。病例有淋巴結(jié)腫大，為無痛性。個(gè)別患者有胸骨壓痛。個(gè)別患者有胸骨壓痛。 4實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血象 絕大多數(shù)患者有貧血，可同時(shí)有血小板及中性粒細(xì)胞減少，全血細(xì)胞減少約占50%。 （1）紅細(xì)胞：表現(xiàn)為不同程度的貧血?？蔀檎?xì)胞正色素性，也可為大細(xì)胞或小細(xì)胞及雙形性貧血。成熟紅細(xì)胞可大小不等、形態(tài)不一，如巨紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞、小紅細(xì)胞、球形、靶形、嗜多色性、嗜堿性點(diǎn)彩及有核紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅

5、細(xì)胞正常、減低或增高。5 （2）白細(xì)胞：）白細(xì)胞： 有不同程度的質(zhì)和量的變化。白細(xì)胞數(shù)減有不同程度的質(zhì)和量的變化。白細(xì)胞數(shù)減少、正?；蛟龆啵捎猩倭坑字闪＜?xì)胞；少、正?；蛟龆啵捎猩倭坑字闪＜?xì)胞；成熟中性粒細(xì)胞成熟中性粒細(xì)胞核不分葉、核分葉過多、核不分葉、核分葉過多、胞漿內(nèi)顆粒過多、顆粒減少或無顆粒、假胞漿內(nèi)顆粒過多、顆粒減少或無顆粒、假pelgerh et 異常。異常。 （3）血小板：）血小板： 大多減少，少數(shù)病例血小板增多。主要見大多減少，少數(shù)病例血小板增多。主要見于于5q-綜合征等?？梢姶笱“濉⒒窝【C合征等?？梢姶笱“濉⒒窝“?、少顆粒血小板，小巨核細(xì)胞。板、少顆粒血小板，小巨

6、核細(xì)胞。6 二、骨髓象二、骨髓象 大多數(shù)患者骨髓增生活躍至極度活躍，少數(shù)增生減低。大多數(shù)患者骨髓增生活躍至極度活躍，少數(shù)增生減低。 細(xì)胞形態(tài)異常反映了細(xì)胞形態(tài)異常反映了mds的病態(tài)造血。的病態(tài)造血。 （1）紅系：大多增生明顯，比值增高，少數(shù)病例比值減）紅系：大多增生明顯，比值增高，少數(shù)病例比值減低。各階段幼稚細(xì)胞常伴類巨幼樣變，核漿成熟失衡，紅低。各階段幼稚細(xì)胞常伴類巨幼樣變，核漿成熟失衡，紅細(xì)胞體積大或呈卵園形，有嗜堿點(diǎn)彩、核碎裂和細(xì)胞體積大或呈卵園形，有嗜堿點(diǎn)彩、核碎裂和howell-jolly小體。小體。rars能檢出環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。能檢出環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。 （2）粒系：增生活躍或減低。原

7、始及早幼粒細(xì)胞可見不）粒系：增生活躍或減低。原始及早幼粒細(xì)胞可見不同程度的增高。粒細(xì)胞漿內(nèi)顆粒粗大或減少，核分葉過多同程度的增高。粒細(xì)胞漿內(nèi)顆粒粗大或減少，核分葉過多或過少，出現(xiàn)或過少，出現(xiàn)pelger-hut 畸形。部分胞漿內(nèi)出現(xiàn)畸形。部分胞漿內(nèi)出現(xiàn)auer小小體。體。 （3）巨核細(xì)胞系：在數(shù)和質(zhì)方面均可有異常，多數(shù)巨核）巨核細(xì)胞系：在數(shù)和質(zhì)方面均可有異常，多數(shù)巨核細(xì)胞增多。檢出小巨核細(xì)胞是細(xì)胞增多。檢出小巨核細(xì)胞是mds的支持診斷指標(biāo)之一。的支持診斷指標(biāo)之一。血小板體積大，顆粒少。血小板體積大，顆粒少。7 骨髓活檢骨髓活檢 在在mds已廣泛應(yīng)用，不僅提供診斷依據(jù)，還有助已廣泛應(yīng)用，不僅提供

