利尿藥和脫水藥ym

1、1第第 24 24 章章 利尿藥和脫水藥利尿藥和脫水藥diuretics & dehydrant agents 2第一節(jié)第一節(jié) 利尿藥利尿藥 diuretics diuretics ：3類別類別 藥物藥物 作用部位作用部位高效能高效能 袢利尿藥袢利尿藥 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 high efficacy 呋塞米呋塞米 (na+-k+-2ci- )中效能中效能 噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥 遠曲小管近端遠曲小管近端 moderate 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 (na+-cl- ) 弱效能弱效能 保鉀利尿藥保鉀利尿藥 遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管 low 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 (na+-k+交換交換)

2、氨苯喋啶氨苯喋啶 (阻滯阻滯na+通道通道) 碳酸酐酶抑制藥碳酸酐酶抑制藥 近曲小管近曲小管 乙酰唑胺乙酰唑胺 (抑制抑制ca)4利尿藥作用的生理學基礎利尿藥作用的生理學基礎physiological basis of diuretic agent5利尿藥作用的生理學基礎利尿藥作用的生理學基礎physiological basis of diuretic agenta. 腎小球濾過腎小球濾過 glomerular filtration 強心苷強心苷(cardiac glycoside) 氨茶堿氨茶堿(aminophyline) b. 腎小管重吸收和分泌腎小管重吸收和分泌(tubular rea

3、bsorption& secretion)61) na+重吸收重吸收（約（約60%60%） una+-h+ 交換子（交換子（exchanger） uh+的產(chǎn)生需碳酸酐酶（的產(chǎn)生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, ca） h2oco2 h2co3 h hco3 分泌到管腔液中，換分泌到管腔液中，換 na2) 帶水重吸收（帶水重吸收（60%） u管腔管腔ph改變，啟動改變，啟動cl-/堿交換子，最終凈吸收堿交換子，最終凈吸收nacl。1. 近曲小管近曲小管(proximal tubule)cacacai 可抑制該過程可抑制該過程7碳酸酐酶抑制藥碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺乙酰唑胺

4、82. 髓袢降支髓袢降支(descending limb) 只高度通透水只高度通透水 3. 髓袢升支髓袢升支(ascending limb)1）na+ 重吸收：重吸收：（約（約35%35%） 由由na+-k+-2ci- 共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子 (na+-k+-2ci- cotransporter) 驅(qū)驅(qū)動動 na+和和2ci-轉(zhuǎn)運至細胞間液轉(zhuǎn)運至細胞間液 髓質(zhì)高滲髓質(zhì)高滲 k+在細胞內(nèi)蓄積在細胞內(nèi)蓄積 由由鉀鉀通道回管腔通道回管腔 管腔正電位管腔正電位 驅(qū)動驅(qū)動ca2+、mg2+ 重吸收重吸收2）此段不吸收水）此段不吸收水呋塞米呋塞米(furosemide)抑制該過程抑制該過程間液間液管腔管腔腎小管

5、細胞腎小管細胞k+2cl-na+na+cl-k+k+furosemide 速尿速尿v腎的稀釋功能腎的稀釋功能v濃縮功能濃縮功能ca2+mg2+髓袢升支粗段髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule10 1）na+重吸收：重吸收：na+-cl-共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子(cotransporter) 噻嗪類噻嗪類(thiazide) 2）ca2+的吸收：的吸收：頂質(zhì)膜頂質(zhì)膜caca2+2+通道通道 基質(zhì)膜基質(zhì)膜nana+ +-ca-ca2+2+交換交換4. 遠曲小管遠曲小管 (distal tubules) （約（約10%nacl10%nacl）u其吸收量與其吸收量與na+呈反相關呈

6、反相關upth可以調(diào)節(jié)可以調(diào)節(jié) u噻嗪類治療特發(fā)高尿鈣癥噻嗪類治療特發(fā)高尿鈣癥間液間液管腔管腔遠曲小管細胞遠曲小管細胞2cl-na+na+cl-k+ca2+na+ca2+k+k+遠曲小管遠曲小管distal convoluted tubulethiazides（噻嗪類）（噻嗪類）125. 集合管集合管 (collecting tubules) （2-5%nacl2-5%nacl） 1）na+重吸收重吸收na+-k+交換子交換子(exchanger)，醛固酮促進該過程，醛固酮促進該過程 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(spironolactone) （抑制（抑制nana+ +-k-k+ +交換交換 造成排造成排n

