甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范

1、甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范目 錄 目 錄第一章 甲狀腺與甲狀旁腺疾病 . (1)第一節(jié) 甲狀腺葉次全切除術 . (1)第二節(jié) 甲狀腺葉部分切除術（甲狀腺腺瘤切除術） . (4)第三節(jié) 甲狀腺葉全切除術 . (5)第四節(jié) 全甲狀腺切除術 . (6)第五節(jié) 近全甲狀腺切除術 . (7)第六節(jié) 根治性頸淋巴結清掃術 . (8)第七節(jié) 改良式頸淋巴結清掃術 . (10)第八節(jié) 頸部淋巴結切除活檢術 . (10)第九節(jié) 甲狀腺舌管囊腫（瘺）切除術 . (12)第十節(jié) 甲狀旁腺探查（切除）術 . (14)第二章 乳房疾病 . (17)第一節(jié) 乳房膿腫切開引流術 . (17)第二節(jié) 乳房良性腫塊切除術

2、. (18)第三節(jié) 乳房導管單純乳房切除術 . (20)第五節(jié) 乳腺癌改良根治性切除術 . (21)第六節(jié) 乳癌根治性切除術 . (22)第七節(jié) 乳腺癌保留乳房手術 . (23) 濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范第一章 甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節(jié) 甲狀腺葉次全切除術【適應證】（一）甲狀腺一側葉次全切除（1）甲狀腺一側葉腺瘤；（2）多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側葉內；（3）局限于甲狀腺一側葉的結節(jié)性甲狀腺腫；（二）甲狀腺雙側腺葉次全切除（1）甲狀腺功能亢進癥；（2）多發(fā)性甲狀腺腺瘤；（3）單純性甲狀腺腫和多結節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；（4）巨大甲狀腺腫影響病人日常工

3、作和生活；（5）結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進癥；【禁忌證】1、年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；2、年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴重疾患難以耐受手術者；3、妊娠后期的甲狀腺功能亢進者。【操作方法及程序】1、體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部兩側用小沙袋固定，以防術中頭部左右移動污染切口和影響手術。2、切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌內緣或外緣；如腺體較大，切口可相應彎向上延長，切口大小可根據術者經驗及習慣而靈活掌握。3、游離皮瓣切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊肌切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨

4、下緣，下達胸骨柄切跡（下皮瓣也可不予分離）。用無菌巾保護好切口，可縫扎兩側頸前淺靜 1濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范脈。4、切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺 在兩側胸鎖乳突肌 于上極的內側分離、切斷和結扎甲狀腺懸韌帶。充分顯露腺葉上極，在離開上極約0.5cm處切斷結扎甲狀腺上動脈和靜脈。結扎血管時應盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經外側支。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上極的后面，遇有血管分支時，可予結扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內側，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結扎、切斷。6、處理甲狀腺下極將甲狀腺向內上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在下極

5、，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側有34支，并較偏內下方，予以結扎、切斷。甲狀腺下動脈通常不需顯露或結扎，若需結扎，可不結扎主干，只結扎進入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支。在切斷其下極動脈分支時應注意喉返神經的保護，一般不需常規(guī)顯露喉返神經。7、處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側，顯露甲狀腺峽部，擴大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結扎后在兩結扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側面為止。至此，將甲狀腺一側葉基本大部分離。8、楔狀切除甲狀腺從腺體外緣將甲狀腺體向前內側翻開，顯露其后面，

6、并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側后包膜和甲狀腺真包膜，以保護甲狀旁腺和喉返神經免受損傷。沿外側預定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定。一般應切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點均應結扎或縫扎， 2濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范然后再對緣縫合。9、甲狀腺雙腺葉次全切除如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術，一般先進行右側手術，左側腺葉次全切除術，操作規(guī)范同右側。10、引流、縫合切口將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，再查有無出血點。見整個創(chuàng)面無出血后，腺體床處置管形膠

7、皮片或直徑在35mm的細引流管，自胸鎖乳突肌切除甲狀腺后，應仔細檢查切除物中有無甲狀旁腺，如發(fā)現誤切，應立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉 對結節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術時，須注意檢查腺體和周圍的淋巴結，如發(fā)現有可疑癌變的結節(jié)或淋巴結，特別是可 3濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范疑微小癌結節(jié)，應即送冷凍切片組織檢查，如證實為癌，應按甲狀腺癌處理原則進行處理。7、加強術后觀察和護理 密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應及時處理術后各種并發(fā)癥。8、術后暫禁飲食，應用靜脈甲狀腺葉部分切除術（甲狀腺腺瘤切除術）【適應證】1、孤立性甲狀腺良性結節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和結