8、診斷依據(jù)，還有助于預(yù)測(cè)預(yù)后。于預(yù)測(cè)預(yù)后。 骨髓病理切片中各系病態(tài)造血更加明顯，特別是骨髓病理切片中各系病態(tài)造血更加明顯，特別是粒系。若發(fā)現(xiàn)粒系。若發(fā)現(xiàn)35個(gè)以上原粒及早幼粒細(xì)胞聚集個(gè)以上原粒及早幼粒細(xì)胞聚集成簇，位于小梁間區(qū)或小梁旁區(qū)，即所謂成簇，位于小梁間區(qū)或小梁旁區(qū)，即所謂“幼稚幼稚前體細(xì)胞異常定位前體細(xì)胞異常定位”（abnormal localization of immature precursor,alip)，是，是mds骨髓組織的骨髓組織的病理學(xué)特征。病理學(xué)特征。 凡凡alip陽(yáng)性者，其向急性白血病轉(zhuǎn)化可能性大，陽(yáng)性者，其向急性白血病轉(zhuǎn)化可能性大，早期死亡率高。反之，則預(yù)后較好。早

9、期死亡率高。反之，則預(yù)后較好。 8 三、細(xì)胞遺傳學(xué)研究三、細(xì)胞遺傳學(xué)研究 mds是一種多能造血干細(xì)胞水平上突變的獲得性克是一種多能造血干細(xì)胞水平上突變的獲得性克隆性疾病。隆性疾病。 過去，采用標(biāo)準(zhǔn)的染色體技術(shù)，過去，采用標(biāo)準(zhǔn)的染色體技術(shù)，3149原發(fā)性原發(fā)性mds患患者中發(fā)現(xiàn)有某種染色體缺陷。者中發(fā)現(xiàn)有某種染色體缺陷。 近年，隨著染色體技術(shù)的改進(jìn)，異?？寺〉臋z出率顯著提近年，隨著染色體技術(shù)的改進(jìn)，異?？寺〉臋z出率顯著提高。特異性染色體改變有高。特異性染色體改變有7/del 7q,+8,-5/del 5q，和累，和累及第及第5、7和和20號(hào)染色體的復(fù)合染色體異常。號(hào)染色體的復(fù)合染色體異常。 非特

10、異性染色體改變，如環(huán)形染色體、雙著絲點(diǎn)染色體及非特異性染色體改變，如環(huán)形染色體、雙著絲點(diǎn)染色體及染色體斷裂等。染色體斷裂等。 染色體的檢查對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后具有一定價(jià)值，骨髓中有細(xì)胞遺染色體的檢查對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后具有一定價(jià)值，骨髓中有細(xì)胞遺傳學(xué)異?？寺〉幕颊撸滢D(zhuǎn)化為急性白血病的可能性大得傳學(xué)異?？寺〉幕颊?，其轉(zhuǎn)化為急性白血病的可能性大得多，特別是多，特別是7del 7q和復(fù)合缺陷者，約和復(fù)合缺陷者，約72轉(zhuǎn)化為急轉(zhuǎn)化為急性白血病，中數(shù)生存期短，預(yù)后差。性白血病，中數(shù)生存期短，預(yù)后差。9who（2008）mds分型who（2001）mds分型難治性血細(xì)胞減少伴一系發(fā)育異常難治性血細(xì)胞減少伴一系發(fā)育異常(rc

11、ud)(rcud) 難治性貧血難治性貧血(ra)(ra) 難治性中性粒細(xì)胞減少難治性中性粒細(xì)胞減少(rn)(rn) 難治性血小板減少難治性血小板減少(rt)(rt) 難治性貧血難治性貧血(ra)(ra)難治性貧血伴有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（難治性貧血伴有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（rarsrars） 難治性貧血伴有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（難治性貧血伴有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（rarsrars）難治性貧血伴有多系發(fā)育異常難治性貧血伴有多系發(fā)育異常(rcmd)(rcmd)難治性貧血伴有多系發(fā)育異常難治性貧血伴有多系發(fā)育異常(rcmd(rcmd、rcmd-rs)rcmd-rs)難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（r

