神經(jīng)內(nèi)科本科教材中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病PPT課件

1、第1頁/共98頁第一節(jié) 多發(fā)性硬化 第六節(jié) 腦橋中央髓鞘溶解癥 第二節(jié) 視神經(jīng)脊髓炎 第四節(jié) 彌漫性硬化和同心圓性硬化 第五節(jié) 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第三節(jié) 急性播散性腦脊髓炎 第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 第2頁/共98頁腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病“脫髓鞘”病程中的，病理特征性表現(xiàn) 有三條公認(rèn)的病理標(biāo)準(zhǔn) 注意注意 概 述 概 念 概 述 概 念 概 述 第3頁/共98頁 神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個或多個病灶融合而成的較大病灶 脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎性細(xì)胞的袖套狀浸潤 神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性或繼發(fā)

2、傳導(dǎo)束變性概 述 病理標(biāo)準(zhǔn) 第4頁/共98頁獲得性脫髓鞘疾病 概 述 臨床分類 遺傳性脫髓鞘疾病 繼發(fā)于其它疾病的脫髓鞘病 原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病 第5頁/共98頁 有利于神經(jīng)沖動快速傳導(dǎo)有利于神經(jīng)沖動快速傳導(dǎo) 對神經(jīng)軸突起絕緣作用對神經(jīng)軸突起絕緣作用 對神經(jīng)軸突起保護作用對神經(jīng)軸突起保護作用 概 述 髓鞘生理第6頁/共98頁 第一節(jié) 多發(fā)性硬化 Multiple Sclerosis，MS 第7頁/共98頁最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、 脊髓、 腦干和小腦 主要臨床特點為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布的多病灶 與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā) 癥狀和體征的空間多發(fā)性(DIS)和病程的時間

3、多發(fā)性(DIT) 多發(fā)性硬化 概 念 多發(fā)性硬化（multiple sclerosis, MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的免疫性疾病第8頁/共98頁 迄今不明迄今不明 多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機制 第9頁/共98頁病毒感染與自身免疫反應(yīng) 激活自身 免疫系統(tǒng) 多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機制 病毒感染 攻擊髓鞘堿性蛋白（MBP） 第10頁/共98頁分子模擬（molecular mimicry）學(xué)說感染病毒可能與CNSCNS髓鞘蛋白& &少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原 病毒氨基酸序列與MBPMBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近 T T細(xì)胞激活& &生成抗

4、病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)脫髓鞘病變 多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機制 第11頁/共98頁多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機制 遺傳因素 患者的一級親屬患病風(fēng)險較一般人群 大1215倍 MS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因的相互作用而影響，與6號染色體組織相容性抗原HLA-DR位點相關(guān) 第12頁/共98頁多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機制 環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢，離赤道愈遠(yuǎn)發(fā)病率愈高，南北半球皆然亞洲為低發(fā)病地區(qū)，我國發(fā)病率與日本相似第13頁/共98頁多發(fā)性硬化 病 理 病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng) 腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑12

5、0mm 半卵圓中心和腦室周圍多見，側(cè)腦室前角最多 小靜脈周圍炎性細(xì)胞（單核、淋巴和漿細(xì)胞）浸潤，伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)（膠質(zhì)細(xì)胞）增生，久之形成硬化斑 復(fù)發(fā)階段主要為炎性脫髓鞘 進(jìn)展階段主要為神經(jīng)細(xì)胞變性 第14頁/共98頁髓鞘脫失髓鞘脫失淋巴細(xì)胞套淋巴細(xì)胞套膠質(zhì)細(xì)胞增生膠質(zhì)細(xì)胞增生圖 11-1多發(fā)性硬化 病 理 第15頁/共98頁起病年齡多在2040歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男女患病之比約為1：2 亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例 臨床特征為空間和時間多發(fā)性多發(fā)性硬化 臨床表現(xiàn) 第16頁/共98頁臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化 第17頁/共98頁肢體無力：最多見，大約50的患者首發(fā)癥狀