8、節(jié)性甲狀腺腫囊性變；2、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的較大結節(jié)，特別是產生壓迫癥狀者?！窘勺C】1、除上述適應證外其他的甲狀腺疾病均不應采用此術式;2、高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴重功能衰竭不能耐受麻醉和手術者。【操作方法及程序】1、體位，切口同甲狀腺葉次全切除術。2、游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術。3、顯露腺瘤或腫物皮瓣分離和甲狀腺前肌群的切斷、分離均同甲狀腺葉次全切除術。顯露甲狀腺后進行全面仔細檢查，明確病變的部位，數目及性質。如腺瘤較小，向左右兩側充分拉開甲狀腺前肌群即可，不一定常規(guī)切斷肌群。4、切除腺瘤如為囊腫多系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管，然后切開表面的甲狀腺組織，直達

9、腺瘤表面，仔細探查清楚腺瘤的大小和位置，用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結扎，切除腺瘤。應注意腫物后方腺體組織中有無殘余腺瘤組織或腫物囊壁，如有應切除干凈，檢查出血點一一結扎。最后，用細絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。 4濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范如為實質性腺瘤或結節(jié)，在切除過程中應將腫瘤或結節(jié)及其周圍1cm的正常腺體組織一并切除，即將連同腺瘤或結節(jié)在甲狀腺葉全切除術【適應證】1、占據甲狀腺一側葉的甲狀腺乳頭狀微小癌；2、甲狀腺腺瘤；3、多結節(jié)性甲狀腺腫占據甲狀腺一側葉全葉者

10、?！窘勺C】合并心、肺、腎、腦等器官嚴重衰竭而不能耐受手術者。【操作方法及程序】1、體位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術相同；2、顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶，游離切斷和結扎甲狀腺上極的甲狀腺上動脈和靜脈，繼而結扎切斷甲狀腺中、下靜脈。處理甲狀腺下動脈，在靠近起點將其結扎、切斷，或采用囊5濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范4、切除甲狀腺側葉可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離甲狀腺背面。沿甲狀腺真包膜全甲狀腺切除術【適應證】1、分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌)；2、甲狀腺雙腺葉多灶性癌；3、髓樣癌；4、濾泡狀

11、癌發(fā)生遠處轉移，全切除有利于術后應用131i放射治療；5、早期可切除的、腫物較小的未分化癌；6、甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內者?！窘勺C】1、晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺并向外侵犯鄰近氣管、食管、血管、神經而無法切除者；2、全身情況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官嚴重疾患，難以承受較大手術者；3、中、晚期未分化癌，有淋巴結轉移者?！静僮鞣椒俺绦颉?、體位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術相同。2、顯露和切除甲狀腺側葉方法同甲狀腺葉全切除，同時行雙腺葉全切除， 6濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范峽部及錐狀葉應同時切除。3、甲狀腺床徹底止血，如術中發(fā)現腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應同時

12、切除頸前肌群。4、應常規(guī)探查雙側胸鎖乳突肌近全甲狀腺切除術【適應證】1、甲狀腺功能亢進癥；2、多發(fā)性甲狀腺腺瘤；3、單純性甲狀腺腫和多結節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；4、巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；5、結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進癥；【禁忌證】1、晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺，并向外侵犯累及氣管、食管、神經，病灶無法完整切除者；2、全身情況極差或患有其他系統(tǒng)和器官嚴重疾患，不能耐受手術者；3、未分化癌；4、濾泡狀癌、髓樣癌并遠處轉移者；5、甲狀腺惡性淋巴瘤者?！静僮鞣椒俺绦颉?、體位、切口、暴露與全甲狀腺切除術相同。2、顯露和切除甲狀腺方法同全甲狀腺切除，在沿甲狀腺后方真包膜

13、7濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范3、峽部和錐狀葉應同時切除。4、如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤頸前肌群，應切除頸前肌群。5、如為甲狀腺癌病例，應常規(guī)探查雙側胸鎖乳突肌根治性頸淋巴結清掃術完整切除頸前后三角區(qū)、頜下區(qū)及頦下區(qū) 切口方式有幾種，可用“7”字形、“l(fā)”形或雙叉形切口。3、皮瓣分離皮瓣分離范圍一般向上超過下頜骨下緣約2cm，向下至鎖骨，向內超過頸中線至對側二腹肌的前腹，向后達斜方肌前緣。將皮瓣分別向上、下、左、右翻轉，縫合固定在相應部位組織上。4、解剖頸動脈鞘，切斷結扎頸內靜脈,沿胸鎖乳突肌前緣下方切開深筋膜，切開頸動脈鞘，游離頸內靜脈，切斷并結扎，近心端貫穿縫扎一次

