《lv化膿性腦膜炎》ppt課件

1、 小兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病小兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病. 表現(xiàn)為急性發(fā)熱、驚厥、認(rèn)識(shí)妨礙、顱內(nèi)壓表現(xiàn)為急性發(fā)熱、驚厥、認(rèn)識(shí)妨礙、顱內(nèi)壓 增高、腦膜刺激征、腦脊液膿性改動(dòng)增高、腦膜刺激征、腦脊液膿性改動(dòng) 迄今病死率迄今病死率5-15和后遺癥發(fā)生和后遺癥發(fā)生 率高，幸存者中率高，幸存者中1/3有后遺癥；有后遺癥；主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預(yù)后越差。主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預(yù)后越差。2/32/3以上是由腦膜炎雙球菌以上是由腦膜炎雙球菌 、 肺炎鏈球菌、流感肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起。嗜血桿菌引起。2 2個(gè)月以下幼嬰和新生兒及免疫缺陷病患者易發(fā)生個(gè)月以下幼嬰和新生兒及免疫缺

2、陷病患者易發(fā)生腸道革蘭陰性桿菌和金葡菌腦膜炎，腸道革蘭陰性桿菌和金葡菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見前者以大腸桿菌最多見Etiologypurulent血行感染血行感染 ( (最常見的途徑最常見的途徑) )Bacteria Blood Bacteria Blood MeningitisMeningitispass through B.B.B.上呼吸道感染或肺炎大多數(shù)上呼吸道感染或肺炎大多數(shù) 皮膚破損皮膚破損 臍部感染臍部感染 新生兒多見新生兒多見 經(jīng)胃腸道粘膜經(jīng)胃腸道粘膜 免疫防御功能降低時(shí)免疫防御功能降低時(shí)臨近組織器官感染臨近組織器官感染 中耳炎、乳突炎可分散涉及腦膜中耳炎、乳突炎可分散涉及腦

3、膜與顱腔存在直接通道：與顱腔存在直接通道：如顱骨骨折、皮膚竇道等，細(xì)菌可直接進(jìn)入如顱骨骨折、皮膚竇道等，細(xì)菌可直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔l以軟腦膜，蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反響以軟腦膜，蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反響l表現(xiàn)為：廣泛性血管充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)為：廣泛性血管充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出，伴彌漫性腦水腫和纖維蛋白滲出，伴彌漫性腦水腫Clinical Manifestation臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l9090為為5 5歲以下兒童，尤其歲以下兒童，尤其1 1歲以下歲以下l大多急性起病，病前有呼吸道或者胃腸大多急性起病，病前有呼吸道或者胃腸道感染病史道感染病史l肺炎鏈球

4、菌以冬、春季多見肺炎鏈球菌以冬、春季多見l腦膜炎球菌以春季多見腦膜炎球菌以春季多見l流感嗜血桿菌以秋季多見流感嗜血桿菌以秋季多見典型臨床表現(xiàn)：典型臨床表現(xiàn)：感染中毒及急性腦功妨礙病感染中毒及急性腦功妨礙病癥癥顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)腦膜刺激征腦膜刺激征不同年齡化腦臨床表現(xiàn)不同不同年齡化腦臨床表現(xiàn)不同 尤其是囟門未閉兒尤其是囟門未閉兒 缺乏典型的病癥和缺乏典型的病癥和體征體征l發(fā)熱發(fā)熱l焦躁不安焦躁不安l進(jìn)展性加重的認(rèn)識(shí)妨礙精神萎靡、嗜睡、進(jìn)展性加重的認(rèn)識(shí)妨礙精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷昏睡、昏迷到深度昏迷l3030以上有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作以上有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作l腦

5、膜炎球菌感染常有瘀點(diǎn)、瘀斑和休克腦膜炎球菌感染常有瘀點(diǎn)、瘀斑和休克l頭痛、嘔吐頭痛、嘔吐l嬰兒：前囟豐滿，張力增高，頭圍增大嬰兒：前囟豐滿，張力增高，頭圍增大l合并腦疝：呼吸不規(guī)那么，忽然認(rèn)識(shí)妨合并腦疝：呼吸不規(guī)那么，忽然認(rèn)識(shí)妨礙加重、瞳孔不等大礙加重、瞳孔不等大l頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見lKerningKerning征和征和BrudzinskiBrudzinski征陽性征陽性l體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升l顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯：僅有吐奶，尖顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯：僅有吐奶，尖叫或者骨縫分別叫或者骨縫分別l驚厥可不典型：僅見面部，肢體局灶或驚厥可不典型