6、，包括一個或多個肢體無力感覺異常 ：淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻走感、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常，也可出現(xiàn)深感覺障礙 臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化 第18頁/共98頁眼部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累 ；病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致一個半綜合征 (PPRF) 共濟失調(diào)：3040的患者有不同程度的共濟運動障礙 發(fā)作性癥狀 精神癥狀 其他癥狀 臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化 第19頁/共98頁復(fù)發(fā)-緩解型（relapsing remitting, R-R） 臨床最常見，約

7、占85%繼發(fā)進(jìn)展型（secondary-progressive, SP） R-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型 原發(fā)進(jìn)展型(primary-progressive, PP) 約占10%，起病年齡偏大（4060歲）進(jìn)展復(fù)發(fā)型(primary-relapsing, PR) 臨床罕見 臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化 臨床分型 第20頁/共98頁輔助檢查 多發(fā)性硬化 腦脊液（CSF）檢查 單個核細(xì)胞數(shù)輕度增加或正常，通常不超過 50106/L約40%病人，蛋白輕度增高 CSF中IgG合成增高第21頁/共98頁輔助檢查 多發(fā)性硬化 視覺誘發(fā)電位（VEP）聽覺誘發(fā)電位（BAEP）體感誘發(fā)電位（SEP） 5090%的M

8、S患者可有一項或多項異常誘發(fā)電位 第22頁/共98頁圖 11-2輔助檢查 多發(fā)性硬化 第23頁/共98頁分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶大小不一類圓形的T1低信號、T2高信號 病程長的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象 輔助檢查 多發(fā)性硬化 MRI檢查 第24頁/共98頁圖 11-3 多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn) 多發(fā)性硬化 第25頁/共98頁從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi) 同時存在著兩處以上的病灶 起病年齡在1050歲之間 有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少1 個月，每次持續(xù)24小時以上；或呈緩慢進(jìn)展方式 而病程 至少6個月以上 可排除其他疾病診斷 多發(fā)性硬化

9、 第26頁/共98頁McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版本）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)附加證據(jù)附加證據(jù)2次或次或2兩次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）兩次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）客觀臨床證據(jù)提示客觀臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶個以上不同部位病灶1個病灶并有個病灶并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)次先前發(fā)作的合理證據(jù)不需附加證據(jù)不需附加證據(jù) 2次或次或2次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）臨床證據(jù)僅提示臨床證據(jù)僅提示1個病灶個病灶由以下由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性（項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性（DIS）：）：MS 4個個CNS 典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）典型病灶區(qū)域（腦室周圍

10、、近皮層、幕下和脊髓）中至少中至少2個區(qū)域有個區(qū)域有1個個T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作不同部位的再次臨床發(fā)作1次發(fā)作次發(fā)作臨床證據(jù)提示臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶個以上不同部位病灶由以下由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性（項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性（DIT）：）：任何時間任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；隨訪隨訪MRI檢查有新發(fā)檢查有新發(fā)T2病灶和病灶和/或釓增強病灶，不管與基線或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；掃描的間隔時間長短；等待再次臨床發(fā)作等待再次臨床發(fā)作

11、1次發(fā)作次發(fā)作臨床證據(jù)提示臨床證據(jù)提示1個病灶（單癥狀臨床表現(xiàn)個病灶（單癥狀臨床表現(xiàn); 臨臨床孤立綜合征床孤立綜合征*）由以下由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性：項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性：MS 4個個CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少中至少2個區(qū)域有個區(qū)域有1個個T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作不同部位的再次臨床發(fā)作a由以下由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性：項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性：任何時間任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；檢查同時存在

12、無癥狀的釓增強和非增強病灶；隨訪隨訪MRI檢查有新發(fā)檢查有新發(fā)T2病灶和病灶和/或釓增強病灶，不管與基線或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；掃描的間隔時間長短； 等待再次臨床發(fā)作等待再次臨床發(fā)作 多發(fā)性硬化 診斷 第27頁/共98頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)附加證據(jù)附加證據(jù)提示提示MS神經(jīng)功能障礙隱襲性進(jìn)展（神經(jīng)功能障礙隱襲性進(jìn)展（PP-MS） 回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進(jìn)展回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進(jìn)展1年，并具備下列年，并具備下列3項項中的任何中的任何2項：項：MS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮 層或幕下）有層或幕下）有1個個T2病灶，以證實腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)

