心臟疾病課件

1、1心臟疾病心臟疾病2二.先天性心臟病的外科治療1.先心病發(fā)病率：占新生兒的68%。按我國出生率為13計(jì)，每年新生的先心病患兒約19.8萬例，大約現(xiàn)有先心病患者200萬人。目前400家開展先心病手術(shù)醫(yī)院，年完成先心病手術(shù)約25000例，占心臟手術(shù)的5256%左右。3中國潛在的需心臟手術(shù)的病人 冠心?。?296萬 風(fēng)濕性瓣膜病 223萬 先天性心臟病 180萬 原發(fā)性心肌病及其他 160萬心臟病的流行病學(xué)4一.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1.發(fā)生率：為最常見先心病之一(12-15%),約占手術(shù)的先心病病例的16-34%，占第一位，女性多見，男女之比約1:1.43.0。正常情況下，出生后隨著嬰兒的哭泣，肺開始通氣后

2、15-20小時(shí)導(dǎo)管即自行關(guān)閉，機(jī)理不明，動(dòng)脈血氧張力的高低是個(gè)重要因素。5動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2.病理生理：如動(dòng)脈導(dǎo)管不閉鎖主動(dòng)脈血流肺循環(huán)增加肺循環(huán)血量，可達(dá)左心室排血量的20-70%左心負(fù)荷增加左心肥大左心衰竭，肺循環(huán)血量肺動(dòng)脈壓右心衰竭 分型： 其直徑大小從0.2-2.0，其直徑大小決定著左右分流量6動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3.臨床表現(xiàn) 典型雜音為l2連續(xù)性機(jī)器樣雜音，捫及連續(xù)性震顫, 周圍血管征陽性 心電圖：多表現(xiàn)為左室肥大 x 線：可見“漏斗征” 超聲心動(dòng)圖：為主要診斷手段，可準(zhǔn)確測(cè)量動(dòng)脈 導(dǎo)管直徑，分流情況等。 心導(dǎo)管檢查：特殊病例方需要7動(dòng)脈導(dǎo)管未閉8動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4. 診斷 結(jié)合以上檢查，一般不難確

3、診5. 鑒別診斷：需與室缺合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主肺動(dòng)脈間隔缺損等鑒別9動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5.自然預(yù)后：一般自然生存不超過50歲6.治療：手術(shù)治療適應(yīng)癥 年齡，一經(jīng)診斷爭(zhēng)取在45歲手術(shù)10動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)方法： 常規(guī)左側(cè)開胸結(jié)扎法或切斷縫合法； 電視胸腔鏡下鉗閉法； 導(dǎo)管栓堵法； 體外循環(huán)下直接縫合法；111213141516二二. 房間隔缺損房間隔缺損 為最常見先心病之一，大約占先心病25%，常見于女性，男女比例為2:1; 分為原發(fā)孔型缺損和繼發(fā)孔型缺損。以繼發(fā)孔型常見，其又分為中央型、上腔型、下腔型和混合型四類；原發(fā)孔型并二尖瓣大瓣裂，稱為部分性房室通道或部分性心內(nèi)膜墊缺損。 1718房間隔缺損

4、房間隔缺損病理生理：由于正常情況下，左房壓右房壓左向右分流 ，分流量大小取決于缺損大小及二心房間的壓力階差。臨床表現(xiàn) 1.癥狀：取決于分流量的大小 2.雜音：典型的為l2 -級(jí)吹風(fēng)樣雜音，p2亢進(jìn)，分裂。19房間隔缺損房間隔缺損 3. 心電圖：多為正常，分流量大時(shí)，則有右室肥大的表現(xiàn)。 4. 胸片: 4. 超聲心動(dòng)圖：同樣主要的診斷手段，能提供缺損大小。鑒別診斷：需與高位室缺，肺動(dòng)脈瓣狹窄等鑒別20房間隔缺損房間隔缺損治 療：由于現(xiàn)在手術(shù)水平雖顯著提高，一經(jīng) 診斷大多需進(jìn)行手術(shù)治療或經(jīng)導(dǎo)管介入治療。 1.手術(shù)治療手術(shù)治療 體外循環(huán)下直視修補(bǔ)2.0cm需補(bǔ)片，可采用新鮮自體心包片或經(jīng)0.6%戎二

5、醛固定的自體心包片。 電視胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用 2.心導(dǎo)管介入法心導(dǎo)管介入法 3.手術(shù)效果手術(shù)效果：無重度肺高壓者，手術(shù)死亡率1%，遠(yuǎn)期療效佳。21三. 室間隔缺損室間隔缺損 為另一種常見的先天性心臟病，約占手術(shù)的先心病第二位。 干下型 山脊下型 分型 隔瓣后型 肌部 左室右房通道(特殊類型)2223室間隔缺損室間隔缺損病理生理： 由于左、右心室的壓力階差，主要產(chǎn)生左右分流，分流量大小同樣取決于缺損大小及左、右室壓力階差，當(dāng)晚期重度肺高壓，可產(chǎn)生右左分流，稱艾森曼格綜合征。24室間隔缺損室間隔缺損臨床表現(xiàn)： 有無癥狀與嚴(yán)重程度，同樣取決于分流量。體檢體檢：典型者l2-4-級(jí)粗糙收縮期雜音，伴明顯震

