急性腎功能不全

1、詠 腎百萬(wàn)大軍鎮(zhèn)水關(guān)，百萬(wàn)大軍鎮(zhèn)水關(guān)，日夜辛苦為哪般？日夜辛苦為哪般？沙場(chǎng)廝殺失壯士，沙場(chǎng)廝殺失壯士，江山從此無(wú)春光。江山從此無(wú)春光。(renal insufficiency)腎功能不全腎功能不全(introduction)概述概述維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎臟的生理功能腎臟的生理功能(physiological function of the kidneys)腎臟的生理功能腎臟的生理功能l排泄廢物毒物(泌尿功能)l調(diào)節(jié)水電平衡l調(diào)節(jié)酸堿平衡l內(nèi)分泌功能 腎素(renin)、促紅素(epo)、pgs、活性vitd 調(diào)節(jié)血壓和紅細(xì)胞成熟 調(diào)節(jié)鈣磷代謝排泄、調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌排泄、調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌

2、正常腎功能的實(shí)現(xiàn)正常腎功能的實(shí)現(xiàn)內(nèi)分泌內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)共同基礎(chǔ)：腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常腎小管腎小管腎小球腎小球 腎血腎血流量流量尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過(guò)尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)面積腎小球?yàn)V過(guò)面積腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性腎小球有效濾過(guò)壓腎小球有效濾過(guò)壓腎腎小小管管的的功功能能重吸收重吸收 濃縮濃縮 稀釋稀釋分泌分泌 h+ k + nh3腎腎小小管管的的功功能能重吸收重吸收 濃縮與稀釋濃縮與稀釋分泌分泌 h+ k + nh3腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟的內(nèi)分泌功能腎素腎素前列腺素前列腺素促紅促紅素素 羥化羥化 1，25（oh)2vitd3滅

3、活胃泌素、滅活胃泌素、pthpth 腎功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)l腎小球功能障礙腎小球功能障礙l腎小管功能障礙腎小管功能障礙l內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能障礙腎小球功能障礙腎小球功能障礙1、gfr入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈1）毛細(xì)血管毛細(xì)血管 血壓下降血壓下降2）囊內(nèi)壓升高囊內(nèi)壓升高 3）血漿膠體滲透壓下降）血漿膠體滲透壓下降 gfr 4）腎小球?yàn)V過(guò)面積減少）腎小球?yàn)V過(guò)面積減少2.2.腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變1. 1.濾過(guò)膜孔的大小濾過(guò)膜孔的大小2.2.濾過(guò)膜所帶的濾過(guò)膜所帶的 負(fù)電荷的多少負(fù)電荷的多少葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)碳酸氫鈉碳酸氫鈉水

4、水電解質(zhì)電解質(zhì) na+ cl- h2o h+ k+ nh4+腎小管功能障礙腎小管功能障礙naclnacl腎小管功能障礙腎小管功能障礙1. 1.重吸收障礙：重吸收障礙：葡萄糖、磷酸鹽、氨基酸、蛋白質(zhì)葡萄糖、磷酸鹽、氨基酸、蛋白質(zhì)等，尤以近曲小管最為重要。等，尤以近曲小管最為重要。2.2.尿液濃縮和稀釋障礙：尿液濃縮和稀釋障礙：髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管起髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管起 重要作用。重要作用。 比重比重 滲透壓滲透壓正常正常 1.0081.035 50200mmol/l低滲尿低滲尿 1.020等滲尿等滲尿 1.0081.012 266300mmol/l 3.酸堿平衡失調(diào)：酸堿平衡失調(diào)：重吸收重