14、，注意避免損 8濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范傷位于后方的迷走神經、外側的膈神經及外下方胸導管（右側為淋巴導管）。5、清除淋巴結 將已分離切斷的胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸在下頜骨中點下方1cm處，分離、結扎并切斷面動脈及面靜脈，注意保護面神經和下頜深支，從舌骨附著處切斷二腹肌和莖突舌骨肌，注意保護舌下神經。向下牽引頜下腺，在頜下腺前側顯露頜下腺導管，切斷，結扎。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。然后再轉向后側，向后剝離至腮腺，沿下頜角切除腮腺下極，在腮腺內切斷頸外靜脈及面后靜脈的分支，間斷縫合腮腺殘端。7、解剖頸外側區(qū)，將

15、胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在胸鎖乳突肌前緣顯露和切斷上方的副神經，注意保護迷走神經的近端。切斷莖突舌骨肌在莖突的附著處，連同已切斷的胸鎖乳突肌和二腹肌一并向后牽開，從后面分離頸內靜脈，高處結扎切斷頸內靜脈。在二腹肌后腹的上緣結扎切斷面動脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內的大塊淋巴結和脂肪組織一并切除。8、關閉切口沖洗傷口，仔細止血，置放引流，縫合切口?！咀⒁馐马棥?、術中應注意保護頸總、頸內、頸外動脈和迷走神經、膈神經，避免損傷。2、如與甲狀腺葉全切除同時進行，可先行甲狀腺葉全切除術后再行頸部淋巴結清掃術。3、切口內如無積液或引流液極少

16、的，可在術后2448h內拔除引流管，引流管部位如再發(fā)生積液，多為淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。9濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范4、應用抗生素，防治感染。 第七節(jié) 改良式頸淋巴結清掃術對頸部淋巴結根治性清掃術的改進，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌、二腹肌、頸分離切斷胸鎖乳突肌，向上、向下牽開肌肉，以暴露術野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側緣深筋膜切開，暴露頸動脈鞘，打開頸動脈鞘，分離頸頸部淋巴結切除活檢術【適應證】10濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范1、性質不明的淋巴結腫大，經抗感染和抗結核治療效果不明顯，或可疑的淋巴結轉移癌，

17、需做病理組織學檢查以明確診斷者；2、孤立的淋巴結結核，病情穩(wěn)定，無其他活動性結核病灶，長期抗結核治療無效，與周圍無粘連，無急性感染與破潰者?！窘勺C】頸部淋巴結腫大并伴感染、膿腫形成，或破潰者?！静僮鞣椒俺绦颉恳郧靶狈郊∨粤馨徒Y切除術為例：1、體位 仰臥位，上半身稍高，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉向健側。2、切口 根據病變部位選擇，原則上切口方向應與皮紋、神經、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮。前斜方肌旁淋巴結切除時采用鎖骨上切口，在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點，做一長34cm的橫切口。3、切除淋巴結 切開皮下、皮下組織和頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認肩胛舌

18、骨肌，可牽開或切斷以暴露腫大的淋巴結。于鎖骨上區(qū)內將頸橫動、靜脈分支結扎，鈍性分離位于斜方肌及臂叢神經前面的淋巴結，結扎、切斷出入淋巴結的小血管后，將淋巴結切除。如淋巴結已融合成團，或與周圍及外緣組織粘連緊時，可切除融合淋巴結中一個或部分淋巴結，以做病理檢查。4、創(chuàng)面仔細止血，并注意有無淋巴漏，如有淋巴液溢出，應注意結扎淋巴管。5、必要時切口內放置引流片。6、如切斷肌肉，應對端縫合肌肉斷端。7、縫合切口。【注意事項】1、頸部淋巴結周圍多為神經、血管等重要組織，術中應做細致的鈍性分離，以免損傷。2、鎖骨上淋巴結切除時，應注意勿損傷臂叢神經和鎖骨下靜脈；還要避免損傷胸導管或右淋巴導管，以免形成乳糜

19、瘺。11濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范3、淋巴結結核常有多個淋巴結累及或融合成團，周圍多有粘連，若與重要組織粘連，分離困難時，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。對有竇道形成者，則應梭形切開皮膚，然后將淋巴結及其竇道全部切除。不能切除者，應盡量刮凈病灶，開放傷口，換藥處理。4、淋巴結結核切除術后，應繼續(xù)用抗結核藥物治療。5、病理檢查確診后，應根據病情及時做進一步治療（如根治性手術等）。第九節(jié) 甲狀腺舌管囊腫（瘺）切除術【適應證】1、甲狀腺舌管囊腫。2、甲狀腺舌管瘺管，但應控制感染，炎癥消退后方可手術?！窘勺C】1、急性感染期，應先予以抗感染治療，療效不佳形成膿腫，則應先切開引流