6、：僅見面部，肢體局灶或多灶性抽動(dòng)；部分或全身性肌陣攣；或多灶性抽動(dòng)；部分或全身性肌陣攣；或眨眼、呼吸不規(guī)那么、屏氣等不顯性發(fā)眨眼、呼吸不規(guī)那么、屏氣等不顯性發(fā)作作l腦膜刺激征可不明顯：肌肉不興隆，肌腦膜刺激征可不明顯：肌肉不興隆，肌力弱和反響底下力弱和反響底下 Febrile or low temperature發(fā)熱或體溫不升發(fā)熱或體溫不升 Lethargy嗜睡嗜睡 Irritable易激惹易激惹 Idly staring into space目光凝滯目光凝滯 Vomiting嘔吐嘔吐 Jaundice黃疸黃疸 Cyanosis發(fā)紺發(fā)紺 Shock休克休克 Irregular breath呼吸

7、不規(guī)那么呼吸不規(guī)那么 Convulsion驚厥驚厥 Coma昏迷昏迷 etc. Symptoms囟門未閉兒囟門未閉兒囟門未閉兒囟門未閉兒SignsFrontal fontanel projection Frontal fontanel projection ( (前囟隆起前囟隆起) )Meninges irritation signs rarely Meninges irritation signs rarely occuroccur ( (腦膜刺激征少見腦膜刺激征少見) ) 并發(fā)癥并發(fā)癥硬腦膜下積液硬腦膜下積液 、腦室管膜炎、腦室管膜炎 抗利尿激素異常分泌綜合癥抗利尿激素異常分泌綜合癥腦積水

8、腦積水各種神經(jīng)功能妨礙各種神經(jīng)功能妨礙: :神經(jīng)性耳聾，智力低神經(jīng)性耳聾，智力低下，癲癇，下，癲癇， 視力視力妨礙，行為異常等妨礙，行為異常等0.4g/L0.4g/L可診斷可診斷硬膜下積液表現(xiàn)硬膜下積液表現(xiàn)經(jīng)化腦有效治療經(jīng)化腦有效治療48724872小時(shí)后腦脊液好轉(zhuǎn)小時(shí)后腦脊液好轉(zhuǎn) 但體溫不退或退而復(fù)升但體溫不退或退而復(fù)升病癥好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)認(rèn)識(shí)妨礙病癥好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)認(rèn)識(shí)妨礙 、驚厥、驚厥、 前囟隆起或顱內(nèi)壓增高等病癥前囟隆起或顱內(nèi)壓增高等病癥 頭顱透光檢查和頭顱透光檢查和CTCT掃描可以協(xié)助診斷掃描可以協(xié)助診斷側(cè)腦室側(cè)腦室室間孔室間孔第三第三腦室腦室中中 腦腦導(dǎo)水管導(dǎo)水管第四第四腦室腦室正中孔正中

9、孔側(cè)側(cè) 孔孔蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下下 腔腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈竇靜脈靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈Diagnosis Attention 早期診斷：急性發(fā)熱起病，反早期診斷：急性發(fā)熱起病，反復(fù)驚厥，認(rèn)識(shí)妨礙和顱內(nèi)壓增復(fù)驚厥，認(rèn)識(shí)妨礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒。高表現(xiàn)的嬰幼兒。 留意非典型病例留意非典型病例 診診斷斷l(xiāng)如有明顯顱內(nèi)壓增高者，在適當(dāng)降低顱內(nèi)壓后如有明顯顱內(nèi)壓增高者，在適當(dāng)降低顱內(nèi)壓后再行腰椎穿刺，防止發(fā)生腦疝。再行腰椎穿刺，防止發(fā)生腦疝。lCSF涂片檢查致病菌和做藥物敏感實(shí)驗(yàn)有助于涂片檢查致病菌和做藥物敏感實(shí)驗(yàn)有助于明確診斷和指點(diǎn)治療明確診斷和指點(diǎn)治療

10、 診斷診斷 鑒別鑒別 診斷診斷 鑒別鑒別 診斷診斷 病毒性腦膜、腦炎：病毒性腦膜、腦炎：感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)病癥均較化腦輕，病程感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)病癥均較化腦輕，病程自限，大多不超越自限，大多不超越2 2周。周。腦脊液較清亮，白細(xì)胞數(shù)腦脊液較清亮，白細(xì)胞數(shù)0 0至數(shù)百至數(shù)百* *106106L L分?jǐn)?shù)以淋巴細(xì)胞為主，糖含量正常分?jǐn)?shù)以淋巴細(xì)胞為主，糖含量正常腦脊液中有特異性抗體和病毒分別有助于診腦脊液中有特異性抗體和病毒分別有助于診斷斷 l亞急性起病，不規(guī)那么發(fā)熱亞急性起病，不規(guī)那么發(fā)熱1-21-2周后才有周后才有腦膜刺激征、驚厥、認(rèn)識(shí)妨礙等表現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥、認(rèn)識(shí)妨礙等表現(xiàn)l有結(jié)核接觸史，有結(jié)