5、吸收nahco3障礙、分泌障礙、分泌h+、nh3障礙。障礙。內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能障礙腎起內(nèi)分泌作用，分泌或降解多種激素、生物活性物質(zhì)。腎起內(nèi)分泌作用，分泌或降解多種激素、生物活性物質(zhì)。1. 1.腎素：腎素：由球旁細(xì)胞分泌，啟動(dòng)由球旁細(xì)胞分泌，啟動(dòng)raaraa系統(tǒng)，參與血壓和水、系統(tǒng)，參與血壓和水、 電解質(zhì)調(diào)節(jié)。慢性腎衰，腎素分泌增多，使血壓升高。電解質(zhì)調(diào)節(jié)。慢性腎衰，腎素分泌增多，使血壓升高。2.2.激肽和前列腺素：激肽和前列腺素：都具有擴(kuò)張血管作用，慢性腎衰，激肽都具有擴(kuò)張血管作用，慢性腎衰，激肽 和和pgspgs分泌減少，導(dǎo)致血壓升高。分泌減少，導(dǎo)致血壓升高。3.3.促紅細(xì)胞生成素（促

6、紅素）：促紅細(xì)胞生成素（促紅素）：由球旁細(xì)胞等分泌，能促進(jìn)由球旁細(xì)胞等分泌，能促進(jìn) 干細(xì)胞向原紅細(xì)胞分化，促進(jìn)紅細(xì)胞成熟和釋放。慢性腎干細(xì)胞向原紅細(xì)胞分化，促進(jìn)紅細(xì)胞成熟和釋放。慢性腎 衰，促紅素分泌減少，引起貧血。衰，促紅素分泌減少，引起貧血。4. 1-羥化酶合成障礙：羥化酶合成障礙：vitd 25-(oh)-d3 1,25(oh)2-d3 肝肝腎腎慢性腎衰，慢性腎衰，1,25(oh)2-d3生成減少，腸吸收鈣減少。生成減少，腸吸收鈣減少。 腎功能障礙的表現(xiàn)腎功能障礙的表現(xiàn)l泌尿的改變泌尿的改變l內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂l內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常l高血壓l貧血l骨營(yíng)養(yǎng)不良各種原因引起的腎臟各種原因引

7、起的腎臟泌尿功能泌尿功能障礙，障礙，進(jìn)而出現(xiàn)進(jìn)而出現(xiàn)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌內(nèi)分泌和有關(guān)和有關(guān)代謝功代謝功能能的障礙，這種病理過(guò)程稱為腎功能的障礙，這種病理過(guò)程稱為腎功能不全。不全。 腎功能不全的概念腎功能不全的概念(concept of renal insufficiency )腎功能衰竭的概念腎功能衰竭的概念(concept of renal failure)各種致病因素引起的各種致病因素引起的腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率明明顯下降，腎小管顯下降，腎小管重吸收重吸收和和分泌分泌功能?chē)?yán)功能?chē)?yán)重障礙，使多種重障礙，使多種代謝廢物代謝廢物在體內(nèi)在體內(nèi)潴留潴留，內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂紊亂，并出現(xiàn)一系

8、列，并出現(xiàn)一系列的的癥狀癥狀和和體征體征。 腎功能衰竭的分類(lèi)腎功能衰竭的分類(lèi)l急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭l慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥(acute renal failure)急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭的概念急性腎功能衰竭的概念(concept of acute renal failure) 各種原因引起腎臟各種原因引起腎臟泌尿功能泌尿功能在在短期短期內(nèi)急劇降低，不能維持機(jī)體內(nèi)急劇降低，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，臨床上以穩(wěn)定，臨床上以少尿少尿、氮氮質(zhì)血癥質(zhì)血癥以及以及水水、電解質(zhì)代謝障礙電解質(zhì)代謝障礙和和酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂為主要特征的為主要特征的綜綜合征

9、合征。特點(diǎn)特點(diǎn)： 起病急驟，病程短，如治療及時(shí)，可起病急驟，病程短，如治療及時(shí)，可 完全恢復(fù)，不留后遺癥完全恢復(fù)，不留后遺癥。gfr急劇減少急劇減少中心發(fā)病環(huán)節(jié)：中心發(fā)病環(huán)節(jié)： 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒 一、病因與分類(lèi)一、病因與分類(lèi) (causes and classification) 病因分類(lèi)腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭inferior vena cavaadrenal glandkidneyaortaureter bladder urethra 腎前性腎前性腎性腎性腎腎后后

10、性性(一一) 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(prerenal acute renal failure)有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血管收縮 腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇gfr腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰功能性腎衰)腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患gfr腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰)(二二) 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(intrarenal acute renal failure)腎小管壞死腎小管壞死 腎實(shí)質(zhì)損害腎實(shí)質(zhì)損害(三三) 腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭(postrenal acute