13、病灶，以證實腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性性脊髓內(nèi)有脊髓內(nèi)有2個個T2病灶，以證實脊髓病灶的空間多發(fā)性病灶，以證實脊髓病灶的空間多發(fā)性CSF陽性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和陽性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或或IgG指數(shù)增高）指數(shù)增高） McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版本）續(xù)上表診斷 多發(fā)性硬化 第28頁/共98頁Poser（1983年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中一條）臨床確診MS（clinical definite MS, CDMS） 病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)； 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨床證據(jù)實驗室檢查支持確診MS（laborat

14、ory supported definite MS, LSDMS） 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+）； 病程中一次發(fā)作，兩個分離病灶臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+）； 病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+）診斷 多發(fā)性硬化 第29頁/共98頁Poser（1983年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）臨床可能MS（clinical probable MS, CPMS） 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)；病程中一次發(fā)作，兩個不同部位病變臨床證據(jù)； 病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)實驗室檢查支持可能MS（laborato

15、ry supported probable MS, LSPMS） 病程中兩次發(fā)作，CSF OB/IgG；兩次發(fā)作需累及CNS不同部位，需間隔至少一個月，每次發(fā)作需持續(xù)24小時診斷 多發(fā)性硬化 第30頁/共98頁Arnold-Chiari 畸形 腦動脈炎等類似 MS多次發(fā) 作的疾病 頸椎病導(dǎo)致 脊髓壓迫癥 急性播散性 腦脊髓炎 感染或接種疫苗史，起病較多發(fā)性硬化急且兇險，常伴有意識障礙、高熱、精神癥狀等，病程比多發(fā)性硬化短，多無緩解復(fù)發(fā)病史 應(yīng)通過詳盡的病史、MRI及DSA等進(jìn)行鑒別 應(yīng)注意與脊髓型MS鑒別，脊髓MRI可確診 應(yīng)檢查枕骨大孔區(qū)以排除 鑒別診斷 多發(fā)性硬化 第31頁/共98頁 熱帶

16、痙攣性截癱 人類嗜T-淋巴細(xì)胞病毒-I型（human T-lymphotropic virus ，HTLV-I）感染引起的自身免疫反應(yīng)，多在3545歲發(fā)病，女性稍多，痙攣性截癱是突出的臨床特點，可檢出血清和CSF中HTLV-I抗體 鑒別診斷多發(fā)性硬化 第32頁/共98頁急性發(fā)作期治療緩解期疾病調(diào)節(jié)治療對癥治療 治療 多發(fā)性硬化 抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療措施： 第33頁/共98頁皮質(zhì)類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物，可加速急性復(fù)發(fā)的恢復(fù)和縮短復(fù)發(fā)期病程，但不能改善恢復(fù)程度長期應(yīng)用不能防止復(fù)發(fā) 血漿置換 大劑量丙種

17、球蛋白 治療多發(fā)性硬化 急性發(fā)作期治療：第34頁/共98頁緩解期治療1.復(fù)發(fā)型MS-干擾素：IFN-能抑制T淋巴細(xì)胞的激活，減少炎性細(xì)胞穿透血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)醋酸格拉默：一種結(jié)構(gòu)類似于髓鞘堿性蛋白的合成氨基酸聚合物。可能通過激活其反應(yīng)性Th2細(xì)胞，阻斷T淋巴細(xì)胞而發(fā)揮抗炎作用 那他珠單抗：一種重組人單克隆抗體，主要通過選擇性地與整合素4結(jié)合，阻止白細(xì)胞粘附內(nèi)皮細(xì)胞和穿過血腦屏障發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用米托蒽醌：一種具有細(xì)胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通過減少B淋巴細(xì)胞，抑制輔助性T淋巴細(xì)胞功能，加強T細(xì)胞的抑制活性而發(fā)揮免疫抑制作用。推薦用于SP-MS、PR-MS患者及重癥RR-MS患者 治

