中心靜脈導(dǎo)管血栓的預(yù)防及處理

1、中心靜脈導(dǎo)管血栓的預(yù)防及處理 萬秀波深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞，合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量。 u導(dǎo)管于導(dǎo)管于60年代開始用于透析年代開始用于透析u因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中得因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中得到日益廣泛的應(yīng)用。到日益廣泛的應(yīng)用。u除透析外，還有胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)除透析外，還有胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、心肺復(fù)蘇等應(yīng)用測、心肺復(fù)蘇等應(yīng)用u80年代中期以后，帶絳綸套的導(dǎo)管開始應(yīng)用，年代中期以后，帶絳綸套的導(dǎo)管開始應(yīng)用

2、，使導(dǎo)管使用時間更長。使導(dǎo)管使用時間更長。背景背景中心靜脈置管的類型PICCCVC輸液港血透用臨時導(dǎo)管血透用帶CUFF導(dǎo)管少見的中心靜脈置管中心靜脈導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用優(yōu)點 適合于大多數(shù)病人適合于大多數(shù)病人可以在多部位留置可以在多部位留置不需要反復(fù)穿刺血管不需要反復(fù)穿刺血管對血流動力學(xué)影響小對血流動力學(xué)影響小插管的置入和更換簡單易行插管的置入和更換簡單易行可以使用數(shù)月，對那些需要緊急透析的病可以使用數(shù)月，對那些需要緊急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像人，插管后可立即使用，不需要像AV內(nèi)瘺內(nèi)瘺那樣等待成熟。那樣等待成熟。 缺點 中心靜脈插管的并發(fā)癥：氣胸、血腫等。中心靜脈插管的并發(fā)癥：氣

3、胸、血腫等。感染和血栓形成高發(fā)感染和血栓形成高發(fā)穿刺部位靜脈狹窄或梗阻穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀，不舒適外表不美觀，不舒適使用時間短使用時間短血流速可能不足，需要延長透析時間血流速可能不足，需要延長透析時間 中心靜脈導(dǎo)管的類型導(dǎo)管的材料導(dǎo)管的材料 聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等聚合物、硅酮聚合物等導(dǎo)管的彈性導(dǎo)管的彈性 硬、半硬、彈性硬、半硬、彈性導(dǎo)管的長度和內(nèi)徑導(dǎo)管的長度和內(nèi)徑單腔、雙腔、三腔單腔、雙腔、三腔使用時間使用時間 臨時性、長期性臨時性、長期性選擇導(dǎo)管選擇導(dǎo)管: 哪種特性導(dǎo)管哪種特性導(dǎo)管|材料材料生物相容性好抗纖維蛋

4、白形成抗扭曲（cabonthane)抗阻塞耐用耐磨損舒適導(dǎo)管特性導(dǎo)管特性設(shè)計設(shè)計最大血流（雙“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（對稱螺旋“Z”管尖）安全易操作（Palindome撕脫鞘）臨時性導(dǎo)管臨時性導(dǎo)管長期性導(dǎo)管長期性導(dǎo)管留置導(dǎo)管使用時間長留置導(dǎo)管使用時間長患者高凝狀態(tài)患者高凝狀態(tài) 肝素用量不足肝素用量不足管路受壓扭曲管路受壓扭曲血透患者的深靜脈留置導(dǎo)管，一般情況下不血透患者的深靜脈留置導(dǎo)管，一般情況下不宜另作他用，如抽血、輸液等，如果一定要宜另作他用，如抽血、輸液等，如果一定要用（如患者需要大量補液或無其他輸液通用（如患者需要大量補液或無其他輸液通路），使用后必須按血透后

5、導(dǎo)管的處理要求路），使用后必須按血透后導(dǎo)管的處理要求封管。封管。 導(dǎo)管血栓形成導(dǎo)管血栓形成(catheter thrombosis)u導(dǎo)管自身血栓導(dǎo)管自身血栓(intrinsic catheter thrombosis) 血栓形成附著在導(dǎo)管內(nèi)或外表面，包括腔內(nèi)或?qū)Ч芗庋ㄐ纬筛街趯?dǎo)管內(nèi)或外表面，包括腔內(nèi)或?qū)Ч芗舛搜袄w維鞘。端血栓及纖維鞘。u導(dǎo)管外血栓導(dǎo)管外血栓(extrinsic catheter thrombosis) 由于導(dǎo)管存在導(dǎo)致的血栓，包括心房內(nèi)、心房壁及中由于導(dǎo)管存在導(dǎo)致的血栓，包括心房內(nèi)、心房壁及中心靜脈血栓。心靜脈血栓。 原因分析：原因分析： 血栓性堵塞血栓性堵塞：各種原

