PICC置管操作及管理

1、十堰市太和醫(yī)院急診科picc的操作及相關(guān)問題的操作及相關(guān)問題 周貝檸周貝檸 2011-05十堰市太和醫(yī)院急診科何為何為piccl外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,picc）l從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長度為長度為5565cm。7373年首次報(bào)道：將年首次報(bào)道：將硅膠管經(jīng)外周靜脈硅膠管經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈插入中心靜脈十堰市太和醫(yī)院急診科上腔靜脈上腔靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈十堰市太和醫(yī)院急診科鎖骨下靜脈鎖骨下

2、靜脈19/60mm19/60mm1-1.5l/min1-1.5l/min頭靜脈頭靜脈6 6* *38mm38mm150ml/min150ml/min貴要靜脈貴要靜脈8 8* *240mm240mm200ml/min200ml/min上腔靜脈上腔靜脈2020* *70mm70mm2-2.5l/min2-2.5l/min十堰市太和醫(yī)院急診科導(dǎo)管末端：導(dǎo)管末端： 上腔靜脈上腔靜脈 右心房開口處右心房開口處右臂右臂picc導(dǎo)管導(dǎo)管左臂左臂picc導(dǎo)管導(dǎo)管十堰市太和醫(yī)院急診科picc適應(yīng)癥適應(yīng)癥l高滲藥液：如濃度高滲藥液：如濃度10%的葡萄糖、的葡萄糖、tpnl有刺激性藥物的治療（化療藥物等）有刺激性藥

3、物的治療（化療藥物等）l長期靜脈輸液治療長期靜脈輸液治療l壓力輸液壓力輸液l外周靜脈條件差外周靜脈條件差l23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒周的早產(chǎn)兒（極低體重兒1.5kg）l家庭靜脈治療家庭靜脈治療十堰市太和醫(yī)院急診科picc禁忌癥禁忌癥l已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者l缺乏外周靜脈通道的患者缺乏外周靜脈通道的患者l既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者l患有嚴(yán)重出血性疾病的患者患有嚴(yán)重出血性疾病的患者l乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管乳癌術(shù)后患

4、側(cè)手臂的血管l穿刺處皮膚或組織破損穿刺處皮膚或組織破損l無法合作的患者無法合作的患者十堰市太和醫(yī)院急診科picc的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)l相對外周留置針相對外周留置針:減少治療中斷減少治療中斷保護(hù)靜脈系統(tǒng)保護(hù)靜脈系統(tǒng)提供可依賴的通路提供可依賴的通路l相比其他中心靜脈導(dǎo)管相比其他中心靜脈導(dǎo)管減少減少cvc置管并發(fā)癥置管并發(fā)癥降低費(fèi)用降低費(fèi)用減少病人外傷的發(fā)生減少病人外傷的發(fā)生減少導(dǎo)管相關(guān)性感染減少導(dǎo)管相關(guān)性感染增加病人滿意度增加病人滿意度十堰市太和醫(yī)院急診科picc尚未確定留置時(shí)間尚未確定留置時(shí)間l國際靜脈注射研討委員會國際靜脈注射研討委員會ins推薦為推薦為1年年cdc 2002美國疾控中心美國疾控中心2

5、002lpicc是首選的中心靜脈導(dǎo)管，適用于短，中及長期的治是首選的中心靜脈導(dǎo)管，適用于短，中及長期的治療療ahrq 2002 美國衛(wèi)生研究及質(zhì)量機(jī)構(gòu)美國衛(wèi)生研究及質(zhì)量機(jī)構(gòu)2002lpicc相比其他中心靜脈導(dǎo)管而言，能明顯降低相關(guān)并發(fā)相比其他中心靜脈導(dǎo)管而言，能明顯降低相關(guān)并發(fā)癥癥十堰市太和醫(yī)院急診科picc與與cvc有哪些不同點(diǎn)有哪些不同點(diǎn)l 外周中心靜脈導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管(picc) 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管(cvc)l感染率感染率 2%以內(nèi)以內(nèi) 26%-30%l操作者操作者 護(hù)士護(hù)士 醫(yī)生醫(yī)生l穿刺難度穿刺難度 穿刺可見的血管，穿刺可見的血管， 穿刺不可見的血管，成功穿刺不可見的血管，

