(昌達(dá))永川區(qū)交通建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督申請書(農(nóng)村公路) - 副本

1、永川區(qū)交通建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督申請書重慶市永川區(qū)公路工程質(zhì)量監(jiān)督站： 工程項目已具備開工條件。按照國務(wù)院建設(shè)工程質(zhì)量管理條例、交通部公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定和重慶市公路工程質(zhì)量監(jiān)督實施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)提交該工程概況和有關(guān)資料（見附件），申請辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)，請予以辦理。附表：質(zhì)量監(jiān)督申請資料 申請單位（公章） 年 月 日通信地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話注：本申請書由工程建設(shè)單位填報。附件一：工程概況表（表一）工程名稱建設(shè)依據(jù)工程地點主要控制點工程概算建設(shè)投資建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人及電話設(shè)計單位項目負(fù)責(zé)人及電話施工單位項目負(fù)責(zé)人及電話監(jiān)理單位項目負(fù)責(zé)人及電話計劃開工日期計劃竣工日期公路等級標(biāo)準(zhǔn)車道

2、數(shù)量路線長度路基寬度起止點名稱及樁號設(shè)計時速設(shè)計最小平曲線半徑米（ 處）最大縱坡%（ 處）橋梁米（ 座）涵洞座路基填方立方米挖方立方米概況補充：（如路面結(jié)構(gòu)形式及工程量等概況）附件一橋梁、隧道統(tǒng)計表（表二）序號標(biāo)段施工單位橋隧名稱起止里程樁號長度(M）橋梁類型橋跨布置、上部和下部結(jié)構(gòu)型式注：1、報備時，需向質(zhì)量監(jiān)督室提供電子文檔；2、橋梁左右幅分離或不一致時，應(yīng)分別列出；3、填寫隧道長度時，應(yīng)分別列出隧道左右洞長度。附件一：附屬工程統(tǒng)計表（表三）序號標(biāo)段施工單位里程樁號結(jié)構(gòu)型式、孔徑等長度（M）備注注：報備時，需向質(zhì)量監(jiān)督室提供電子文檔。附件二：施工單位（標(biāo)段）劃分一覽表（表四）序號標(biāo) 段單位

3、名稱起止里程樁號里程（km）備注1C標(biāo)段四川昌達(dá)建筑工程有限公司K72+280（渝隆公路右邊）0.162C標(biāo)段四川昌達(dá)建筑工程有限公司K75+100（渝隆公路右邊至狗屎坳）0.23C標(biāo)段四川昌達(dá)建筑工程有限公司K78+100（渝隆公路右邊至龍家院子）0.95注：報備時，需向質(zhì)量監(jiān)督室提供電子文檔。附件二：參建單位主要人員（負(fù)責(zé)人）通訊錄（表五）公司名稱標(biāo) 段姓 名職 務(wù)聯(lián)系電話四川昌達(dá)建筑工程有限公司C標(biāo)段楊秀剛現(xiàn)場負(fù)責(zé)川昌達(dá)建筑工程有限公司C標(biāo)段張恩明施工：報備時，需向質(zhì)量監(jiān)督室提供電子文檔。附件二：施工單位項目經(jīng)理部管理及技術(shù)人員登記（表

4、六）工程名稱： 永川區(qū)雙石鎮(zhèn)鄉(xiāng)村公路與省縣道（渝隆路）搭接路段硬化工程 標(biāo)段（樁號）： C標(biāo)段 施工單位名稱：（蓋章） 四川昌達(dá)建筑工程有限公司 序號姓名職務(wù)職稱專業(yè)學(xué)歷持資格證及證書編號注：1、項目經(jīng)理部人員包含：項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人或總工、質(zhì)檢工程師（員）、專職安全管理人員、實驗室主任及檢測人員等。2、持證類別：為本人崗位資格證，如項目經(jīng)理證應(yīng)寫明發(fā)證機關(guān)、證書類別及證書編號等。3、報備時，本表需要加蓋公章，同時向質(zhì)量監(jiān)督室提供電子文檔。附件二：監(jiān)理人員登記表（表七）工程名稱： 監(jiān)理單位名稱：（蓋章） 監(jiān)理范圍： 序號姓 名監(jiān)理職務(wù)職稱專業(yè)持部監(jiān)理工程師證類別及證書編號持省監(jiān)理

5、工程師證類別及證書編號持部、省培訓(xùn)證及證書編號持其他監(jiān)理證（類別、證書編號）注：1、“監(jiān)理范圍”為：承擔(dān)監(jiān)理任務(wù)的標(biāo)段和樁號范圍，及第X監(jiān)理辦。2、“持部監(jiān)理工程師證”指的是持交通部監(jiān)理工程師證。3、“持其他監(jiān)理證”：必須注明證件名稱，如：全國注冊監(jiān)理工程師證或XX省交通廳專業(yè)管理工程師證等及證件號碼。4、報備時，本表需加蓋公章，同時向質(zhì)量監(jiān)督室提供電子文檔。附件二：監(jiān)理、施工單位計劃投入主要辦公、交通工具、施工機械及試驗檢測設(shè)備表（表八）施工（監(jiān)理）單位：四川昌達(dá)建筑工程有限公司設(shè)備名稱數(shù) 量新舊程度自備、租賃備 注挖掘機25成新租賃推土機16成新租賃壓路機16成新租賃運輸車輛24成新租賃注