11、核接觸史，PPDPPD陽性，有肺部或者其陽性，有肺部或者其他部位結(jié)核病灶。他部位結(jié)核病灶。l腦脊液外觀毛玻璃樣，白細(xì)胞數(shù)多腦脊液外觀毛玻璃樣，白細(xì)胞數(shù)多500500* *106106L L，分?jǐn)?shù)以淋巴細(xì)胞為主，分?jǐn)?shù)以淋巴細(xì)胞為主l薄膜圖片抗酸染色和結(jié)核菌培育有助于薄膜圖片抗酸染色和結(jié)核菌培育有助于確立診斷確立診斷幾種常見腦膜炎的腦脊液改動(dòng)幾種常見腦膜炎的腦脊液改動(dòng) Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)chloride (mmol/L)正正常常新生兒新生兒0.290.78兒兒 童童0.691.96清亮清亮

12、小嬰兒小嬰兒010兒兒 童童0 5新生兒新生兒0.2兒兒 童童0.20.4嬰嬰 兒兒3.94.9兒兒 童童2.84.5嬰兒嬰兒110122兒童兒童117127化化腦腦混濁混濁膿樣膿樣數(shù)百數(shù)百數(shù)萬數(shù)萬中性粒為主中性粒為主明顯明顯添加添加明顯明顯減低減低正?；蛘；蚪档徒档徒Y(jié)結(jié)腦腦毛玻毛玻璃樣璃樣數(shù)十?dāng)?shù)十?dāng)?shù)百數(shù)百淋巴為主淋巴為主增高增高減低減低降低降低病病腦腦正常或升高正?；蛏咔辶燎辶廖⒒煳⒒煺Ｕ?shù)百數(shù)百淋巴為主淋巴為主正?；蛘；蛏愿呱愿哒ＵＵＵｋ[隱腦腦 高不太清不太清數(shù)十?dāng)?shù)十?dāng)?shù)百數(shù)百單核為主單核為主增高 減低減低 降低降低Treatment治療治療v普通治療普通治療v 休憩休憩v

13、 護(hù)理護(hù)理v 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)v 對(duì)因治療：兩個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)因治療：兩個(gè)環(huán)節(jié)v 控制炎癥：抗生素治療控制炎癥：抗生素治療v 控制顱高壓控制顱高壓治療治療化腦：抗生素治療化腦：抗生素治療選擇抗生素的原那么選擇抗生素的原那么選用對(duì)病原菌敏感的殺菌劑；選用對(duì)病原菌敏感的殺菌劑；選用能較高濃度透過血腦屏障的藥物選用能較高濃度透過血腦屏障的藥物應(yīng)盡早靜脈運(yùn)用抗生素；應(yīng)盡早靜脈運(yùn)用抗生素；力求在力求在2424小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中的致病小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中的致病菌菌早期結(jié)合用藥，再根據(jù)藥敏改藥；早期結(jié)合用藥，再根據(jù)藥敏改藥；劑量足、足療程。劑量足、足療程。l主要選擇快速在患者腦脊液到達(dá)有效滅主要選擇快速在患者腦脊液到達(dá)有效滅

14、菌濃度的第三代頭孢菌素，菌濃度的第三代頭孢菌素，l包括頭孢噻肟，頭孢曲松等包括頭孢噻肟，頭孢曲松等l療效不理想結(jié)合用藥：萬古霉素療效不理想結(jié)合用藥：萬古霉素l對(duì)對(duì)內(nèi)酰胺酶類過敏可改用氯霉素內(nèi)酰胺酶類過敏可改用氯霉素100mg/kg.d化腦：抗生素治療化腦：抗生素治療抗生素治療的療程抗生素治療的療程 流感嗜血桿菌腦膜炎和肺炎鏈球菌腦膜炎治流感嗜血桿菌腦膜炎和肺炎鏈球菌腦膜炎治療靜脈滴注療靜脈滴注10141014天。天。 腦膜炎球菌者腦膜炎球菌者7 7天天 大腸桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎療程應(yīng)大腸桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎療程應(yīng)達(dá)達(dá)2121天以上。天以上。 如出現(xiàn)并發(fā)癥或耐藥，要酌情改換抗生素如出

15、現(xiàn)并發(fā)癥或耐藥，要酌情改換抗生素和延伸療程。和延伸療程。 控制顱高壓控制顱高壓v腎上腺皮質(zhì)激素運(yùn)用抗炎藥的根底上腎上腺皮質(zhì)激素運(yùn)用抗炎藥的根底上v 可以控制炎癥，減少滲出，降低血可以控制炎癥，減少滲出，降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓。管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓。v v 化腦：靜注地塞米松，每日化腦：靜注地塞米松，每日0.6mg/kg0.6mg/kg，Q6h,Q6h,共共2-32-3天。天。控制顱高壓控制顱高壓v脫水劑：脫水劑：v 20% 20%甘露醇，每次甘露醇，每次0.5-1g/kg0.5-1g/kg，30min30min內(nèi)靜推，每?jī)?nèi)靜推，每4-64-6小時(shí)一次，小時(shí)一次，2-32-3日后日后減少次數(shù)