11、renal failure)見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 (pathogenesis) v 腎缺血腎缺血v 腎小管阻塞腎小管阻塞 v 原尿反流原尿反流v 急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷(一一)腎缺血腎缺血 (renal ischemia)1. 腎灌注壓降低腎灌注壓降低 (decrease in renal perfusion pressure) 2. 腎血管收縮腎血管收縮 (contraction of renal vessels) 3. 腎臟血液流變學(xué)的變化腎臟血液流變學(xué)的變化 (alteration of ren

12、al hemorheology)腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)rbf & gfr不變bp 80180 mmhgrbf & gfr降低降低bp80 mmhg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)1. 腎灌注壓降低腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮2. 腎血管收縮腎血管收縮v 兒茶酚胺兒茶酚胺 v 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活 ( (管球反饋管球反饋) ) v 前列腺素前列腺素 v et 3. 腎臟血液流變學(xué)的變化腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度血液黏滯度白細(xì)胞阻塞微血管白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚微血管痙攣、增厚血流阻力血流阻力腎

13、血流量腎血流量(二二)腎小管阻塞腎小管阻塞(obstruction of renal tubules )腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征hb、mb管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高gfr腎小管阻塞腎小管阻塞藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等管腔沉積管腔沉積(三三) 原尿反流原尿反流(reflux of urine)間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫原尿反流至原尿反流至腎腎 間間 質(zhì)質(zhì)少尿少尿壓迫管周壓迫管周cap.腎小管供血腎小管供血急性腎小管壞死急性腎小管壞死基底膜斷裂基底膜斷裂腎毒物腎毒物壓迫腎小管壓迫腎小管加重腎小

14、管阻塞加重腎小管阻塞尿液尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖腎小管阻塞及原尿反流示意圖 腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加腎小管阻塞腎小管阻塞 腎小管腎小管 注射麗絲胺綠染料注射麗絲胺綠染料 腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料原尿返流原尿返流(四四) 急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷(cell damage in acute renal failure)v 腎小管上皮細(xì)胞損傷腎小管上皮細(xì)胞損傷 v 內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷 v 系膜細(xì)胞損傷系膜細(xì)胞損傷 收縮收縮(a

15、ng(ang) ) 、血管阻力、血管阻力、濾過(guò)、濾過(guò)面積和超濾系數(shù)面積和超濾系數(shù)v atp，atpase 活性活性 na+泵活性泵活性、na+ 、ca2+ v 自由基產(chǎn)生自由基產(chǎn)生、清除、清除 脂質(zhì)過(guò)氧化、共價(jià)鍵結(jié)合性損傷脂質(zhì)過(guò)氧化、共價(jià)鍵結(jié)合性損傷v 磷脂酶活性磷脂酶活性 細(xì)胞膜、溶酶體膜通透性細(xì)胞膜、溶酶體膜通透性 細(xì)胞損傷的機(jī)制細(xì)胞損傷的機(jī)制v 還原性谷胱苷肽還原性谷胱苷肽 抗氧化能力抗氧化能力 、膜穩(wěn)定性、膜穩(wěn)定性 、清除清除frfr細(xì)胞損傷是細(xì)胞損傷是 gfr的基本機(jī)制的基本機(jī)制 系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞缺血、中毒缺血、中毒血管內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞皮細(xì)胞腎血管收縮腎血管

16、收縮細(xì)胞損傷致細(xì)胞損傷致ariari的機(jī)制的機(jī)制管球管球反饋反饋腎小管腎小管阻塞阻塞原尿原尿返流返流囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓間質(zhì)壓間質(zhì)壓anggfr腎血流腎血流ang內(nèi)內(nèi)皮皮素素超濾系數(shù)超濾系數(shù)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)(manifestations)v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型(一一)少尿型急性腎功能衰竭少尿型急性腎功能衰竭(oliguric acute renal failure)v 少尿期少尿期 (oliguric stage) v 多尿期多尿期 (diuretic stage) v 恢復(fù)期恢復(fù)期 (recovery stage) 1.少尿期少尿期 (oliguric stage)(1)尿的變