6、：報備時，需向質(zhì)量監(jiān)督室提供電子文檔。附件二：設(shè)計單位主要設(shè)計人員表（表九）設(shè)計單位：姓 名職 務(wù)職 稱參與的設(shè)計工作及內(nèi)容注：報備時，需向質(zhì)量監(jiān)督室提供電子文檔。（表十）建設(shè)單位（業(yè)主）工程質(zhì)量安全責(zé)任卡工程項目名稱： 業(yè)主單位（章）：職 務(wù)姓 名電 話身份證號碼法人代表技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人開工時間：計劃竣工時間： 重慶市永川區(qū)公路工程質(zhì)量監(jiān)督站制(表十一）施工單位工程質(zhì)量安全責(zé)任卡工程項目名稱： 永川區(qū)雙石鎮(zhèn)鄉(xiāng)村公路與省縣道（渝隆路）搭接路段硬化工程 合同段： C標(biāo)段 施工單位（章）： 職 務(wù)姓 名職 稱電 話身份證號碼項目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人開工時間：2016年1

7、月5日 計劃竣工時間： 2016年3月24日 重慶市永川區(qū)公路工程質(zhì)量監(jiān)督站制（表十二）設(shè)計單位工程質(zhì)量責(zé)任卡工程項目名稱： 設(shè)計單位（章）： 職 務(wù)姓 名職 稱電 話身份證號碼法人代表技術(shù)負(fù)責(zé)人項目負(fù)責(zé)人設(shè)計文件完成時間： 重慶市永川區(qū)公路工程質(zhì)量監(jiān)督站制（表十三）監(jiān)理單位工程質(zhì)量安全責(zé)任卡工程項目名稱： 監(jiān)理單位（章）： 姓 名職務(wù)職稱電 話身份證號碼合同段開工時間：計劃竣工時間： 重慶市永川區(qū)公路工程質(zhì)量監(jiān)督站制(表十四)重慶市交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)備案資料歸檔范圍序號材料名稱備注1施工單位安全生產(chǎn)生產(chǎn)許可證2施工企業(yè)法人代表與項目負(fù)責(zé)人簽訂的安全生產(chǎn)責(zé)任書3建設(shè)單位與施工單位簽訂的安全生

8、產(chǎn)合同4經(jīng)施工單位（包括施工總承包單位和專業(yè)承包單位）、監(jiān)理單位審核的工程施工組織設(shè)計建設(shè)期內(nèi)保存，不歸檔5公路水運工程建設(shè)、監(jiān)理單位安全管理人員信息匯總表6施工單位安全生產(chǎn)資質(zhì)匯總表7公路水運工程安全生產(chǎn)責(zé)任承諾書8工程項目安全生產(chǎn)管理制度只歸檔清單9安全生產(chǎn)費用（不低于投標(biāo)價的1.5%）的落實情況10擬投入該工程項目施工的特種設(shè)備規(guī)格、型號、用途、使用地點以及擬進(jìn)、退場時間11建設(shè)和施工單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案12危險性較大分部分項工程清單13三級及以上風(fēng)險評估報告14項目平縱縮圖15建設(shè)、監(jiān)理、施工單位項目專職安全生產(chǎn)管理機構(gòu)成立及人員任命文件（表十五）：監(jiān)督申請報送資料說明資料內(nèi)容立項

9、批復(fù)工可批復(fù)初設(shè)批復(fù)施工圖審查批復(fù)招標(biāo)文件施工合同副本監(jiān)理合同副本工程 概況及主要數(shù)量設(shè)計單位資質(zhì)，參與設(shè)計主要人員.施工單位資質(zhì)，施工管理、主要技術(shù)人員及資格證，計劃投入的主要施工機械設(shè)備資料監(jiān)理單位資質(zhì)，監(jiān)理人員資格及工作安排，計劃投入的辦公及交通設(shè)備資料建設(shè)單位項目管理人員施工單位工地實驗室設(shè)備及檢測人員資料監(jiān)理單位工地實驗室設(shè)備及檢測人員資料質(zhì)量安全責(zé)任卡資料要求提供復(fù)印件提供原件表一表二表三資質(zhì)、資格證明需提供復(fù)印件，其他填寫表格（表四表十三），表十四中資料需提交備案。其中施工（監(jiān)理）工地試驗室資質(zhì)需另行按有關(guān)規(guī)定申請。表十至表十三公路水運工程安全生產(chǎn)責(zé)任承諾書 編號：工程項目名稱永川區(qū)雙石鎮(zhèn)鄉(xiāng)村公路與省縣道（渝隆路）搭接路段硬化工程 （C標(biāo)段）單位名稱四川昌達(dá)建筑工程有限公司建設(shè)規(guī)模渝隆路沿線鄉(xiāng)村公路與渝隆的搭接路段合同價96.25萬元單位責(zé)任人項目責(zé)任人參建單位承諾本單位鄭重承諾：嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、安全生產(chǎn)許可證條