20、，待急性炎癥消退后再擇期手術。2、合并有心、肺、腎等器官嚴重疾患而難以耐受手術者。【操作方法及程序】1、體位 仰臥位，上半身抬高20°，肩下墊枕使頸部過伸，以充分顯露。2、切口 切口以舌骨下方中部為中點，順皮膚皺襞做一弧形切口；或以囊腫（瘺）為中心做一梭形切口。3、顯露囊腫 切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過囊腫下緣，向上至舌骨上緣約1cm，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。4、分離囊腫 在囊腫下緣識別囊腫與周圍組織的分界線，沿此線朝舌骨方向分離囊腫，提起囊腫，分離囊腫兩側，并向上分離。囊腫上方常以一纖維帶

21、緊貼在舌骨后向上走行并延伸。5、切除舌骨中部 銳性分離附著于舌骨中部的肌肉，切斷舌骨中段下緣的胸骨舌骨肌和上緣附著的下頜舌骨肌和頦舌骨肌，向上、下拉開，將舌骨中段切斷，并切除1cm左右，連同甲狀腺舌管囊腫的纖維帶一并提起；繼續(xù)向上尋找囊 12濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范腫纖維帶，并仔細剝離，直至舌盲孔處。6、切除甲狀腺舌管的舌于舌盲孔處完整切除囊腫及其纖維帶，如為瘺管形成，在舌骨切斷后，?？砂l(fā)現瘺管向上連至舌根盲孔,此時助手可用食指伸入病人口腔中，將舌盲孔部位向切口方向壓出，以便繼續(xù)分離瘺管,盡量追蹤至根部,將其結扎并整個切除。助手食指壓出方向須注意呈45°角，舌

22、骨距舌根約2.5cm，切勿追蹤太深，以免損傷口腔黏膜。7、創(chuàng)面處理 如口腔底部已被切開，用可吸收縫線間斷縫合數針。仔細止血，沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可不縫合，將舌骨上、下方肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。8、引流 如口腔底部切開，或原瘺管感染，周圍粘連較重，手術時滲血多，傷口縫合切斷的各肌群，頸深筋膜、頸闊肌和皮膚?！咀⒁馐马棥?、手術中應將囊腫或瘺管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易引起復發(fā)。為避免殘留上皮組織和復發(fā)，可在術前12h自瘺管口注入亞甲藍液少許，有利于術中顯露瘺管，便于徹底切除。也可在術中先將一探針放進瘺管內，以指示切除方向。2、如囊腫位于甲狀腺區(qū)，術中

23、應仔細檢查，注意與甲狀腺錐體葉囊腫區(qū)別。3、術中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部靜脈淤血而增加手術出血。4、如為盲孔前或盲孔處囊腫的手術，應除外舌甲狀腺的可能性（該類病人約有50%僅有舌部甲狀腺組織）。術前應仔細捫診頸部有無甲狀腺存在，不明確時可用核素碘追蹤，以確定甲狀腺組織的所在。一旦術中誤切除此惟一的甲狀腺，可用生理鹽水浸洗，切成約1mm左右的小塊，移植于胸鎖乳突肌肌鞘的深層或淺層。5、術后注意口腔衛(wèi)生，經常含漱，保持呼吸道通暢。13濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范第十節(jié) 甲狀旁腺探查（切除）術【適應證】1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，定位診斷發(fā)現甲狀旁腺

24、瘤或甲狀旁腺直徑超過1cm者；2、高鈣血癥，經b超、ct、選擇性動脈造影術，選擇性頸內靜脈插管采血測定pth濃度，有陽性發(fā)現者；3、慢性腎功能不全或腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥，需施行腎移植術者；4、嚴重骨骼痛有進行性纖維囊性骨炎，經內科治療無好轉者；5、甲狀旁腺癌或有頸淋巴結轉移而無遠處轉移者?！窘勺C】1、病情已發(fā)展到晚期，合并有腎衰竭，頸、胸、腰椎發(fā)生病理性骨折者；2、甲狀旁腺癌已發(fā)生肺、肝、骨等遠處轉移者?！静僮鞣椒俺绦颉?、體位、切口同“甲狀腺葉次全切除”。2、甲狀腺顯露同“甲狀腺葉次全切除術”。3、探查甲狀旁腺（1）首先探查4個甲狀旁腺正常所在部位：先從甲狀腺右葉開始，切斷、結扎

25、甲狀腺右葉中靜脈。必要時可將甲狀腺上動、靜脈和下動、靜脈的一些分支結扎、切斷，以便暴露。把甲狀腺向內前方牽引，鈍性分離右葉的側后壁疏松組織，直達食管及頸椎體側筋膜，即可在甲狀腺背側，甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈終末支分布區(qū)見到右側兩枚甲狀旁腺或腺瘤。一般在環(huán)狀軟骨下緣水平，靠近食管的后外緣可找到上方甲狀旁腺，在甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動脈及喉返神經的淺面可找到下方甲狀旁腺。如其中1枚腺體呈紅褐色腫大，多為腺瘤，易被發(fā)現。如有2枚以上腺體比正常增大且大小不勻，顏色呈黃紅褐色時，則應考慮為增生。甲狀旁腺癌多呈圓形，呈灰白色，常與周圍組織粘連。如探查右側未發(fā)現可疑病變或增生時，應繼續(xù)探查左側。（2）

