醫(yī)學(xué)課件慢性腎功能衰竭的護(hù)理

1、 概念概念慢性腎功能衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎衰，crf）是指各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害，致使腎臟 不能維持基本功能而出現(xiàn)的代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。根據(jù)腎功能濾過(guò)功能降低的程度，將慢性腎功能衰竭分為三個(gè)階段：第1期（腎功能不全代償期）：腎單位受損未超過(guò)正常的50%，腎小球?yàn)V過(guò)率（gfr）減少至50-80ml/min，血清肌酐（scr）133-177mol/l，尿素氮（bun）9mmol/l。第2期（腎功能不全失代償期）：腎單位受損50%-70%，gfr減少至25ml-50ml，scr186-442mol/l，bun9-20mmol/l。臨床出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥癥狀

2、，如乏力、輕度貧血、食欲減退等。第3期（腎功能衰竭期）：又稱(chēng)尿毒癥期。腎單位減少75%-90%，gfr減少至10-25ml/min，scr451-707mol/l，bun7.9-28.6 mmol/l。臨床癥狀表現(xiàn)為貧血，代謝性酸中毒，鈣、磷代謝紊亂，水、電解質(zhì)失調(diào)等明顯蛋質(zhì)血癥癥狀。若grf進(jìn)一步下降至10ml/min，稱(chēng)為尿毒癥晚期或終末期。病因病因1.腎小球疾?。涸l(fā)性腎小球疾病中慢性腎小球腎炎是最常見(jiàn)的一種。繼發(fā)性腎小球疾病多見(jiàn)于狼瘡性腎炎、糖尿病性腎病、過(guò)敏性紫癜性腎炎等。2.腎小管-間質(zhì)疾?。褐饕锹阅I盂腎炎，其次有腎結(jié)核、尿路梗阻（前列腺肥大、泌尿系腫瘤、結(jié)石、尿道狹窄）、尿酸

3、性腎病等 3.血管性疾病：急慢性高血壓、腎動(dòng)脈硬化、下腔靜脈及（或）雙腎靜脈血栓形成等。4.遺傳性腎臟疾?。憾嗄夷I、高草酸血癥、alport綜合征等。在我國(guó)crf病因以慢性腎小球腎炎最常見(jiàn)（50%-60%），慢性腎盂腎炎次之（15%-20%），高血壓腎硬化占第三位；歐美國(guó)家則以糖尿病（30%-35%）、高血壓（25%-30%）和腎小球腎炎（13.9%）為主要病因。另外，大約有6%-9%的病人病因難以確定。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)癥狀：是尿毒癥最早和最常見(jiàn)的癥狀，可累計(jì)消化道各部位?？谇挥心蛩爻粑逗涂谇火つこ鲅?。胃部不適，如惡心、嘔吐、厭食。腹痛、腹瀉甚至便血。2.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓：

4、頭痛、頭暈，易伴發(fā)心腦并發(fā)癥。尿毒癥性心包炎尿毒癥性心肌?。罕憩F(xiàn)為心肌肥厚，心臟擴(kuò)大等，與高血壓、尿毒癥毒素潴留、貧血有關(guān)。心力衰竭：與一般心力衰竭表現(xiàn)相同，主要與水、鈉潴留，高血壓，貧血等有關(guān)。 3.血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：主要原因?yàn)槟I臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少。出血傾向：表現(xiàn)為皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血、黑便等，與血小板功能異常，毛細(xì)血管脆性增高和凝血因子活性改變有關(guān)。另外血透病人使用肝素鈉抗凝也可引起出血。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：尿毒癥腦病：頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄甚至驚厥、昏迷。周?chē)窠?jīng)病變：可表現(xiàn)為肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失、不寧腿綜合征、燒灼足綜合征。自主神經(jīng)病變：皮膚無(wú)汗、

5、干燥等。 5.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸有氨味，酸中毒致深長(zhǎng)呼吸，代謝產(chǎn)物潴留導(dǎo)致尿毒癥性肺炎、胸膜炎等等。6.皮膚癥狀：皮膚失去光澤、干燥、脫屑、色素沉著，面部服色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱(chēng)尿毒癥面容。尿素隨汗液由皮膚排出形成尿素霜，皮膚瘙癢常常有抓痕。 7.繼發(fā)感染：以肺部和泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn)，由于細(xì)胞和體液免疫功能低下感染發(fā)生后可無(wú)全身反應(yīng)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)8.代謝紊亂：由于營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)合成障礙和尿丟失蛋白質(zhì)，病人都有低蛋白血癥和氨基酸比例失調(diào)。水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào):(1)水代謝障礙：尿毒癥病人對(duì)水的耐受性和調(diào)節(jié)能力極差，可因多尿、夜尿、胃腸道丟失而出現(xiàn)脫水，也可因腎排水減少致水腫。(

6、2)電解質(zhì)代謝紊亂：低鈉血癥：由于腎小管回吸收鈉減少，不適當(dāng)限制鹽的攝入，大量使用利尿劑，胃腸道丟失，可引起低鈉血癥。臨床表現(xiàn)為無(wú)力、淡漠、嗜睡、低血壓、昏迷。低鉀血癥：攝入減少，繼發(fā)性醛固酮增多，大量使用利尿劑以及失鉀性腎病等因素，造成低鉀血癥。臨床可表現(xiàn)為腹脹、軟癱、心率失常、反射消失。高鈉血癥：鈉攝入過(guò)多等因素還可引起鈉過(guò)高，病人可表現(xiàn)為水腫、高血壓。高鉀血癥：感染、酸中毒、使用保鉀利尿劑等，容易引起血鉀過(guò)高，臨床表現(xiàn)為手足疼痛、心律失床，當(dāng)血鉀高于7mmol/l時(shí)，可引起心跳驟停。高磷血癥:尿磷排出減少造成體內(nèi)血磷濃度升高。低鈣血癥：導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。輔助檢查輔助檢查1.

