病歷封存制度

1、病歷封存制度（2015 ）根據(jù)我國醫(yī)療事故處理條例中規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管?！碧刂朴啽局贫?。1、 當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者本人及其代理人，請首先到醫(yī)務(wù)科糾紛辦公室進行投訴流程，或者由醫(yī)務(wù)人員通知糾紛辦公室工作人員（節(jié)假日請通知院總值班）到現(xiàn)場，接受封存病歷申請。2、 在院病歷由科室提供，出院病歷由病案科提供。復印地點：病案科。3、 病案科負責審核封存病歷申請人提供的合法證件。（按照我院病歷復印管理規(guī)定執(zhí)行）4、 患者本人及其代理人、糾紛

2、辦公室工作人員、病案科工作人員三方在場，開始病歷封存程序。5、 根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范第九條規(guī)定：“因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記， 并加以注明?！边@時的補記是符合病歷書寫基本規(guī)范的，只要是在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)補記的即可。對于一些醫(yī)生搶救急?；颊邥r沒來得及書寫病歷，而搶救工作一結(jié)束，患方就要求封存病歷的糾紛爭議，我院醫(yī)務(wù)人員據(jù)實補記病歷，然后再提供給病案科封存。6、 封存的病歷可以是原件也可以是復印件，封存原件時，必須復印一份復印件留作醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療工作時使用。7、 封存的病歷為復印件時，應(yīng)當編順序頁碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加

3、蓋確認章，其他病歷可以是騎跨章。8、 封存的病歷應(yīng)當在信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上三方簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁數(shù)。同時做好封存筆錄。9、 封存的病歷由病案科統(tǒng)一保管。封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場。任何一方不得私自開啟，封存年限除雙方約定的時限外，至少封存20 年。10、對于封存件是原件的病歷， 如果約定期限之后確實需要啟封，醫(yī)療機構(gòu)先要聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過公正機關(guān)啟封病歷。申請公證機關(guān)介入的目的， 是通過公證文書證明醫(yī)方聯(lián)系患方的經(jīng)過、結(jié)果以及醫(yī)方啟封病歷的具體時間，同時在公證人員在場的情況下復印一份病歷，讓公證機關(guān)

4、予以封存。 病案科人員要對封存筆錄妥善保管。封存筆錄上的封存時間是計算訴訟時效起點的重要依據(jù)。附件一：封條格式華西第四醫(yī)院病歷封存條封存內(nèi)容：封存日期：簽字（手?。焊郊v封存筆錄封存病歷名稱：四川大學華西第四醫(yī)院（患者姓名）的住院病歷（住院號）封存時間：封存地點：四川大學華西第四醫(yī)院病案室封存參加人（姓名、性別、聯(lián)系電話）醫(yī)方（醫(yī)務(wù)和病案）：患方：見證人：封存期限：封存過程：1. 病歷已經(jīng)歸檔，醫(yī)方代表從病案取出（或者打印出）患者的住院病歷（住院號），該病歷交由患方代表查驗，雙方共同確認：病歷完整，共頁，頁碼連續(xù)，病歷組成文件完整，沒有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁、半頁、撕毀，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)

5、象。2.客觀病歷患方已經(jīng)復??；（未復印請注明：）3. 醫(yī)方代表 取出事先準備好的 10 號大信封，在患方參與下將病歷裝入信封，并立即用膠水粘貼信封口， 雙方共同等待膠水揮干后， 醫(yī)方 和患方 先后在信封口接縫處簽字按手??；4. 封存好的裝有病歷的信封交由四川大學華西第四醫(yī)院保管，保管于四川大學華西第四醫(yī)院的病案室。封存約定事項： （1）在封存期內(nèi)，任何一方不得單獨啟封病歷，否則應(yīng)當承擔病歷失真的責任；（ 2）雙方可以約定，或者應(yīng)有關(guān)事件處理單位的要求，共同提前啟封病歷；（ 3）預期患方不到場，經(jīng)醫(yī)方通知后仍不到場，視為患方自動放棄共同啟封病歷的權(quán)利，醫(yī)方可以在公證機構(gòu)公證下單獨啟封病歷。下面特

6、別說明，有此情況請?zhí)顚憽笆恰保ǎ┨貏e說明：由于病歷封存發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)對患者搶救結(jié)束的時刻，搶救病人的醫(yī)師還來不及補記搶救記錄，但是患方堅決要求封存病歷，因此，封存病歷中沒有搶救記錄；有關(guān)的醫(yī)療文件上級醫(yī)師還沒有審批。本封存記錄一式兩份，醫(yī)患雙方各保留一份。醫(yī)方代表簽字（手?。┗挤酱砗炞郑ㄊ钟。┮娮C人簽字（手?。┠暝氯崭郊?:啟封病歷名稱：啟封時間：年病歷啟封筆錄患者的姓名月日啟封地點：啟封參加人醫(yī)方：患方：聯(lián)系電話：；與患者的關(guān)系：見證人：啟封過程：1. 醫(yī)方代表從醫(yī)務(wù)科取出封存好的裝有病歷的檔案袋，交由患方代表（如果患方不到場， 交由見證人）查驗，參加啟封人員確認： 封存信封完好無損，信封接縫處簽名完整無損， 無移位、錯位，簽名、蓋章均為封存時醫(yī)患雙方所留。2. 醫(yī)方代表 用剪刀（或直接手撕）剪開該檔案袋，取出病歷并查驗。之后交由患方代表 查驗，雙方共同