26、探查異位甲狀旁腺瘤：通常分3個解剖區(qū)域探查：頸部甲狀腺區(qū)； 14濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范胸骨柄后區(qū)；上縱隔區(qū)，需劈開胸骨探查胸腺。4、切除甲狀旁腺瘤或病變的甲狀旁腺根據探查結果確定手術方式、范圍，確定該腺體是否甲狀旁腺。可切除腺體的一部分或一半送冷凍切片病理檢查，待確診為甲狀旁腺后再行腺體切除術。（1）鈍性分離腫大的腺瘤，切斷、結扎出入的血管，完整地摘除腺瘤；（2）切除增生的甲狀旁腺：如果探查發(fā)現2枚以上旁腺明顯腫大，可判定為增生，在探查4枚后，選其中一個切取部分組織送冷凍切片。待病理證實為增生時，可摘除3枚，僅留下1枚不大于40mg的旁腺即可維持正常功能；（3）如診斷

27、為甲狀旁腺癌，應將同側甲狀腺葉及峽部以及頸總動脈前疏松結締組織、氣管周圍脂肪組織及淋巴結一并切除。如癌腫被膜未破潰，可保留喉返神經。如腫瘤已潰破或與喉返神經粘連、浸潤時，則應一并切除。5、縫合頸前肌群及皮膚切口 甲狀旁腺腺瘤切除后，將創(chuàng)面可靠縫合止血。將甲狀腺放回原處，可不放引流，縫合切口。對甲狀旁腺增生或旁腺癌，手術范圍廣，創(chuàng)面大，應放置膠皮片或膠皮管引流。切口縫合方法同甲狀腺切除術?！咀⒁馐马棥?、甲狀旁腺功能亢進癥狀可由腺瘤、增生或癌三種不同性質的病變引起，手術方法各異。因此在術中一定要按順序和區(qū)域探查尋找有病變的甲狀旁腺。找到后迅速做冷凍切片，根據病理報告結果，采取相應術式。2、手術操

28、作須細致，輕柔、無血。如在腺旁組織內有少量出血，腺體即可被掩蓋。探查中，應將可疑的腺體組織切下行冷凍切片病理檢查。3、手術中探查尋找病變的甲狀旁腺有時并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知曉可能的變異部位。必須按順序仔細耐心查找。如果在正常位置或頸部區(qū)域找不到病灶，必須探查前縱隔或胸腺。可由頸部切口胸骨柄上凹開始輕柔地逐漸由淺而深地分離胸腺，最后由胸骨后將胸腺拉出。如果分離有困難，可劈開上段胸骨，探查或切除胸腺。4、解剖時注意頸部淋巴結有無腫大或轉移。5、術后13d內，由于甲狀旁腺功能不足，血鈣過低，可發(fā)生手足抽搐。 15濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范必須監(jiān)測血鈣、磷變

29、化，并靜脈注射10%氯化鈣或10葡萄糖酸鈣或口服維生素d3(rocatrol)和鈣劑。如果4周后血鈣仍低，可給予雙氫速甾醇。6、由于甲狀旁腺素不足，術后應注意尿量。如尿量過少或無尿，應充分靜脈輸液糾正。7、其他局部切口引流，呼吸道通暢，預防感染等同“甲狀腺次全切除術”。 16濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范第二章 乳房疾病第一節(jié) 乳房膿腫切開引流術【適應證】1、乳房表淺膿腫，出現波動時，應切開引流。2、乳房深部膿腫，局部波動多不明顯，可在乳房局部皮膚紅腫壓痛明顯處或在b超導引下，以粗針（9號針頭）穿刺，確定診斷后即行切開。【禁忌證】1、急性乳腺炎病程較早，尚未形成膿腫。2、懷疑

30、乳房深部膿腫，但未穿刺到膿液?！静僮鞣椒俺绦颉?、麻醉膿腫小而淺表者，可采用局部麻醉。較大深在的膿腫也可采取靜脈復合全身麻醉。2、體位仰臥位。3、切口按膿腔部位不同，切口部位及切開方向也不同。膿腫位于乳暈部者可沿乳暈部位弧形切口，切口達皮下，勿過深，以免切斷乳管。膿腫位于腺葉間者，為減少乳管損傷，可以乳頭為中心做放射狀切口，其長度與膿腔基本一致。如膿腔較大或有分隔時，需做對口切開。膿腫位于乳房周邊或乳房后者，可在乳房周邊與胸壁皺褶處做弧形切口，該切口不損傷輸乳管，且出血較少。如行對口切開時，兩切口分離后的膿腔應相交通。注意深部的創(chuàng)口應與皮膚切口大小近似，防止皮膚切口大，深部切口小，難以充分引