18、療 多發(fā)性硬化 第35頁/共98頁緩解期治療1.復(fù)發(fā)型MS 芬戈莫德：一種針對淋巴細(xì)胞神經(jīng)鞘氨醇1-磷酸受體的免疫調(diào)節(jié)劑，能抑制淋巴細(xì)胞向淋巴結(jié)遷移 特立氟胺：為來氟米特的活性產(chǎn)物，通過抑制線粒體內(nèi)的二氫乳清酸脫氫酶（dihydroorotate dehydrogenase，DHODH）而抑制嘧啶合成，進(jìn)而抑制淋巴細(xì)胞增殖 硫唑嘌呤：具有細(xì)胞毒性及免疫抑制作用，對降低年復(fù)發(fā)率可能有效，但不能延緩殘疾進(jìn)展 靜注人免疫球蛋白（IVIG）：對不能耐受一、二線DMDs不良反應(yīng)或妊娠及產(chǎn)后階段的患者，可使用IVIG治療 治療 多發(fā)性硬化 第36頁/共98頁緩解期治療2.繼發(fā)進(jìn)展（SP）型MS對不伴復(fù)發(fā)的

19、SP-MS，目前治療手段較少 可選用：米托蒽醌為目前被批準(zhǔn)用于治療SP-MS的唯一藥物，能延緩殘疾進(jìn)展 免疫抑制劑，如氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等 治療 多發(fā)性硬化 第37頁/共98頁緩解期治療3.原發(fā)進(jìn)展型MS 目前尚無有效的治療藥物 -干擾素及血漿置換治療無效 環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可能有效治療 多發(fā)性硬化 第38頁/共98頁對癥治療疲勞癥狀：足夠的休息，金剛烷胺或5-羥色胺再攝取抑制劑行走困難：達(dá)方吡啶（dalfampridine）是一種緩釋制劑，能阻斷神經(jīng)纖維表面的鉀離子通道 膀胱、直腸功能障礙：氯化氨基甲酰甲基膽堿對尿潴留可能有用，尿失禁可選用溴丙胺太林 痙攣性截癱或痛性痙

20、攣：巴氯芬、卡馬西平或氯硝西泮可能有效治療 多發(fā)性硬化 第39頁/共98頁對癥治療認(rèn)知障礙：DMDs、膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊（donepezil）和認(rèn)知康復(fù)治療可能有效；抑郁：可選擇地昔帕明（desipramine）或帕羅西汀（paroxetine）男性患者勃起功能障礙可選用西地那非（sildenafil）治療。眩暈癥狀可選擇美克洛嗪（meclizine）、昂丹司瓊(ondansetron)或東莨菪堿（scopolamine)治療。治療 多發(fā)性硬化 第40頁/共98頁 女性、40歲前發(fā)病預(yù)后較好 累及錐體系和小腦預(yù)后較差 急性發(fā)作后患者至少可部分恢復(fù)，但復(fù)發(fā)的頻率和嚴(yán)重程度難于預(yù)測 病后存活

21、期可長達(dá)2030年，但少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡 預(yù)后 多發(fā)性硬化 第41頁/共98頁 第二節(jié) 視神經(jīng)脊髓炎 Neuromyelitis Optica，NMO 第42頁/共98頁視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性 脫髓鞘病變 由Devic于1894年首次描述 急性或亞急性起病的單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)炎 在其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性脊髓炎 概 念 視神經(jīng)脊髓炎 第43頁/共98頁NMO的病因及發(fā)病機制尚不清楚。近年研究發(fā)現(xiàn)CNS水通道蛋白4 (aquaporin-4, AQP4)的抗體，是NMO較為特異的免疫標(biāo)志物，被稱為NM