6、成功 l 成功率高成功率高 度低易出現(xiàn)氣胸、血胸等度低易出現(xiàn)氣胸、血胸等l 留置時(shí)間留置時(shí)間 數(shù)月至壹年數(shù)月至壹年 短期留置短期留置 90%）、）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈脈l柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定，充盈、易觸及、易固定，無靜脈瓣無靜脈瓣十堰市太和醫(yī)院急診科 長度長度 管徑管徑-上腔靜脈上腔靜脈 2.5cm 20mm無名靜脈無名靜脈 2.5cm 19mm鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 6cm 19mm腋靜脈腋靜脈 13cm 16mm貴要靜脈貴要靜脈 24cm 8mm 頭靜脈頭靜脈 38cm

7、 6mm臂靜脈臂靜脈 12cm 6mm重要的血管重要的血管十堰市太和醫(yī)院急診科十堰市太和醫(yī)院急診科picc穿刺最佳靜脈選擇點(diǎn)穿刺最佳靜脈選擇點(diǎn)頭靜脈頭靜脈貴要靜脈貴要靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈十堰市太和醫(yī)院急診科picc靜脈選擇靜脈選擇-貴要靜脈貴要靜脈l90%90%的的piccpicc放置于此。放置于此。l直、粗，靜脈瓣較少。直、粗，靜脈瓣較少。l當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。脈。十堰市太和醫(yī)院急診科picc靜脈選擇靜脈選擇-肘正中靜脈肘正中靜脈l粗直，但個體差異較

8、大，靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。瓣較多。l故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。l理想情況下，肘正中靜脈加入理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。達(dá)上腔靜脈。十堰市太和醫(yī)院急診科picc靜脈選擇靜脈選擇-頭靜脈頭靜脈l前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。下方匯入腋靜脈。l進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人連，引起推進(jìn)導(dǎo)管

9、困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。推入。l導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/ /頸靜脈頸靜脈。十堰市太和醫(yī)院急診科關(guān)于靜脈瓣膜關(guān)于靜脈瓣膜l瓣膜由內(nèi)皮細(xì)胞折疊而瓣膜由內(nèi)皮細(xì)胞折疊而成成l向心單向開放向心單向開放l最高可承受最高可承受200mmhg壓力壓力l常常常常在血管的分叉口。防在血管的分叉口。防止血液倒流。止血液倒流。十堰市太和醫(yī)院急診科靜脈解剖特點(diǎn)靜脈解剖特點(diǎn)l大靜脈、中靜脈、小靜脈、微靜脈大靜脈、中靜脈、小靜脈、微靜脈l近心端壁厚腔大近心端壁厚腔大l遠(yuǎn)心端壁薄腔小遠(yuǎn)心端壁薄腔小靜脈瓣豐富靜脈瓣豐富十堰市太和醫(yī)院急診科體表定位體表定位l確定

10、穿刺點(diǎn)：在肘下兩橫指處進(jìn)針確定穿刺點(diǎn)：在肘下兩橫指處進(jìn)針l穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端預(yù)計(jì)距離：穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端預(yù)計(jì)距離：從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙下至第三肋間隙 測量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂臂圍。 如果進(jìn)針位置偏下，血管相對較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。 如果進(jìn)針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)。十堰市太和醫(yī)院急診科體表定位圖示體表定位圖示十堰市太和醫(yī)院急診科picc操作技術(shù)操作技術(shù)-消毒消毒l打開打開piccp

11、icc無菌包，帶手套無菌包，帶手套l應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水。鋪無菌巾鹽水。鋪無菌巾l按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍10 10 cmcm10 cm10 cm。l以穿刺點(diǎn)為中心消毒，先以穿刺點(diǎn)為中心消毒，先75%酒精三遍酒精三遍（第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針，第三（第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針，第三遍順時(shí)針），再碘伏三遍（方法同遍順時(shí)針），再碘伏三遍（方法同75%酒精，消毒范圍需略小于酒精消毒范酒精，消毒范圍需略小于酒精消毒范圍），上下直徑圍），上下直徑20cm,兩側(cè)至臂緣。兩側(cè)至臂緣。十堰市太和醫(yī)院急診科l預(yù)沖導(dǎo)管預(yù)沖導(dǎo)管-