31、流。4、方法 切開皮膚、皮下組織，用血管鉗做鈍性分離，以減少乳腺組織及乳管損傷。然后以血管鉗插入膿腔后撐開，排出膿液。乳房膿腫多有分隔，需伸入示指分開間隔，以達到徹底引流的目的。5、引流膿液排盡后，用凡士林紗布條或其他油質紗布條，自膿腔底至切口外，折疊置入膿腔內。膿腔大者，可用多條紗布條填塞，開始應塞緊膿腔及切口，以壓迫止血，擴大創(chuàng)道。然后覆蓋紗布包扎。17濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范【注意事項】1、切開前應先行膿腫穿刺，以確定膿腔的位置、深度，深部膿腫術前穿刺尤為重要。不必抽膿過多，以免膿腔縮小后難以尋找。膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。2、較大膿腫如采用局部浸潤麻醉，進針時，

32、注射器應與胸壁幾乎平行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮乳房良性腫塊切除術【適應證】1、乳房良性腫瘤，如乳房纖維腺瘤。2、局限性乳腺囊性增生癥。3、局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁積癥、經久不愈的炎性瘺管、乳瘺及反復發(fā)作的乳腺結核等。【禁忌證】1、慢性炎癥急性發(fā)作期。2、月經期（相對禁忌）【操作方法及程序】1、麻醉：局部浸潤麻醉或靜脈復合全身麻醉。2、體位：仰臥位，患側上肢外展。3、切口：乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用皮紋方向選擇切口，也可采用放射狀切口。18濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范4、手術步驟切開皮膚、皮下組織，顯露乳腺組織后，以腫塊為中心，與周圍少量乳腺組織一

33、并切除。創(chuàng)面仔細止血后，逐層縫合。若腫塊較大，創(chuàng)面大，可在縫合皮膚前放置橡皮引流片引流。【注意事項】1、術前用溫開水清洗乳房皮膚，保持局部清潔。如屬哺乳期病人，為避免術后形成乳瘺，應停止哺乳。2、皮膚準備范圍包括患側腋窩、鎖骨上區(qū)和胸前壁。3、如高度懷疑腫塊為惡性腫瘤且腫塊較大，最好不選擇局部浸潤麻醉。4、切口應設計在乳腺癌根治術的切口范圍乳房導管內乳頭狀瘤切除術【適應證】乳房導管內乳頭狀瘤?！窘勺C】月經期（相對禁忌）?！静僮鞣椒俺绦颉?、麻醉：局部浸潤麻醉或靜脈復合全身麻醉。2、體位：仰臥位，患側上肢外展。3、切口：乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用放射狀切口，也可按皮紋方向選擇

34、切口。若能觸及腫塊，即可在其表面做放射狀或弧形切口。若腫塊不明顯，可用探針或向溢血的乳管內注射染料為手術定位，然后沿乳暈邊做弧形或放射狀切口。4、手術步驟切開皮膚、皮下組織，移動針頭，以此引導尋找有病變的乳管。在乳暈下游離出乳管，直到接近乳頭處，用絲線結扎、切斷該管。沿病變的乳管向周圍做銳性分離，切除病變的乳管及其周圍部分乳腺組織。分層縫合乳腺、皮下組織和皮膚。19濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范【注意事項】應注意乳頭基底部的血運，以免造成術后乳頭壞死。其余同“乳房腫塊切除術”。第四節(jié) 單純乳房切除術【適應證】1、乳癌病人全身情況較差，不宜行根治術。2、晚期乳癌伴有局部潰爛者，

35、可行本手術以減輕病人的痛苦。3、乳腺肉瘤。4、乳房巨大或多發(fā)性良性腫瘤。5、乳房結核。6、乳腺囊性增生病細胞高度不典型增生且病變廣泛者。7 非浸潤性乳癌（原位癌）?！窘勺C】1、重要臟器功能不全，不能耐受手術。2、月經期（相對禁忌）?！静僮鞣椒俺绦颉?、麻醉連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或靜脈復合全身麻醉。2、體位仰臥位，患側肩胛下墊高，上肢外展90°并固定于托板上。3、切口由腫塊所處的位置決定，可為縱梭形或橫梭行切口，一般選擇以乳頭為中心的橫梭形切口。切口線離腫塊邊緣不應2cm。4、手術步驟（1）游離皮瓣：沿切口切開皮膚、皮下組織后，用巾鉗將皮瓣牽開，以手術刀或電刀在皮膚及皮下脂肪之間做潛行

