32支氣管哮喘(初稿)

1、概述概述 支氣管哮喘，簡稱哮喘，支氣管哮喘，簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、t細(xì)胞、細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，如診治不及時，隨病程的延長可產(chǎn)生氣如診治不及時，隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。道不可逆性狹窄和氣道重塑。流行病學(xué)流行病學(xué) 全球全球1.6億患者億患者 我國患病率為我國患病率為14% 我國五大城市我國五大城市1314歲患病率歲患病率3%5%

2、 老年患病率有上升老年患病率有上升 40%有家族史有家族史病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制一、病因一、病因 不十分清楚不十分清楚,與多基因遺傳有關(guān)，同時與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的影響。受遺傳因素和環(huán)境因素的影響。（一）環(huán)境因素（一）環(huán)境因素 1、吸入性：塵螨、花粉、真菌、吸入性：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑等。動物毛屑等。 2、感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲等。、感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲等。 3、食物：魚蝦、蟹、牛奶等。、食物：魚蝦、蟹、牛奶等。 4、藥物：心得安、阿司匹林等。、藥物：心得安、阿司匹林等。 5、氣候變化、運動、妊娠等。、氣候變化、運動、妊娠等。病因病因（二）遺傳因素（二）

3、遺傳因素 40%哮喘有家族史哮喘有家族史病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制（一）免疫（一）免疫-炎癥機制炎癥機制 抗原通過抗原遞呈細(xì)胞激活抗原通過抗原遞呈細(xì)胞激活t細(xì)胞，細(xì)胞，活化的輔助性活化的輔助性t細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素，進一細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素，進一步激活步激活b淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞合成特異性合成特異性igeige，并結(jié)，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等表面的合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等表面的igeige受體。受體。免疫學(xué)機制免疫學(xué)機制 當(dāng)變應(yīng)原再次進入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)當(dāng)變應(yīng)原再次進入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面的胞表面的igeige交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮

4、、粘液分泌增種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤。加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤。免疫學(xué)機制抗原激活t細(xì)胞產(chǎn)生白介素激活b淋巴細(xì)胞特異性ige結(jié)合嗜酸細(xì)胞肥大細(xì)胞哮喘合成釋放介質(zhì)結(jié)合（二）氣道炎癥（二）氣道炎癥 氣道的慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。氣道的慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。 哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的相互作用的結(jié)炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的相互作用的結(jié)果，如組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子、前列果，如組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。腺素、白三烯、血栓素等。發(fā)病機制發(fā)病機制（三）氣道高反應(yīng)性（三）

5、氣道高反應(yīng)性（ahr） 氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個重的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素。常有家族傾向，受遺傳因素的影要因素。常有家族傾向，受遺傳因素的影響。為支氣管哮喘患者的共同病理生理特響。為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征。征。發(fā)病機制氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)變應(yīng)原變應(yīng)原其他刺激其他刺激多種炎癥介質(zhì)多種炎癥介質(zhì)炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞細(xì)胞因子細(xì)胞因子氣道上皮氣道上皮上皮下神精末梢上皮下神精末梢損害損害氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)（四）神經(jīng)機制（四）神經(jīng)機制 被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。 支氣管哮喘支氣管

6、哮喘與與-腎上腺素受體功能低下腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)，并可能存在有和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)，并可能存在有-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。發(fā)病機制發(fā)病機制環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳易感個體遺傳易感個體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性癥狀性哮喘癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子環(huán)境激發(fā)因子哮喘發(fā)病機制示意圖哮喘發(fā)病機制示意圖粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原th2 細(xì)胞血管擴張新血管形成血漿滲出水腫形

7、成中性粒細(xì)胞粘粘 液液 栓栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、癥狀一、癥狀 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。或發(fā)作性胸悶和咳嗽。 嚴(yán)重者被迫采取坐位或端坐呼吸。嚴(yán)重者被迫采取坐位或端坐呼吸。 干咳或咳大量白色泡沫痰。干咳或咳大量白色泡沫痰。 哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。時或數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。二、體征二、體征 發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)。發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)。 廣泛哮

8、鳴音，呼氣音延長。廣泛哮鳴音，呼氣音延長。 輕度或嚴(yán)重哮喘時可無哮鳴音，后者輕度或嚴(yán)重哮喘時可無哮鳴音，后者叫寂靜胸。叫寂靜胸。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（一）、痰液檢查（一）、痰液檢查 見較多嗜酸性粒細(xì)胞見較多嗜酸性粒細(xì)胞（二）、呼吸功能檢查（二）、呼吸功能檢查 1、通氣功能檢測、通氣功能檢測 哮喘發(fā)作進時呈阻塞性通氣功能障哮喘發(fā)作進時呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降。礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降。呼氣流速指標(biāo)呼氣流速指標(biāo)第一秒用力呼氣容積（第一秒用力呼氣容積（fev1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（fev1/fvc%） 最