7、ana+ +留留k k+ +利尿）利尿）2）水在）水在adh 的作用下被大量重吸收。的作用下被大量重吸收。（在水通道在水通道 aqp2, 3, 4, 6的參與下進行）的參與下進行）nahco3naclnaclk+k+mg2+h2o2cl-ca2+ca2+(+pth)na+nacl醛固酮醛固酮k+h2o(+adh)h+k+2cl-na+皮質(zhì)部皮質(zhì)部髓質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管近曲小管髓袢髓袢遠曲小管遠曲小管集集合合管管pth: 甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素adh: 抗利尿激素抗利尿激素腎小管各段功能及利尿藥作用部位腎小管各段功能及利尿藥作用部位稀釋稀釋濃縮濃縮高滲高滲14（一）高效利尿藥（袢利尿藥）（一）高

8、效利尿藥（袢利尿藥）呋塞米呋塞米 furosemide (速尿速尿) coohh2no2snhch2clo 【作用特點】【作用特點】 迅速，強大，短暫迅速，強大，短暫 15分子機制：分子機制：抑制抑制na+-k+-2cl-共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子尿中尿中na+、k+、cl- 排出排出稀釋功能稀釋功能；髓質(zhì)高滲壓；髓質(zhì)高滲壓濃縮功能濃縮功能水的重吸水的重吸收收k+重吸收重吸收管腔正電位管腔正電位 mg2+、ca2+ 再吸收再吸收輸送到遠曲小管和集合管的輸送到遠曲小管和集合管的na+ ，促進，促進k+-na+交換交換 k+ 排出排出最終排出大量的接近等滲的尿液，大量最終排出大量的接近等滲的尿液，大量na+

9、、k+、cl-、mg2+、ca2+ 隨尿排出隨尿排出1 1、利尿作用、利尿作用162 2、腎血管擴張、腎血管擴張腎血管阻力腎血管阻力，腎血流，腎血流量量（腎皮質(zhì)）（腎皮質(zhì)）3 3、血管床的直接擴張、血管床的直接擴張肺淤血肺淤血（充血（充血性心衰的左室充盈性心衰的左室充盈） 促進腎臟前列腺素合成促進腎臟前列腺素合成17急性肺水腫和腦水腫急性肺水腫和腦水腫其他嚴重水腫其他嚴重水腫急慢性腎功能衰竭急慢性腎功能衰竭高鈣血癥高鈣血癥加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄u 利尿利尿血容量及細胞外液血容量及細胞外液 擴張容量血管（靜脈）擴張容量血管（靜脈） 回心血量回心血量 u 利尿利尿血液濃縮血液濃縮血漿

10、滲透壓血漿滲透壓 減輕腦水腫減輕腦水腫 尤其適用于腦水腫合并左心衰尤其適用于腦水腫合并左心衰18v水和電解質(zhì)紊亂水和電解質(zhì)紊亂: 低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿中毒、低血鎂。低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿中毒、低血鎂。低低k+k+可增加強心苷的可增加強心苷的心臟毒性，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病。心臟毒性，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病。v耳毒性耳毒性:耳鳴、聽力下降或暫時性聾，合用耳鳴、聽力下降或暫時性聾，合用氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素時需注意?？股貢r需注意。v高尿酸血癥高尿酸血癥:呋噻米與有機酸競爭同一排泄途徑，使尿酸排出減少，導致高尿酸血癥而呋噻米與有機酸競爭同一排泄途徑，使尿酸排出

11、減少，導致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風；同時細胞外液容積減少導致近曲小管對尿酸鹽重吸收增加。誘發(fā)痛風；同時細胞外液容積減少導致近曲小管對尿酸鹽重吸收增加。v 其他：其他：消化道癥狀，白細胞、血小板減少，過敏反應（皮疹、嗜酸性細胞增多、消化道癥狀，白細胞、血小板減少，過敏反應（皮疹、嗜酸性細胞增多、間質(zhì)性腎炎等）。間質(zhì)性腎炎等）。19decreasedurinarysecretionincreasedurinarysecretionthiazide diureticsna+k+ca+volume of urine（二）中效利尿藥（噻嗪類）（二）中效利尿藥（噻嗪類）氫氯噻嗪氫氯噻嗪 (hydrochlor