36、分離，內抵胸骨旁，外至背闊肌前緣，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。（2）切除乳腺：切開乳腺上緣淺筋膜，顯露并切開胸肌筋膜，自上而下、自內向外將乳腺從胸肌上分離，仔細結扎內乳血管穿支，顯露胸大肌外緣及前鋸肌時，結扎動脈，最后高位切除腋尾部組織。20濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范（3）止血、沖洗、引流和縫合：仔細結扎或電凝出血血管后，腫瘤病人采用蒸餾水、非腫瘤病人采用生理鹽水反復沖洗手術區(qū)域，腋下置引流管引流，縫合皮下組織和皮膚。【注意事項】1、術后用繃帶加壓包扎。2、放置的引流管采用持續(xù)負壓吸引，術后4872h后視引流量拔除引流管。3、術前有瘺管及合并感染者，繼續(xù)給予抗生素

37、。如為乳腺結核，應給予抗結核治療。4、乳癌病人，可根據病理和全身情況決定是否行化療和（或）放療及乳腺癌改良根治性切除術【適應證】期或期乳癌，部分期乳癌?！窘勺C】同本章“單純乳房切除術”?！静僮鞣椒俺绦颉?、麻醉連續(xù)高位硬膜外麻醉，或靜脈麻醉或氣管內插管全身麻醉。2、體位仰臥位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，襯以薄墊，固定于托板上，患側肩背部以軟枕稍墊高。3、切口可采取縱行或橫行切口。皮膚切口應距腫瘤邊緣2cm。橫切口內側緣為胸骨緣，外側在腋中線及腋皺襞下2cm處，不應進入腋窩。4、手術步驟（1）游離皮瓣：用神經鉤、巾鉗或組織鉗分段夾住皮瓣邊緣，拉挺、提起，用手術刀或電刀分離

38、皮瓣。分離平面在真皮層之下，淺筋膜之上，皮瓣不應帶有過多脂肪。皮瓣分離范圍內達胸骨中線，外側達腋中線，上達鎖骨，下達腹直肌上緣。（2）切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內側向外側分離，達胸大肌邊 21濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范緣，結扎所有穿支血管。（3）腋窩淋巴結清掃：分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結脂肪組織，分離切除胸小肌外側及深面的淋巴結脂肪組織；牽開胸大、小肌，顯露腋血管鞘；繼續(xù)向側方及下方分離，切開腋血管鞘，將腋窩淋巴結脂肪組織向下分離；向上提起胸小肌，腋靜脈分支結扎切斷，腋窩淋巴結脂肪組織與乳腺一并向外側分離，達背闊肌邊緣，保護、保留胸背及胸長神經，同時清掃胸

39、小肌深面及乳癌根治性切除術【適應證】同“乳癌改良根治性切除術”。目前已很少采用?！窘勺C】同本章“乳癌改良根治性切除術”?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽?、體位和切口的選擇同乳癌改良根治性切除術。分離皮瓣同乳癌改良根治性切除術，于皮瓣分離結束后，于鎖骨下方約1橫 22濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范指寬處，沿肌纖維方向由乳腺癌保留乳房手術【適應證】1腫瘤最大徑在3cm以內，無明顯腫大淋巴結，無遠處轉移；2腫瘤不伴乳頭溢液；腫瘤距乳暈2cm以上；無多中心病灶；3有保乳愿望且能接受術后放療。4隨著保乳手術的研究進展，就目前全球保乳治療的趨勢看，其適應證正在逐步擴大。包括：新輔助化療（neoa

40、djuvant chemotherapy, nct）在乳腺癌治療中的應用提高了保乳手術率。nct能使相當一部分腫瘤較大的局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer, labc）原發(fā)腫瘤的體積縮小，腫瘤分期降低，使更多的患者能實施腫塊切除得以保乳。區(qū)段切除術(segmentoectomy)用于乳暈下中心部位的乳腺癌和pagets病。過去對中央區(qū)的乳腺癌因其術后復發(fā)率較高和美容效果差而很少行保乳治療，然而目前對于中央單發(fā)、無彌漫性微小鈣化點以及切緣陰性的乳暈下乳腺癌和pagets病也可行乳腺中央區(qū)段切除術。該類患者全乳放療后可根據個人愿望施以乳頭乳暈修復。乳房腫瘤