12、aeb-1raeb-1） 難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（raeb-1raeb-1）難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（raeb-2raeb-2） 難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（raeb-2raeb-2）mdsmds伴有孤立伴有孤立5q5q丟失丟失 deldel（5q5q）mdsmds伴有孤立伴有孤立5q5q丟失丟失 deldel（5q5q）兒童兒童mds mds （cmdscmds） 兒童的難治性血細(xì)胞減少（兒童的難治性血細(xì)胞減少（rccrcc）mdsmds不能分型不能分型 （mds-umds-u）mdsmds不能分型不能

13、分型 （mds-umds-u）10myelodysplastic syndrome (mds) （who 2008）refractory cytopenia with unilineage dysplasia refractory anemia refractory neutropenia refractory thrombocytopeniarefractory anemia with ring sideroblastsrefractory cytopenia with multilineage dysplasiarefractory anemia with excess blastsmye

14、lodysplastic syndrome with isolated del(5q)myelodysplastic syndrome, unclassifiablechildhood myelodysplastic syndromeprovisional entity: refractory cytopenia of childhoodmyelodysplastic syndromes (mds) （who 2001）refractory anemia (ra) with ringed sideroblasts (rars) without ringed sideroblastsrefrac

15、tory cytopenia with multilineage dysplasia (rcmd)refractory anemia with excess blasts (raeb)5q syndromemyelodysplastic syndrome, unclassifiable11mds(2008)mds(2008)標(biāo)準(zhǔn)的修訂標(biāo)準(zhǔn)的修訂 主要是對(duì)原始粒細(xì)胞主要是對(duì)原始粒細(xì)胞55那部分患者的分型診斷那部分患者的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂：標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂： 兒童兒童mdsmds提出了一個(gè)暫定類型提出了一個(gè)暫定類型“兒童難治性血細(xì)兒童難治性血細(xì)胞減少胞減少(refractory cytopeni

16、a of childhood(refractory cytopenia of childhood，rcc)”rcc)”：持續(xù)性血細(xì)胞減少，骨髓有發(fā)育異常形：持續(xù)性血細(xì)胞減少，骨髓有發(fā)育異常形態(tài)學(xué)異常，外周血原始細(xì)胞態(tài)學(xué)異常，外周血原始細(xì)胞22，骨髓原始細(xì)胞，骨髓原始細(xì)胞55，大部分，大部分rccrcc患兒骨髓活檢為骨髓增生減低，患兒骨髓活檢為骨髓增生減低，應(yīng)與獲得性再生障礙性貧血及遺傳性骨髓衰竭綜應(yīng)與獲得性再生障礙性貧血及遺傳性骨髓衰竭綜合征相鑒別；合征相鑒別；12 提出了一個(gè)新的類型提出了一個(gè)新的類型“難治性血細(xì)胞減難治性血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育異常少伴單系發(fā)育異常(rcud)”(rcud)”，

17、包括，包括mds(2001)mds(2001)標(biāo)準(zhǔn)中的標(biāo)準(zhǔn)中的“難治性貧血難治性貧血(ra)”(ra)”以以及新提出的及新提出的“難治性中性粒細(xì)胞減少難治性中性粒細(xì)胞減少(rn)”(rn)”和和“難治性血小板減少難治性血小板減少(rt)(rt)； 將環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞將環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞1515rcmd-rsrcmd-rs患者患者歸入歸入rcmdrcmd，取消了，取消了rcmd-rsrcmd-rs；13 重新定義了重新定義了mds-umds-u：外周血原始細(xì)胞為：外周血原始細(xì)胞為l l的的rcudrcud和和rcmdrcmd患者或骨髓單系發(fā)育異?；颊呋蚬撬鑶蜗蛋l(fā)育異常形態(tài)學(xué)異常而外周血有三系血細(xì)胞

18、減少或形態(tài)學(xué)異常而外周血有三系血細(xì)胞減少或外周血持續(xù)性血細(xì)胞減少且原始細(xì)胞外周血持續(xù)性血細(xì)胞減少且原始細(xì)胞11，骨髓骨髓1 1系或系或1 1系以上髓系中發(fā)育異常的細(xì)胞系以上髓系中發(fā)育異常的細(xì)胞1010但有可作為但有可作為mdsmds診斷的推定證據(jù)的細(xì)診斷的推定證據(jù)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常且原始細(xì)胞胞遺傳學(xué)異常且原始細(xì)胞55； 提出骨髓紅細(xì)胞比例提出骨髓紅細(xì)胞比例5050的患者其分的患者其分型診斷時(shí)原始細(xì)胞比例按有核細(xì)胞中所占型診斷時(shí)原始細(xì)胞比例按有核細(xì)胞中所占比例。比例。14 對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)異常做了進(jìn)一步規(guī)定。對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)異常做了進(jìn)一步規(guī)定。mdsmds發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)特征：發(fā)育