6、顫。p2亢進(jìn)，雜音大小與缺損大小無明顯關(guān)聯(lián)，但與缺損位置有關(guān)，一般位于干下的室缺雜音較明顯，而隔瓣后則不明顯。心電圖心電圖：分流量較大者，可出現(xiàn)左心室高電壓或肥大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)右心室改變。25室間隔缺損室間隔缺損 x線檢查：分流大者，可出現(xiàn)肺血增多，左心室肥大等征象。 超聲心動(dòng)圖：可準(zhǔn)確地顯示缺損位置、大小等。 根據(jù)以上檢查不難診斷。有疑問者需與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主肺間隔缺損、肺動(dòng)狹窄等鑒別。26室間隔缺損室間隔缺損治療治療：一經(jīng)確診多需手術(shù)治療，除了個(gè)別極少量分流者。方法方法： 1.體外循環(huán)直視修補(bǔ)； 2.心導(dǎo)管介入治療-新開展，仍有些技術(shù)問題。2728四. 法樂四聯(lián)癥 法樂四聯(lián)癥為最常見的紫紺

7、型先天性心臟病,占先心病的1214%，紫紺型先心病中占5090%。所謂的四聯(lián)癥指：肺動(dòng)脈狹窄，室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥大四個(gè)聯(lián)合心臟畸形。2930法樂四聯(lián)癥法樂四聯(lián)癥病理生理: 由于肺動(dòng)脈狹窄右心室壓力右向左分流及主動(dòng)脈騎跨致使其部分開口于右心室動(dòng)脈血氧飽和度紫紺。所以其病情嚴(yán)重程度主要取決于肺動(dòng)脈狹窄程度。臨床表現(xiàn)：多數(shù)在新生兒即出現(xiàn)紫紺，以哭鬧時(shí)為劇；以后則出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，蹲踞等現(xiàn)象；嚴(yán)重者會(huì)因右室流出道狹窄、痙攣而出現(xiàn)缺氧性昏厥31法樂四聯(lián)癥法樂四聯(lián)癥體檢檢查：可發(fā)現(xiàn)口唇紫紺以及杵狀指(趾)，l2-4肋間聞及-級(jí)收縮期雜音，伴震顫，p2減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞 顯著增加，血紅蛋白

8、可高達(dá)150-200g/l，動(dòng)脈血氧飽和度顯著降低90%。心電圖 提示右心室肥大伴勞損；x線 典型表現(xiàn)為“靴形心”； 32法樂四聯(lián)癥法樂四聯(lián)癥- 靴形心靴形心33法樂四聯(lián)癥法樂四聯(lián)癥超聲心動(dòng)圖：可見以上提及的四個(gè)聯(lián)合病變，有助于診斷。心導(dǎo)管檢查及造影：如二維超聲心動(dòng)圖檢查有疑問，則需進(jìn)一步造影檢查確診。診斷與鑒別診斷：一般經(jīng)過以上檢查均能得到明確診斷，個(gè)別病例則與法樂三聯(lián)癥完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，永存動(dòng)脈干等紫 紺型先心病的鑒別診斷。34法樂四聯(lián)癥法樂四聯(lián)癥治療：治療：1.姑息性手術(shù)：體肺動(dòng)脈分流手術(shù)，以減 輕缺氧癥狀2.根治術(shù) 術(shù)后測(cè)壓 右室壓/左室壓 比值35法樂四聯(lián)癥法樂四聯(lián)癥36后天性心臟病

9、的外科治療一. 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及的瓣膜是二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣少見，肺動(dòng)脈瓣則為罕見。37二尖瓣狹窄病理及病理生理：主要因風(fēng)濕熱用反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)二尖瓣瓣膜增厚，交界粘連，嚴(yán)重者亦導(dǎo)致瓣下結(jié)構(gòu)，如腱索、乳頭肌硬化攣縮，融合，致使二尖瓣口狹窄。38二尖瓣狹窄 正常瓣口面積4-6 cm2。 當(dāng)瓣口面積1.5 cm2時(shí)，則產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)異常左房壓肺靜脈壓肺高壓右室擴(kuò)大。從而產(chǎn)生活動(dòng)后心悸，氣促等一系列臨床癥狀39二尖瓣狹窄 隔膜型 分型 漏斗型臨床表現(xiàn)： 臨床癥狀主要是勞力性心悸，氣促，其嚴(yán)重程度取決于二尖瓣瓣口面積。40二尖瓣狹窄lewis dexters four stages of mitral stenosisstages i ii iii ivsymptomsmitral orifice (cm2) 1.2 1-1.2 0.8-1.0 0.8dyspnea + + + +fatigue + 0 + +ankle edema 0 + + +signsecgchest x-way film414243二尖瓣狹窄體檢：典型心臟雜音為心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音，瓣膜彈性好可聞及開瓣音，p2亢進(jìn)，s1亢 進(jìn)等。心電圖：早期主要提示異常p1波，嚴(yán)重則有右心室肥大。x線：提示肺瘀血征，左房擴(kuò)大而導(dǎo)致的食道后移，嚴(yán)重的有右心室肥大及肺高壓征象；44二尖瓣狹窄4