41、切除術用于多發(fā)性乳腺癌已不是手術禁忌證。以往研究發(fā)現，多發(fā)性乳腺癌是腫瘤切除術后復發(fā)率超過20%，因此認為多發(fā)性乳腺癌是保乳術的相對禁忌癥。然而，目前多個研究發(fā)現腫瘤切緣陰性的多發(fā)性乳腺癌施保乳治療效果顯著。腫瘤切緣是該類乳腺 23濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范癌手術方案最重要的參考指標。對于乳腺癌合并廣泛導管內癌成分（extensive intraductal component, eic）的患者，切除范圍宜適當擴大，若切緣陰性，仍可行保乳治療。對于有保乳愿望的患者，術前應結合乳腺x線檢查與b超檢查評價腫瘤的性質與其范圍，根據患者穿刺組織的病理特點進行評估，同時應考慮到以下

42、幾點：患者可以長期生存；局部可能復發(fā)的幾率；心理調整（對腫瘤復發(fā)的恐懼），美容效果，性改變等。在排除手術禁忌證的同時，即可為患者行保乳治療?！窘勺C】1絕對禁忌證：妊娠早中期（前6個月）者；影像學證實不同象限有2個以上原發(fā)腫瘤或乳房內見彌散性惡性微鈣化征象者；既往有乳房放療史者；多次取材后切緣持續(xù)陽性者。2相對禁忌證：有膠原血管病史的患者，不能耐受放療而不能接受保乳治療，如硬皮病患者，但風濕性關節(jié)炎不是保乳禁忌證；腫瘤較大并不是保乳治療的絕對禁忌證，但是當乳房較小而腫瘤較大時，考慮到完整切除腫瘤可能引起乳房嚴重變形，可配合術前化療降低此類手術風險；擁有較大或下垂的乳房因放療技術性問題較難解決，

43、放療后發(fā)生副反應的機會較大，亦為保乳治療的另一個相對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?、麻醉和體位同乳癌根治性切除術。2、切口：包括腫瘤切除和腋窩清掃兩部分,分別做不同部位手術切口。根據腫瘤所在部位、大小、及其與皮膚的關系設計切口。腫瘤位于乳腺上方的做以乳頭為中心的弧形切口；位于乳腺下方的腫瘤做指向乳頭的放射狀切口或梭形切口；病灶靠近尾葉的患者，也做一弧形切口腫瘤切除和腋窩淋巴結清掃由同一切口完成 。3、對腫瘤的局部處理方式有2種：腫瘤局部擴大切除：腫瘤周圍帶有較多的乳腺組織，通常為12cm；象限切除：放射狀切除腫瘤所在象限，包括部分皮膚和胸肌筋膜。切除腫瘤時應注意腫瘤須完全包裹在正常脂肪或乳腺組織

44、 24濟南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術操作規(guī)范中，正常組織的切除范圍達到肉眼所見標本邊緣無腫瘤即可。標本脫離手術野前做標記指明方向，切除標本后即送病理科檢查，當肉眼檢查發(fā)現某一部位腫瘤接近邊緣，則按原先的定位，在該部位再切除一片乳腺組織。腫塊切除后，殘腔細致止血。殘腔不予縫閉，也不做引流?？p合皮下組織、皮膚。組織切除越多，乳房美容效果差，局部復發(fā)率低。反之，組織切除少，乳房美容效果佳，局部復發(fā)率高。手術方式的爭論在于權衡局部切除后復發(fā)率和美觀效果之間的平衡。國內通常采用的術式為局部擴大切除，而國外因人種原因乳腺組織較豐富，多采用象限切除。如何獲得理想的最佳無瘤切緣，即手術切緣距腫瘤邊緣

45、的距離，目前仍沒有統(tǒng)一的認識。一般來說，無論采用何種術式，手術范圍均應超過腫瘤邊緣1cm的正常組織，以保證病理切緣陰性。4、腋窩清掃:腋下弧形切口是常用的手術切口。分離上、下皮瓣，然后沿胸大肌邊緣分離腋窩淋巴結脂肪組織。繼續(xù)分離抵胸小肌邊緣，切開喙鎖筋膜，尋到腋靜脈后，切開腋靜脈鞘，結扎、切斷腋靜脈分支，于腋靜脈下方、背闊肌內側繼續(xù)分離腋部淋巴結脂肪組織。標本切除后可見胸背及胸長神經仍保留。創(chuàng)口沖洗止血后置橡皮引流管，逐層縫合皮下組織和皮膚。25 蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆

46、羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕

47、蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄

48、肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈

49、襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃

50、蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆

51、罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄

52、螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿腿蒞螞裊腿蕆蒅螁羋膇蟻蚇芇艿蒄羅芆莂蠆袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁薈襖莁芀螄螀羇莃薇蚆羇蒅螂羅羆芅薅羀羅莇袀袆羄葿蚃螂羃薂蒆肁羂芁螞羇羈莃蒄袃肁蒆蝕蝿肀膅蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薂螆袆肆節(jié)蕿螂肅莄螅蚈膅蕆薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肅膀芃蕆罿