19、異常的形態(tài)學(xué)特征： 異常紅細(xì)胞生成：核出牙、核間橋、核碎裂、異常紅細(xì)胞生成：核出牙、核間橋、核碎裂、多核、核過分葉、核的幼巨紅細(xì)胞樣改變、環(huán)狀多核、核過分葉、核的幼巨紅細(xì)胞樣改變、環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞、空泡和鐵粒幼紅細(xì)胞、空泡和paspas陽(yáng)性；陽(yáng)性； 異常粒細(xì)胞生成：胞體小或常為胞體大異常粒細(xì)胞生成：胞體小或常為胞體大(small (small oeusually large size)oeusually large size)、核低分葉、核低分葉( (假假pelger-pelger-hu6thu6t異常異常) )、不規(guī)則過分葉、顆粒減少、無顆粒、不規(guī)則過分葉、顆粒減少、無顆粒、假的假的ched

20、iak-higashichediak-higashi顆粒、顆粒、aheraher小體；小體； 異常巨核細(xì)胞生成：小巨核細(xì)胞、核低分葉、異常巨核細(xì)胞生成：小巨核細(xì)胞、核低分葉、多核。多核。15 mdsmds的重現(xiàn)染色體異常包括：的重現(xiàn)染色體異常包括： 非平衡異常：非平衡異常：+8+8、一、一7 7或或del(7q)del(7q)、一、一5 5或或del(5q)del(5q)、del(20q)del(20q)、一、一y y、i(17q)i(17q)或或t(17p)t(17p)、一、一1313或或del(13q)del(13q)、del(11q)del(11q)、del(12p)del(12p)或或

21、t(12p)t(12p)、del(9q)del(9q)、idic(x)(q13)idic(x)(q13)，其中，其中+8+8、el(20q)el(20q)和一和一y y，在不符合形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的情況下不能作為，在不符合形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的情況下不能作為mdsmds的的確診依據(jù)；確診依據(jù)； 平衡異常：平衡異常：t(11t(11；16)(q2316)(q23；p13p133)3)、t(3t(3；21)(q2621)(q262 2；q22q221)1)、t(1t(1；3)(p363)(p363 3；q21q211)1)、t(2t(2；11)(p2111)(p21；q23)q23)、inv(3)(q21q26in

22、v(3)(q21q262)2)、t(6t(6；9)(p239)(p23；q34)q34)。161718 難治性貧血(ra)19 mdsrars20 mdsrars 多核幼紅細(xì)胞21mds-rars 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞：鐵顆粒在環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞：鐵顆粒在5顆以上顆以上,環(huán)核環(huán)核1/3或更多或更多22rars 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞 占有核紅細(xì)胞中占有核紅細(xì)胞中1523 mdsrcmd24 mdsrcmd 多小圓核巨核細(xì)胞25 mdsraeb26 mds病態(tài)造血 單小圓核巨核細(xì)胞27 mds病態(tài)造血 單小圓核巨核細(xì)胞 產(chǎn)血小板285q-綜合征綜合征 5q-綜合征單指綜合征單指5號(hào)染色體號(hào)染色體q21q32缺失的非治療缺失的非治療相關(guān)性相關(guān)性mds,且骨髓中原始細(xì)胞低于且骨髓中原始細(xì)胞低于5%。研究表。研究表明該綜合征累及的基因與其他明該綜合征累及的基因與其他-5不同不同 臨床表現(xiàn)特征：難治性大細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn)特征：難治性大細(xì)胞性貧血,血小板正常血小板正?；蛏呋蛏?巨核細(xì)胞增加。相對(duì)較輕的臨床表現(xiàn)可能巨核細(xì)胞增加。相對(duì)較輕的臨床表現(xiàn)可能是由于細(xì)胞凋亡程度較低是