穩(wěn)定性心絞痛的診斷與治療

1、穩(wěn)定性心絞痛的診斷與治療穩(wěn)定性心絞痛的診斷與治療四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科祝燁祝燁定義定義心絞痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間心絞痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等在數(shù)周內(nèi)穩(wěn)定不變。等在數(shù)周內(nèi)穩(wěn)定不變。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制當(dāng)當(dāng)冠狀動脈供血與心肌需血之冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾間發(fā)生矛盾, ,冠狀動脈血流量不冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要能滿足心肌代謝的需要, ,引起心引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí), ,即產(chǎn)生即產(chǎn)生心絞痛心絞痛。中中國國膽膽固固醇醇教教育育計(jì)計(jì)劃劃（中中國國膽膽固固醇醇教教育育計(jì)計(jì)劃劃（ccepccep）系系列列講講座座系系列

2、列講講座座各各組組兔兔主主動動脈脈動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化病病變變情情況況：上上條條和和中中條條：高高膽膽固固醇醇組組；下下條條：對對照照組組危險(xiǎn)因素age ( (年齡年齡) )male sex ( (性別性別- -男性男性) )dyslipidemia ( (血脂異常血脂異常) )hypertension (高血壓高血壓)diabetes (糖尿病糖尿病)smoking (吸煙吸煙)non-independent risk factors obesity ( (肥胖肥胖) )diet（飲食）（飲食）physical inactivity ( (不愛運(yùn)動不愛運(yùn)動) )psychological

3、 factors ( (心理心理- -精神因素精神因素) )heredity ( (遺傳遺傳) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)部位部位: :胸骨后胸骨后性質(zhì)性質(zhì): :壓迫緊縮感壓迫緊縮感持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間: :幾分鐘幾分鐘誘因誘因: :體力勞動、情緒激動、飽食、體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙寒冷、吸煙緩解方式緩解方式: :休息、舌下含用硝酸甘油休息、舌下含用硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解。后可在幾分鐘內(nèi)緩解。心電圖心電圖1st段下移段下移 一般為下斜型或水平型一般為下斜型或水平型,下下移超過移超過0.1mv。2st段抬高段抬高 多為一過性。多為一過性。3t波異常波異常 在在qrs主波向上的導(dǎo)聯(lián)出主波向上的

4、導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)現(xiàn)t波低平、雙相、倒置，偶為波低平、雙相、倒置，偶為t波對稱波對稱高聳。對稱性高聳。對稱性t波倒置或高聳價(jià)值較大。波倒置或高聳價(jià)值較大。twave 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)原理：增加心肌耗氧量誘發(fā)心肌缺血原理：增加心肌耗氧量誘發(fā)心肌缺血方法：活動平板、踏車、方法：活動平板、踏車、適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)典型心絞痛或判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)典型心絞痛或/及典型心及典型心肌缺血心電圖改變肌缺血心電圖改變核素心肌顯像冠脈ct冠狀動脈造影冠狀動脈造影治療治療courage 研究的提示研究的提示治療治療改善預(yù)后的藥物改善預(yù)后的藥物阿斯匹林、氯吡格雷阿斯匹林、氯吡格雷受體阻滯劑受體阻滯劑他

5、汀他汀acei治療治療改善癥狀的藥物改善癥狀的藥物受體阻滯劑受體阻滯劑硝酸酯制劑硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑抗心絞痛作用機(jī)制受體阻滯劑抗心絞痛作用機(jī)制心率減慢心率減慢心肌收縮性能降低心肌收縮性能降低減輕心肌需氧量，減少心率血壓乘積減輕心肌需氧量，減少心率血壓乘積延長舒張期冠狀動脈供血時(shí)間，增加心肌延長舒張期冠狀動脈供血時(shí)間，增加心肌氧供應(yīng)氧供應(yīng)減少交感神經(jīng)纖維的神經(jīng)傳導(dǎo)，減少減少交感神經(jīng)纖維的神經(jīng)傳導(dǎo)，減少ne釋放，抑制釋放，抑制 交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮和交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮和ras、et-1的的釋放釋放常用受體阻滯劑治療冠心病的劑量藥 物劑 量比索洛爾10mg每日1次卡維地