12、生理鹽水生理鹽水潤滑親水性導(dǎo)絲潤滑親水性導(dǎo)絲l修剪導(dǎo)管修剪導(dǎo)管撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長度短撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長度短0.5-1 cm0.5-1 cm處處按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長度修剪導(dǎo)管按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長度修剪導(dǎo)管picc操作技術(shù)操作技術(shù)picc導(dǎo)管修剪刀導(dǎo)管修剪刀十堰市太和醫(yī)院急診科一旦有回血，立即放低穿刺角度一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導(dǎo)入針約推入導(dǎo)入針約3-6mm3-6mm，確保導(dǎo)引套，確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)。送外套管的尖端也處于靜脈內(nèi)。送外套管管左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位中指壓在套管尖端所處的血管上，中指壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。減少血液流出。讓助手松開止血

13、帶從導(dǎo)引套管中讓助手松開止血帶從導(dǎo)引套管中抽出穿刺針抽出穿刺針picc操作技術(shù)操作技術(shù)-實(shí)施靜脈穿刺十堰市太和醫(yī)院急診科picc操作技術(shù)操作技術(shù)l置入置入piccpicc用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開始用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開始將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。要均勻緩慢。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時(shí)，讓病人讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈。防導(dǎo)管誤入頸靜脈。十堰市太和醫(yī)院急診科l退出導(dǎo)引套管退出導(dǎo)引套管置入導(dǎo)管余置入導(dǎo)管余10-1510-15cmcm之后退出套之后退出套管并指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管管并指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管從靜脈內(nèi)退出

14、套管，使其遠(yuǎn)離從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。穿刺部位。劈開套管并從置入的導(dǎo)管上剝劈開套管并從置入的導(dǎo)管上剝下。在移去導(dǎo)引套管時(shí)要注意下。在移去導(dǎo)引套管時(shí)要注意保持導(dǎo)管的位置保持導(dǎo)管的位置l完全將導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)深度完全將導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)深度picc操作技術(shù)操作技術(shù)十堰市太和醫(yī)院急診科l抽吸與封管抽吸與封管用生理鹽水注射器（用生理鹽水注射器（10ml）抽吸回血，并注入生理鹽水，確抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢，連接肝素帽。定是否通暢，連接肝素帽。l移去導(dǎo)引鋼絲移去導(dǎo)引鋼絲一手固定導(dǎo)管圓盤，一手移去導(dǎo)一手固定導(dǎo)管圓盤，一手移去導(dǎo)絲。絲。picc操作技術(shù)操作技術(shù)十堰市太和醫(yī)院急診科l固定固定將

15、體外導(dǎo)管放置呈將體外導(dǎo)管放置呈“s”“s”狀彎曲，狀彎曲，在在碟形翼碟形翼上貼膠帶。上貼膠帶。在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血收滲血覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與位，貼膜下緣與碟形翼碟形翼下緣平齊。下緣平齊。用第二條膠帶在用第二條膠帶在碟形翼碟形翼遠(yuǎn)側(cè)交叉遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管固定導(dǎo)管第三條膠帶再固定第三條膠帶再固定碟形翼碟形翼picc操作技術(shù)操作技術(shù)十堰市太和醫(yī)院急診科十堰市太和醫(yī)院急診科l拍拍x光片，確認(rèn)導(dǎo)管尖光片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置端位置picc操作技術(shù)操作技術(shù)十堰市太和醫(yī)院急診科穿刺后記錄穿刺后記錄l穿刺導(dǎo)管的名稱及批號穿刺

16、導(dǎo)管的名稱及批號l導(dǎo)管型號及長度、臂圍導(dǎo)管型號及長度、臂圍l所穿刺的靜脈所穿刺的靜脈l穿刺過程描述穿刺過程描述l抽回血的情況抽回血的情況l固定方法固定方法l穿刺日期及穿刺者姓名穿刺日期及穿刺者姓名l胸片結(jié)果胸片結(jié)果l任何病人的主訴任何病人的主訴十堰市太和醫(yī)院急診科沖洗及封管沖洗及封管l保持管道通暢保持管道通暢 減少藥物之間的配伍微粒 控制血液回流l封管步驟封管步驟 s- 生理鹽水 a- 藥物注射或輸注 s- 生理鹽水 h- 稀釋肝素鹽水l正壓封管方法正壓封管方法l肝素濃度配置肝素濃度配置 兒童： 10單位/ml 成人：100單位/ml十堰市太和醫(yī)院急診科注射器型號的選用注射器型號的選用l注射器壓力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60l選擇10以上毫升注射器l絕不應(yīng)用力推注任何藥液十堰市太和醫(yī)院急診科picc穿刺視頻穿刺視頻十堰市太和醫(yī)院急診科結(jié)語結(jié)語lpicc較深靜脈穿刺簡便、安全，穿刺成功率較深靜脈穿刺