17、化尿的變化(alteration of urine)v 尿量尿量 少尿少尿(400ml/d)或無(wú)尿或無(wú)尿(40mmol/l: 40mmol/l功能性腎衰功能性腎衰器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重尿比重 1.020 500 mmol/l 400 mmol/l 尿鈉含量尿鈉含量 40 mmol/l 尿蛋白尿蛋白與鏡檢與鏡檢正常正常蛋白蛋白(+)、rbc(+)、wbc(+)、管型管型(+)補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后補(bǔ)液后反應(yīng)反應(yīng)尿量尿量癥狀改善癥狀改善尿量持續(xù)尿量持續(xù)癥狀?lèi)夯Y狀?lèi)夯?2) 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥(azotemia )腎功能衰竭時(shí)，由于腎功能衰竭時(shí)，由于

18、gfr 降低降低，尿素、肌，尿素、肌酐、尿酸等酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血，血中中非蛋白氮含量增加非蛋白氮含量增加，稱為，稱為氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥。v 概念概念 血漿尿素氮血漿尿素氮 (blood urea nitrogen，bun)v 常用指標(biāo)常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate , ccr)= =尿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量血肌酐濃度血肌酐濃度 血漿肌酐血漿肌酐 (serum creatinine, scr)ccr(3) 水中毒水中毒(water intoxication) 少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿

19、腎排水腎排水分解代謝分解代謝內(nèi)生水內(nèi)生水輸液過(guò)多輸液過(guò)多血容量血容量水中毒水中毒(4)高鉀血癥高鉀血癥(hyperkalemia) 尿排鉀尿排鉀 水中毒（稀釋性低鈉血癥）水中毒（稀釋性低鈉血癥） 腎小球?yàn)V鈉減少，遠(yuǎn)端小管鈉、鉀交換減弱腎小球?yàn)V鈉減少，遠(yuǎn)端小管鈉、鉀交換減弱 分解代謝分解代謝 ，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)鉀釋放鉀釋放 酸中毒使酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外最危險(xiǎn)的并發(fā)癥！最危險(xiǎn)的并發(fā)癥！(5)代謝性酸中毒代謝性酸中毒(metabolic acidosis)gfr 酸性產(chǎn)物排出腎小管泌腎小管泌h+及及泌泌nh3能力能力 nahco3重重吸收吸收 分解代謝分解代謝 固定酸固定

20、酸產(chǎn)生產(chǎn)生 代謝性酸中毒代謝性酸中毒2.多尿期多尿期(diuretic stage)多尿期的標(biāo)志多尿期的標(biāo)志: 尿量尿量400 ml/d 腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù) 腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除 新生腎小管濃縮功能低下新生腎小管濃縮功能低下 少尿期蓄積的大量尿素排出，增加原少尿期蓄積的大量尿素排出，增加原 尿的滲透壓，產(chǎn)生滲透性利尿尿的滲透壓，產(chǎn)生滲透性利尿 3. 恢復(fù)期恢復(fù)期 (recovery stage)(二二)非少尿型急性腎功能衰竭非少尿型急性腎功能衰竭(nonoliguric acute renal failure

21、)v 無(wú)明顯少尿無(wú)明顯少尿v 尿比重低尿比重低v 尿鈉含量低尿鈉含量低v 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥v 多無(wú)高鉀血癥多無(wú)高鉀血癥特點(diǎn)特點(diǎn)v gfr和腎小管損害程度較輕和腎小管損害程度較輕，主主 要是尿要是尿液液濃縮功能障礙濃縮功能障礙 v 病程較短病程較短、癥狀較輕癥狀較輕、預(yù)后較好預(yù)后較好v 非少尿型與少尿型可相互轉(zhuǎn)化非少尿型與少尿型可相互轉(zhuǎn)化特點(diǎn)特點(diǎn)四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment)(一一) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 (treatment of primary disease)(二二) 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 (treatment according to symptoms) 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法謝謝v 細(xì)胞外液大量丟失細(xì)胞外液大量丟失出血: 如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失: 如