7、血常規(guī)：血紅蛋白降低，血小板數(shù)偏低或正常，但功能減退。2.尿液檢查：尿滲透壓降低；尿蛋白質(zhì)不定；尿沉渣檢查有細(xì)胞和管型。3.腎功能：scr、bun相應(yīng)升高、內(nèi)生肌酐清清除率下降。4.血生化：血漿蛋白質(zhì)降低；低血鈣，高血磷，血鈉、血鉀隨病情而定。5.腹部平片、腎b超示雙腎縮小。 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)：1.治療原發(fā)疾病和就糾正加重腎衰竭的因素，是防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能有不同程度恢復(fù)的關(guān)鍵。2.飲食治療：飲食原則是低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。3.對(duì)癥治療：1）糾正酸中毒：碳酸氫鈉是糾正酸中毒的常用藥物，如酸中毒不嚴(yán)重，可口服碳酸氫鈉1.2 g，每日3次。當(dāng)二氧化碳結(jié)合力低于13.5

8、mmol/l，需靜脈補(bǔ)堿，糾酸時(shí)引起低血鈣手足抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣緩慢靜注。2)糾正高血鉀癥：限制高鉀性飲食，避免使用含鉀鹽的藥物及庫(kù)存血。血清鉀達(dá)7mmol/l時(shí)，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1020ml，5min內(nèi)注完，鈣能拮抗鉀對(duì)心肌的抑制作用。5%nahco3100ml靜脈注射，5min內(nèi)注完，以提高血的ph值，使細(xì)胞外液鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，注射后15min起效，作用維持12h。高滲葡萄糖和胰島素混合液（葡萄糖與胰島素比例為3：14：1）能促進(jìn)糖原形成而將鉀離子帶入細(xì)胞內(nèi)。在注射后30min，即可降底血鉀12mmol/l，維持時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)。監(jiān)測(cè)血鉀濃度，密切注意病人脈率、心率、血壓變

9、化，必要時(shí)，應(yīng)施行心電圖監(jiān)測(cè)。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)3)糾正低鈣、高磷血癥：限制高磷飲食，積極使用腸道磷結(jié)合藥物。如碳酸鈣（caco3）進(jìn)餐時(shí)口服2g，每日3次?？煞钚跃S生素d3（骨化三醇）0.25ng/d，可使空、回腸吸收鈣增加，并使鈣從骨中釋出，有助于糾正低鈣血癥。定期抽血檢查中鈣和磷的濃度。觀察有無(wú)因血鈣過(guò)底所致的肌肉抽搐、疼痛等。4）貧血的治療：藥物治療，重組人類(lèi)紅細(xì)胞生成素。當(dāng)慢性腎衰發(fā)展到末期即尿毒癥時(shí)，就需要進(jìn)行腎臟替代治療。所謂替代療法，主要是指血液透析，腹膜透析和折移植。護(hù)理護(hù)理1. 護(hù)理診斷（1）體液過(guò)多：與鈉水潴留，腎功能障礙，排泄減少有關(guān)。（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與

10、長(zhǎng)期食欲減退及胃腸道吸收不良有關(guān)。（3）有感染的危險(xiǎn)：與免疫功能下降、貧血、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等因素有關(guān)。 2.護(hù)理目標(biāo)（1）病人能控制水鈉攝入、浮腫減輕。（2）病人能遵守飲食原則，主動(dòng)按食譜進(jìn)食。（3）病人無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。 護(hù)理措施護(hù)理措施 （1）休息和活動(dòng)：提供舒適的環(huán)境以促進(jìn)休息和睡眠，鼓勵(lì)他們表達(dá)心中的想法，教導(dǎo)松弛技巧。對(duì)確認(rèn)無(wú)法入睡者應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。急性期臥床休息，腎功能不全代償期可采取適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式，腎功能不全失代償期應(yīng)注意臥床休息，可采取循序漸進(jìn)的活動(dòng)方式。 （2）飲食護(hù)理：高熱量：攝取足夠熱量，每日126-140kj/kg（約每日1800-2000kcal），熱量的來(lái)源由糖

11、類(lèi)、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg，血透病人每周透析1次為每日0.6-0.8g/kg，每周2次為0.8-1.0g/kg，每周3次為每日1.0-1.2g/kg。蛋白質(zhì)2/3來(lái)自高生物價(jià)的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)等，1/3為低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)食物應(yīng)限制，如豆制品、面筋制品、堅(jiān)果類(lèi)、豆類(lèi)等。鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3-5g，否則按1-2供給。鉀：尿量超過(guò)1000ml無(wú)需限鉀，但當(dāng)尿少時(shí)要嚴(yán)格限制鉀的攝入?？蓪⑺?、肉類(lèi)及蔬菜經(jīng)過(guò)烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食用。 磷：給予低磷飲食，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，無(wú)磷魚(yú)類(lèi)攝取量為600-800mg/d。護(hù)理措施護(hù)理措施（3）排尿的護(hù)理：每日記錄出入量、尿量作為飲水量的參考值。病人伴高血壓或水腫時(shí)，應(yīng)限制鈉和水的攝入。未透析者，水分?jǐn)z入為前一天尿量加500-800ml，血透者每日體重的變化以不超過(guò)0.5kg為原則，腹透病人，因其體內(nèi)持續(xù)透析的作用，故可不必嚴(yán)格限制。每天允許的入量要分次給予，包括服藥時(shí)的飲水量。為解決病人煩渴現(xiàn)象，可用冰塊含化代飲水，并通過(guò)監(jiān)測(cè)液體出入量、體重、尿量、血壓等指標(biāo)控