22、O-IgG。與MS不同，NMO是以體液免疫為主，細(xì)胞免疫為輔的CNS炎性脫髓鞘病。病因及發(fā)病機制視神經(jīng)脊髓炎 第44頁/共98頁病變主要累及視神經(jīng)、視交叉和脊髓 ，表現(xiàn)為脫髓鞘、硬化斑及壞死，伴血管周圍炎性細(xì)胞浸潤 病 理視神經(jīng)脊髓炎 第45頁/共98頁發(fā)病年齡以2040歲最多，兒童和老年人發(fā)病少見，男女均可發(fā)病，女：男比例510:1 雙側(cè)同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎（optic neuritis, ON）以及急性橫貫性或播散性脊髓炎是本病特征性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎 第46頁/共98頁視神經(jīng)炎急性起病者在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)單眼視力部分或全部喪失，伴眶內(nèi)疼痛，眼球運動或按壓時明顯，眼底可見視神經(jīng)乳頭

23、水腫，晚期可見視神經(jīng)萎縮脊髓損害呈單相型或慢性多相復(fù)發(fā)型病程臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎 第47頁/共98頁視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病 復(fù)發(fā)型NMO 復(fù)發(fā)型視神經(jīng)炎 復(fù)發(fā)型脊髓炎 NMO高危綜合征臨床表現(xiàn) 視神經(jīng)脊髓炎 第48頁/共98頁腦脊液細(xì)胞數(shù)增多顯著，可50106/L ， CSF蛋白增高在復(fù)發(fā)型較單相病程明顯 血清NMO-IgG（AQP4抗體），是NMO相對 特異性自身抗體標(biāo)志物，其強陽性提示疾病復(fù) 發(fā)可能性較大 誘發(fā)電位，多數(shù)患者表現(xiàn)為VEP的異常 輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎 第49頁/共98頁 脊髓MRI 脊髓內(nèi)條索狀的長T1、長T2信號，縱向融合病灶常3個脊椎節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及大

24、部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)，病灶主要見于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴(yán)重者可見空洞樣改變，增強掃描后病灶可強化 輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎 第50頁/共98頁急性起病雙側(cè)同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎，以及急性橫貫性或播散性脊髓炎的臨床表現(xiàn)MRI顯示視神經(jīng)和脊髓病灶，視覺誘發(fā)電位異常，CSF-IgG指數(shù)增高和出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶診 斷視神經(jīng)脊髓炎 第51頁/共98頁 2006年Wingerchuk修訂的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）必要條件: 視神經(jīng)炎; 急性脊髓炎（2）支持條件: 脊髓MRI異常病灶3個椎體節(jié)段; 頭顱MRI不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn); 血清NMO-IgG陽性具備必要全部條件和支持條件中的2條，即可診斷NMO

25、診 斷視神經(jīng)脊髓炎 第52頁/共98頁 視神經(jīng)炎 多損害單眼，而NMO常兩眼先后受累，并有脊髓病損或明顯緩解-復(fù)發(fā) 多發(fā)性硬化 MS脊髓病變極少超過1個脊椎節(jié)段 急性脊髓炎 起病急，病程中無緩解復(fù)發(fā)，也無視神經(jīng)損害表現(xiàn) 鑒別診斷視神經(jīng)脊髓炎 第53頁/共98頁視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化的臨床及輔助檢查的視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化的臨床及輔助檢查的鑒別鑒別臨床特點臨床特點 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 種族種族 亞洲人多發(fā)亞洲人多發(fā) 西方人多發(fā)西方人多發(fā) 前驅(qū)感染或預(yù)防接種史前驅(qū)感染或預(yù)防接種史 多無多無 可誘發(fā)可誘發(fā) 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 任何年齡，中位數(shù)任何年齡，中位數(shù)39歲歲 兒