6、洛12.525mg每日2次美托洛爾50-100mg每日2次硝酸酯的作用機(jī)制硝酸酯的作用機(jī)制最常用的硝酸酯化合物最常用的硝酸酯化合物硝酸甘油硝酸甘油 gtngtn二硝酸異山梨酯二硝酸異山梨酯 isdnisdn單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 ismnismn藥代動力學(xué)特點(diǎn)小結(jié)藥代動力學(xué)特點(diǎn)小結(jié)gtnisdnismn起效時(shí)間 1-3 min. s.l. 1-5 min.s.l. 10-15 min oral 15-30 min. oral消除半衰期 t 2-4 min. 30-40 min4-5 hrs生物利用度 55% (t.d.s.) 40-60% s.l.100% oral 20-30% ora

7、l首關(guān)效應(yīng) 強(qiáng)有 無脂溶性活性代謝產(chǎn)物 無 is-2-mn 無 is-5-mn劑型 s.i/iv/tds oral/iv oral劑量依賴性的血管擴(kuò)張劑劑量依賴性的血管擴(kuò)張劑中等劑量中等劑量大劑量大劑量小劑量小劑量硝酸甘油在靜點(diǎn)硝酸甘油在靜點(diǎn)24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生耐藥性小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生耐藥性避免或延緩耐藥性避免或延緩耐藥性口服：一日多次的藥物要偏時(shí)性服用（口服：一日多次的藥物要偏時(shí)性服用（bid: bid: 早晨早晨7 78am,8am, 下午下午3 34pm 4pm 最后一粒不晚于最后一粒不晚于6pm6pm）或采用一日一）或采用一日一 次長效制劑。次長效制劑。靜脈：避免靜脈：避免2424小時(shí)持續(xù)用（危重例

8、外）小時(shí)持續(xù)用（危重例外）貼膜：貼用每天不超過貼膜：貼用每天不超過1616小時(shí)小時(shí)口含及噴霧：可正常使用口含及噴霧：可正常使用另外有研究提出使用另外有研究提出使用aceiacei（含（含shsh基的更好）、血管緊張素基的更好）、血管緊張素受體抑制劑、甲硫氨酸，受體抑制劑、甲硫氨酸，n-n-乙酰半胱氨酸（供乙酰半胱氨酸（供shsh基治療）、基治療）、卡維地洛（抗氧化作用）可防止耐藥性的產(chǎn)生。卡維地洛（抗氧化作用）可防止耐藥性的產(chǎn)生。他他 汀汀 類類他汀類藥物能顯著降低他汀類藥物能顯著降低tctc、ldl-cldl-c和和apobapob，也降低，也降低tgtg水平和輕度升高水平和輕度升高h(yuǎn)dl-

9、chdl-c。此外，他汀類還可能具有抗炎、保護(hù)此外，他汀類還可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用，這些作用可能血管內(nèi)皮功能等作用，這些作用可能與冠心病事件減少有關(guān)。近二十年來與冠心病事件減少有關(guān)。近二十年來臨床研究顯示他汀類是當(dāng)前防治高膽臨床研究顯示他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。重要的藥物。 內(nèi)源性膽固醇合成步驟 他他 汀汀 類類510mg80mg10mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg40mg氟伐他汀氟伐他汀40mg20mg辛伐他汀辛伐他汀40mg20mg普伐他汀普伐他汀80mg qn1040mg洛伐他汀洛伐他汀每日最大劑量每日最大劑量常用每日劑量常用每日劑量羅蘇伐他汀羅蘇伐他汀經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)冠狀動脈成形術(shù)( (ptca)ptca)和和冠狀動脈冠狀動脈內(nèi)支架安置術(shù)內(nèi)支架安置術(shù)。外科手術(shù)外科手術(shù)( (cabg)cabg)。治療治療規(guī)則藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善癥狀。規(guī)則藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善癥狀。部分情況可改善預(yù)后（左主干病變、三部分情況可改善預(yù)后（左主干病變、三支病變、心功