12、othiazide)【藥理作用】【藥理作用】利尿作用：利尿作用：特點：特點：溫和而持久；長期應用可致低溫和而持久；長期應用可致低血血k+；減少尿；減少尿ca2+排出。排出。機制機制：作用于遠曲小管近端作用于遠曲小管近端na+-cl-共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子使再吸收使再吸收na+，cl- 只影響稀釋功能，不影響濃縮機制。只影響稀釋功能，不影響濃縮機制。nnshhclh2on2so2雙氫克尿噻雙氫克尿噻202. 降壓作用：降壓作用：降低外周阻力降低外周阻力3. 抗利尿作用抗利尿作用: 可治療尿崩癥，抗利尿具體機制不明。可治療尿崩癥，抗利尿具體機制不明。尿崩癥尿崩癥: : 內(nèi)分泌代謝障礙內(nèi)分泌代謝障礙 下丘

13、腦下丘腦- -垂體受損垂體受損-抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic (antidiuretic hormone, adh)hormone, adh)分泌減少或缺乏分泌減少或缺乏-腎小管上皮細胞對腎小管上皮細胞對adhadh的敏感性降低的敏感性降低( (即腎源性尿崩癥即腎源性尿崩癥) )21 噻嗪類（噻嗪類（thiazides）抗尿崩癥作用抗尿崩癥作用: v 主要用于腎性尿崩癥及加壓素無效的尿崩癥主要用于腎性尿崩癥及加壓素無效的尿崩癥v 可能機制：可能機制：nacl的排出的排出 血漿滲透壓血漿滲透壓 減輕口減輕口渴、口干和減少飲水量渴、口干和減少飲水量尿量尿量 221、水腫、水腫:

14、1) 1) 輕、中度心源性水腫；（注意強心苷中毒）輕、中度心源性水腫；（注意強心苷中毒）2) 2) 腎性水腫；腎性水腫；3) 3) 肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用。肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用。 應注意補應注意補k k+ +2、高血壓病、高血壓病3、其他：、其他：尿崩癥、特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者。尿崩癥、特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者。231、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂 低低na+、k+、mg2+、低、低cl-堿血癥等。堿血癥等。2、高尿酸血癥、高尿酸血癥 細胞外液容量減少致使近曲小管對尿酸的再吸收增加，痛風細胞外液容量減少致使近曲小管對尿酸的再吸收增加，痛風者慎用。者慎用。3、代謝變化、代謝變化 高血糖：降低糖

15、耐量，糖尿病者慎用；高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用； 高血脂：增加血清膽固醇和高血脂：增加血清膽固醇和 ldl，并伴有，并伴有hdl的減少。的減少。4、過敏反應、過敏反應 皮疹、皮炎，偶見溶血性貧血、皮疹、皮炎，偶見溶血性貧血、 血小板減少、壞死性胰腺炎血小板減少、壞死性胰腺炎24 作用弱，少單用，一般不作首選。作用弱，少單用，一般不作首選。 包括包括保鉀利尿藥保鉀利尿藥和和碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑。保鉀利尿藥保鉀利尿藥 potassium-sparing diuretics 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯（安體舒通，（安體舒通，antisterone） 氨苯喋啶氨苯喋啶 triamterene 碳酸酐酶

16、抑制劑碳酸酐酶抑制劑 carbonic anhydrase inhibitor 乙酰唑胺乙酰唑胺 （醋唑磺胺）（醋唑磺胺） acetazolamide（三）弱效利尿藥（三）弱效利尿藥25抗醛固酮利尿藥抗醛固酮利尿藥 (antisterone)螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(排鈉留鉀排鈉留鉀)醛固酮醛固酮ooch3ch3scoch3ochch3ohoocch2oho26a. 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(spironolactone, antisterone)2. actions: 留鉀利尿留鉀利尿3. therapeutic uses: 與醛固酮升高有關的水腫與醛固酮升高有關的水腫 充血性心衰充血性心衰4. adverse e

17、ffects: 低鈉血癥、高鉀血癥低鈉血癥、高鉀血癥mechanism: 競爭醛固酮受體競爭醛固酮受體27b. 氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利triamterene and amiloride 阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶nnclh2nnh2conhcnh2nhnnnnnh2h2nnh228 藥理作用相似。作用于遠曲小管末端藥理作用相似。作用于遠曲小管末端和集合管，阻滯鈉通道而減少對和集合管，阻滯鈉通道而減少對na+的再吸的再吸收，又因收，又因na+的吸收減少使管腔的負電位降的吸收減少使管腔的負電位降低，使低，使k+分泌的驅(qū)動力分泌的驅(qū)動力，產(chǎn)生了排鈉保鉀，產(chǎn)生了排鈉保鉀的利尿作用的