26、童和兒童和50歲以上少見，中位數(shù)歲以上少見，中位數(shù)29歲歲 性別（女：男）性別（女：男） 5-10：1 2：1 發(fā)病嚴(yán)重程度發(fā)病嚴(yán)重程度 中重度多見中重度多見 輕、中度多見輕、中度多見 發(fā)病遺留障礙發(fā)病遺留障礙 可致盲或嚴(yán)重視力障礙可致盲或嚴(yán)重視力障礙 不致盲不致盲 臨床病程臨床病程 85%為復(fù)發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)為復(fù)發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)進(jìn)展型，少數(shù)為單時相型進(jìn)展型，少數(shù)為單時相型 85%為復(fù)發(fā)緩解型，最后大多為復(fù)發(fā)緩解型，最后大多發(fā)展成繼發(fā)進(jìn)展型，發(fā)展成繼發(fā)進(jìn)展型，10%為原發(fā)為原發(fā)進(jìn)展型，進(jìn)展型，5%為進(jìn)展復(fù)發(fā)型為進(jìn)展復(fù)發(fā)型 血清血清NMO-IgG 大多陽性大多陽性 大多陰性大多陰性 腦脊

27、液細(xì)胞腦脊液細(xì)胞 多數(shù)患者白細(xì)胞多數(shù)患者白細(xì)胞5106/ L，少，少數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)患者白細(xì)胞50106/ L，中性，中性粒細(xì)胞較常見，甚至可見嗜酸細(xì)粒細(xì)胞較常見，甚至可見嗜酸細(xì)胞胞 多數(shù)正常，白細(xì)胞多數(shù)正常，白細(xì)胞3個椎體節(jié)段，軸位個椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央，可強化像多位于脊髓中央，可強化 脊髓病灶脊髓病灶2個椎體節(jié)段，多位于個椎體節(jié)段，多位于白質(zhì)，可強化白質(zhì)，可強化 腦腦MRI 無，或點片狀、皮質(zhì)下、下丘腦無，或點片狀、皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、導(dǎo)水管周圍，無明顯強、丘腦、導(dǎo)水管周圍，無明顯強化化 側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干，可強化腦及腦干，可強化 視

28、神經(jīng)脊髓炎 第54頁/共98頁急性發(fā)作期治療 首選大劑量甲潑尼龍沖擊療法 緩解期治療 主要通過抑制免疫達(dá)到降低復(fù)發(fā)率，延緩殘疾累積的目的，需長期治療 ： 嗎替麥考酚酯 硫唑嘌呤 利妥昔單抗 環(huán)磷酰胺 對癥治療 見第一節(jié)多發(fā)性硬化 治 療視神經(jīng)脊髓炎 第55頁/共98頁 第三節(jié) 急性播散性腦脊髓炎 Acute disseminated encephalomyelitis ADEM 第56頁/共98頁廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病 通常發(fā)生在感染后、出疹后或疫苗接種后 病理特征為多灶性、彌散性髓鞘脫失 概 念急性播散性腦脊髓炎 第57頁/共98頁確切病因不明與免疫相關(guān)病因及發(fā)病機制急性

29、播散性腦脊髓炎 第58頁/共98頁 脫髓鞘病變散布于腦&脊髓小中等靜脈周圍 病灶自0.1mm數(shù)mm(融合時), 脫髓鞘區(qū)可見小 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞, 淋巴細(xì)胞形成血管袖套 常見多灶性腦膜浸潤小靜脈周圍脫髓鞘淋巴細(xì)胞袖套圖11-4 ADEM的病理改變病 理急性播散性腦脊髓炎 第59頁/共98頁好發(fā)兒童和青壯年 ，感染或疫苗接種后12周急性起病，腦脊髓炎常見于皮疹后24日急性壞死性出血性腦脊髓炎（acute necrotizing hemorrhagic encephalomyelitis）又稱為急性出血性白質(zhì)腦炎，認(rèn)為是ADEM暴發(fā)型 臨床表現(xiàn)急性播散性腦脊髓炎 第60頁/共98頁外周血白細(xì)胞