6、因引起的血液返流至導(dǎo)管，在各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致 非血栓性堵塞：非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、纖維蛋白主要與導(dǎo)管扭曲、打折、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)觀察護理：觀察護理： 嚴禁強行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在嚴禁強行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在6 6小時內(nèi)處理。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正小時內(nèi)處理。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確沖管確沖管 血栓形成原因分析：原因分析：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮損傷；長期臥床，血流后成功，血管內(nèi)皮損傷；長期臥床，血流緩慢；導(dǎo)管

7、長期留置在血管中容易形成漩緩慢；導(dǎo)管長期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成渦而至血栓形成觀察護理：觀察護理：觀察穿刺處有無腫脹、疼痛，觀察穿刺處有無腫脹、疼痛，需行彩超檢查需行彩超檢查溶栓治療：溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶低分子肝素鈉、尿激酶溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血拔管視情況而定拔管視情況而定導(dǎo)管維護ACL三步曲AAssess AAssess 導(dǎo)管功能評估導(dǎo)管功能評估CClean CClean 沖管沖管LLock LLock 封管封管血流量血流量降低，降低，股靜脈導(dǎo)管應(yīng)足夠長（股靜脈導(dǎo)管應(yīng)足夠長（24-31厘米），到達下腔靜脈，以提供足夠的血

8、厘米），到達下腔靜脈，以提供足夠的血流量（大于流量（大于300ml/min）。）。長期導(dǎo)管流量最好大于長期導(dǎo)管流量最好大于350 ml/min，不低，不低于于300ml/min （泵前動脈壓大于（泵前動脈壓大于-250 mm Hg）。）。無法抽取回血無法抽取回血沖管封管困難沖管封管困難Assess導(dǎo)管機能的評估中中 心心 靜靜 脈脈 插插 管管 的的 抗抗 凝凝肝素三步封管法肝素三步封管法 第一步：上機前用注射器抽出管腔內(nèi)原有第一步：上機前用注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并肝素并 棄掉（連同注射器）；棄掉（連同注射器）；第二步：血透結(jié)束時，常規(guī)消毒導(dǎo)管，注第二步：血透結(jié)束時，常規(guī)消毒導(dǎo)管，注入生理鹽

9、水入生理鹽水20ml，以沖凈管內(nèi)血液，以沖凈管內(nèi)血液，第三步：根據(jù)管腔容量用第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水，高凝者必須加大肝入肝素或肝素鹽水，高凝者必須加大肝素量，甚至使用肝素原液，確保管路通素量，甚至使用肝素原液，確保管路通暢。暢。沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強沖管效果，也稱之為強沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管脈沖式?jīng)_管不間斷的沖管方法不間斷的沖管方法 脈沖式?jīng)_管方法脈沖式?jīng)_管方法中心靜脈置管臨時導(dǎo)管：指南6：臨時導(dǎo)管

10、失功，只要無感染，可引失功，只要無感染，可引導(dǎo)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，或用尿激酶處理導(dǎo)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，或用尿激酶處理長久導(dǎo)管血栓形成常導(dǎo)致晚期導(dǎo)管功能喪失血栓類型 導(dǎo)管內(nèi)血栓 導(dǎo)管外周纖維蛋白鞘 血管附壁血栓 治療導(dǎo)管內(nèi)血栓導(dǎo)管內(nèi)溶栓早期UK 50008萬u/ml，根據(jù)導(dǎo)管標定的腔內(nèi)容量封管1560min后，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊不成功，再重復(fù)，最多3次成功率90%全身應(yīng)用溶栓法透析間期，UK25萬uNS 250ml導(dǎo)管腔內(nèi)滴注，持續(xù)4-6h治療導(dǎo)管內(nèi)血栓透析中應(yīng)用尿激酶1998，Twardowski方法：透析中輸注UK25萬u，持續(xù)3小時有效率81.5，重復(fù)輸注后有效率可達90導(dǎo)引鋼絲清除血栓慎用建建 議議治療導(dǎo)管外周纖維蛋白鞘55例尸檢患者，100都存在纖維鞘。診斷依靠血管造影處理溶栓：與剝離療效接近。UK 2-8萬u/h，持續(xù)3-4小