18、利尿作用保鉀利尿藥保鉀利尿藥。通常與排鉀利通常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。尿藥合用治療頑固性水腫。29h+ + hco3-h2co3co2+h2o na+乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑hco3- + h+h2co3h2o + co2na+na+bloodlumenhco3-caca重吸收：重吸收：na+、cl-、k+、h2o：60%；hco3- ：85%； glucose、aa：100%ca:carbonic anhydrase腎小管上皮細胞腎小管上皮細胞co230分布分布: :眼睛睫狀體上皮細胞、腎臟腎小管上皮眼睛睫狀體上皮細胞、腎臟腎小管上皮細胞、胃粘膜上

19、皮細胞和大腦細胞等。細胞、胃粘膜上皮細胞和大腦細胞等。v抑制眼睫狀體上皮細胞中碳酸酐酶的活性抑制眼睫狀體上皮細胞中碳酸酐酶的活性v抑制大腦細胞中碳酸酐酶的活性抑制大腦細胞中碳酸酐酶的活性v抑制胃粘膜上皮細胞碳酸酐酶的活性抑制胃粘膜上皮細胞碳酸酐酶的活性乙酰唑胺乙酰唑胺: :31v治療青光眼：治療青光眼： 減少房水生成，降低眼內(nèi)壓減少房水生成，降低眼內(nèi)壓v急性高山病急性高山病 嚴重者出現(xiàn)腦水腫、肺水腫，用藥以改善癥狀；或嚴重者出現(xiàn)腦水腫、肺水腫，用藥以改善癥狀；或提前提前24h預防性用藥。預防性用藥。v堿化尿液：堿化尿液： 促進弱酸性物質(zhì)排泄促進弱酸性物質(zhì)排泄v糾正代堿糾正代堿 一般不用，心衰病

20、人用利尿藥過多造成的代堿不宜一般不用，心衰病人用利尿藥過多造成的代堿不宜補鹽，可用之。補鹽，可用之。32summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugsdecrease increasedecreaseincreasena+k+ca+hco3- na+k+ca+volume of urinevolume of urinena+k+ca+volume of urineloop diureticsacetazolamidena+k+ca+volume of urinepotassium-spar

21、ing diureticsthiazide diuretics33volume of urineca+ excretionk+ excretionna+ excretion乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide袢利尿藥袢利尿藥 loop diuretics噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥 thiazide diuretics留鉀利尿藥留鉀利尿藥 k+-sparing diureticssummary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugsdecrease increaseddecreasedincr

22、ease34消除水腫的方法：消除水腫的方法： 1.對因治療：去除病因. 2.減少鈉鹽攝入：低鹽或無鹽膳食. 3.采用利尿藥抑制腎小管對鈉的再吸收. 4.補充蛋白質(zhì)，提高血漿膠體滲透壓.一、心源性水腫：強心苷為主要治療藥物一、心源性水腫：強心苷為主要治療藥物； 氫氯噻嗪:輔助治療 急性左心衰所致肺水腫：合用高效利尿藥 與留鉀利尿藥35二、腎性水腫二、腎性水腫： 腎炎、慢性腎炎及腎病綜合征： 限鹽，限水 噻嗪類加留鉀利尿藥 急性腎衰早期及慢性腎衰：高效利尿藥； 三、肝性水腫：三、肝性水腫： 肝硬化: 高效利尿藥易引起電解質(zhì)紊亂,加速肝衰竭和誘 發(fā)肝昏迷. 一般先單用留鉀利尿藥或與噻嗪類利尿藥合用；

23、36v長期應用：心律失常、動脈硬化、冠心病長期應用：心律失常、動脈硬化、冠心病腦中風、腦中風、腸癌和糖尿病等。腸癌和糖尿病等。v缺鎂、鉀是導致心律失常的主要原因缺鎂、鉀是導致心律失常的主要原因v利尿藥所致低血鉀時，往往同時伴有低血鎂，倘若利尿藥所致低血鉀時，往往同時伴有低血鎂，倘若單純補鉀不能糾正低血鉀時，補鎂（靜注硫酸鎂）單純補鉀不能糾正低血鉀時，補鎂（靜注硫酸鎂）后則易于糾正。后則易于糾正。37共同特點：共同特點： 靜注后不易通過毛細血管進入組織靜注后不易通過毛細血管進入組織 易經(jīng)腎小球濾過易經(jīng)腎小球濾過 不易被腎小管重吸收不易被腎小管重吸收第二節(jié)第二節(jié) 脫水藥脫水藥 dehydrant agents dehydrant agents 又稱滲透性利尿藥（又稱滲透性利尿藥（osmotic diureticsosmotic diuretics）38 （20%20%高