30、增多，血沉加快。腦脊液壓力增高或正常，CSF-MNC增多EEG常見彌漫的和波，亦可見棘波和棘慢復(fù)合波 CT顯示白質(zhì)內(nèi)彌散性多灶性大片或斑片狀低密度區(qū)，急性期呈明顯增強效應(yīng)；MRI可見腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)的T1低信號、T2高信號病灶 輔助檢查急性播散性腦脊髓炎 第61頁/共98頁感染或疫苗接種后急性起病 腦實質(zhì)彌漫性損害 、腦膜受累和脊髓炎癥狀 CSF-MNC增多、EEG廣泛中度異常、CT或MRI顯示腦和脊髓內(nèi)多發(fā)散在病灶診 斷急性播散性腦脊髓炎 第62頁/共98頁單純皰疹病毒性腦炎ADEM: 腦炎&脊髓炎同時發(fā)生多發(fā)性硬化ADEM: 有前驅(qū)感染史，意識障礙、精神癥狀等全腦癥狀明顯，彌

31、漫的炎性脫髓鞘改變，炎性細(xì)胞在血管周圍浸潤并形成血管套，ADEM是單相病程 鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎 第63頁/共98頁治 療急性播散性腦脊髓炎 腎上腺皮質(zhì)類固醇早期足量的應(yīng)用是治療ADEM的主要措施，目前主張靜滴甲潑尼龍5001000mg/d或地塞米松20mg/d沖擊治療，以后逐漸減為潑尼松口服 對腎上腺皮質(zhì)類固醇療效不佳者可考慮用血漿置換或免疫球蛋白沖擊治療 第64頁/共98頁 第四節(jié) 彌漫性硬化和同心圓性硬化 Diffuse Sclerosis Concentric Dclerosis 第65頁/共98頁亞急性或慢性廣泛的腦白質(zhì)脫髓鞘疾病 Schilder（1912）首先報道彌漫性軸周

32、腦炎（encephalitis periaxalis diffusa）彌漫性硬化（diffuse sclerosis）是指： 概 念彌漫性硬化 第66頁/共98頁幼兒或青少年期發(fā)病，男性較多 亞急性、慢性進(jìn)行性惡化病程 極少緩解-復(fù)發(fā) 視力障礙可早期出現(xiàn) 也常見癡呆或智能減退、精神障礙、皮質(zhì)聾、不同程度偏癱或四肢癱和假性球麻痹等 臨床表現(xiàn)彌漫性硬化 第67頁/共98頁 癲癇發(fā)作 共濟失調(diào)、錐體束征 視乳頭水腫、眼肌麻痹或核間性眼肌麻痹、 眼球震顫、面癱 失語癥和尿便失禁 臨床表現(xiàn)彌漫性硬化 第68頁/共98頁腦脊液 細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增多，蛋白輕度增高，一般不出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶腦電圖 可見高波幅慢波

33、占優(yōu)勢的慢波出現(xiàn) 輔助檢查彌漫性硬化 影像學(xué)檢查 CT顯示腦白質(zhì)大片狀低密度區(qū)，以枕、頂和顳區(qū)為主，累及一側(cè)或兩側(cè)半球，多不對稱 MRI可見腦白質(zhì)T1低信號、T2高信號的彌漫性病灶第69頁/共98頁兒童或青少年發(fā)病，病程表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展 臨床多為視力障礙、智能障礙、精神衰退及 運動障礙等腦白質(zhì)廣泛受損的表現(xiàn) 頭顱MRI和EEG診 斷彌漫性硬化 第70頁/共98頁腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（adrenoleukodystrophy，ALD） 性連鎖遺傳，僅累及男性腎上腺萎縮伴周圍神經(jīng)受累及NCV異常血極長鏈脂肪酸（VLCFA）含量增高 鑒別診斷彌漫性硬化 第71頁/共98頁本病目前尚無有效的治療方法，

34、主要采取對癥及支持療法，加強護理 皮質(zhì)類固醇和環(huán)磷酰胺可使部分病例臨床癥狀有所緩解 治 療彌漫性硬化 第72頁/共98頁又稱Balo病 病灶內(nèi)髓鞘脫失帶與髓鞘保存帶呈同心圓層狀交互排列，形成樹木年輪狀改變 病變分布及臨床特點與多發(fā)性硬化相似 一般認(rèn)為本病是MS的變異型 同心圓性硬化（concentric sclerosis）概 述同心圓性硬化 第73頁/共98頁圖11-6 Balo病的MRI表現(xiàn)同心圓性硬化 影像表現(xiàn) 第74頁/共98頁 治療上可試用皮質(zhì)類固醇激素治療 多數(shù)患者可恢復(fù)，部分患者死于并發(fā)癥治療與預(yù)后同心圓性硬化 第75頁/共98頁 第五節(jié) 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 Leukodystrop

35、hy第76頁/共98頁腦白質(zhì)營養(yǎng)不良是一組由于遺傳因素導(dǎo)致髓鞘 形成缺陷 兒童多見，神經(jīng)系統(tǒng)受累比較廣泛，智能、視 力、聽力、運動、共濟、肌張力等均可受累 代表性疾病有異染性腦白質(zhì)質(zhì)營養(yǎng)不良、腎上腺 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 概 述腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第77頁/共98頁 異染性腦白質(zhì)質(zhì)營養(yǎng)不良（metachromatic leukodystrophy）是一種神經(jīng)鞘脂沉積病 家族性，為常染色體隱性遺傳 22號染色體上芳基硫酯酶A（arylsulfatase- A） 基因缺乏，導(dǎo)致芳基硫酯酶A不足，不能催化硫腦苷酯水解而在體內(nèi)沉積，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘 概 述一、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第78頁/共98頁 幼兒

36、型（14歲）多見，男多于女，12歲發(fā)育正常，后出現(xiàn)雙下肢無力、步態(tài)異常、痙攣和易跌倒，伴語言障礙及智能減退 少數(shù)為少年型，成人型極少 尿液芳基硫酸酯酶A明顯缺乏，活性消失，硫腦苷酯陽性支持本病診斷 頭部CT可見腦白質(zhì)或腦室旁對稱的不規(guī)則低密度區(qū)，無占位效應(yīng)，不強化。MRI呈T1低信號、T2高信號臨床表現(xiàn)和輔助檢查一、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第79頁/共98頁 嬰幼兒出現(xiàn)進(jìn)行性運動障礙、視力減退和精神異常 CT或MRI證實兩側(cè)半球?qū)ΨQ性白質(zhì)病灶 尿液基硫酸酯酶A活性消失診 斷一、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第80頁/共98頁目前本病無有效療法，仍以支持和對癥治療為主基因療法 患兒應(yīng)避免和限制攝入富含維生

37、素A的食物 預(yù)后差 治療和預(yù)后一、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第81頁/共98頁腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（adrenoleukodystrophy，ALD）是一種脂質(zhì)代謝障礙病X性連鎖隱性遺傳，基因定位在Xq28概 述二、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第82頁/共98頁 枕葉、頂葉及顳葉白質(zhì)可見對稱的大片狀脫髓鞘病灶，可累及腦干、視神經(jīng)，偶累及脊髓，周圍神經(jīng)不受損 血管周圍炎性細(xì)胞浸潤位于脫髓鞘病灶中央，是區(qū)別于多發(fā)性硬化的病理特點，并有腎上腺皮質(zhì)萎縮、睪丸間質(zhì)纖維化和輸精管萎縮等 腦內(nèi)和腎上腺中含大量長鏈脂肪酸 概 述二、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第83頁/共98頁 本病多在兒童期（514歲）發(fā)病，通常均為男孩，可有家族史 神經(jīng)系統(tǒng)早期癥狀常表現(xiàn)學(xué)齡兒童成績退步，個性改變，易哭、傻笑等情感障礙，步態(tài)不穩(wěn)和上肢意向性震顫等；晚期出現(xiàn)偏癱或四肢癱、假性球麻痹、皮質(zhì)盲和耳聾等；重癥病