9、大呼氣中期流速（最大呼氣中期流速（mmef） 呼氣峰值流速（呼氣峰值流速（pef） 呼吸功能檢查呼吸功能檢查2、支氣管激發(fā)試驗、支氣管激發(fā)試驗（bpt） 用以測定氣道反應(yīng)性。用以測定氣道反應(yīng)性。 吸入激發(fā)劑（乙酰甲膽堿、組胺）后，吸入激發(fā)劑（乙酰甲膽堿、組胺）后，其通氣功能下降、氣道阻力增加，如其通氣功能下降、氣道阻力增加，如fev1下降下降20%，可診斷，可診斷bpt陽性。陽性。呼吸功能檢查呼吸功能檢查3、支氣管舒張試驗（、支氣管舒張試驗（bdt） 用以測定氣流受限的可逆性。用以測定氣流受限的可逆性。 吸入支氣管舒張藥（沙丁胺醇、特布吸入支氣管舒張藥（沙丁胺醇、特布他林等）他林等）fev1較

10、用藥前增加較用藥前增加15%，且絕，且絕對值增加對值增加200ml，可診斷，可診斷bdt陽性。陽性。呼吸功能檢查呼吸功能檢查4、pef及其變異率測定及其變異率測定 pef可反映氣道通氣功能的變化，可反映氣道通氣功能的變化，哮喘發(fā)作時，哮喘發(fā)作時，pef下降。下降。 若晝夜（或凌晨與下午）若晝夜（或凌晨與下午）pef變異變異率率20%20%，則符合氣道氣流受限可逆性改，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點變的特點。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（三）動脈血氣分析（三）動脈血氣分析 1、哮喘急性發(fā)作時，、哮喘急性發(fā)作時，pao2 、 paco2 、ph 呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒。 2、重癥哮喘時

11、，、重癥哮喘時， pao2 、 pac02 ，呼吸性酸中毒（可合并代謝，呼吸性酸中毒（可合并代謝性酸中毒）。性酸中毒）。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（四）胸部（四）胸部x線檢查線檢查 1、發(fā)作時：雙肺透亮度增加，呈過、發(fā)作時：雙肺透亮度增加，呈過度充氣狀。度充氣狀。 2、合并感染時，肺紋理增加及炎性、合并感染時，肺紋理增加及炎性浸潤陰影。浸潤陰影。 3、緩解期：無異常。、緩解期：無異常。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測（五）特異性變應(yīng)原的檢測 1、體外檢測：特異性、體外檢測：特異性ige。 2、在體試驗：、在體試驗： 皮膚變應(yīng)原測試：用于指導(dǎo)避免變皮膚變應(yīng)原測試：用

12、于指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治療；應(yīng)原接觸和脫敏治療； 吸入變應(yīng)原測試：少用。吸入變應(yīng)原測試：少用。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。 2、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3、上述癥狀可自行緩解或治療緩解。、上述癥狀可自行緩解或治療緩解。 4、除外其他疾病引起的胸悶、喘息等。、除外

13、其他疾病引起的胸悶、喘息等。5、臨床表現(xiàn)不典型者，至少有下列三項中的一項：、臨床表現(xiàn)不典型者，至少有下列三項中的一項： 支氣管激發(fā)或運動試驗陽性；支氣管激發(fā)或運動試驗陽性； 支氣管舒張試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性； 晝夜晝夜pefpef變異率變異率20%20%。 符合符合1 14 4條或條或4 4、5 5條者，可以診斷支氣管哮喘。條者，可以診斷支氣管哮喘。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)分期分期 1、急性發(fā)作期、急性發(fā)作期 指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常伴呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)劇，常伴呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。根據(jù)病情的嚴(yán)重度分為輕度、

14、中度、重度、所致。根據(jù)病情的嚴(yán)重度分為輕度、中度、重度、危重。危重。 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后pef預(yù)計值pao2（吸空氣）paco2sao2（吸空氣）ph步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmhg45mmhg91一95 休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次

15、min常有，60或10045mmhg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 2、慢性持續(xù)期、慢性持續(xù)期 沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長時間內(nèi)有不同頻沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長時間內(nèi)有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、胸悶度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、胸悶等）。等）。 根據(jù)臨床癥狀和肺功能可分為根據(jù)臨床癥狀和肺功能可分為4級：間歇、輕級：間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。 3、緩解期、緩解期 指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持肺功能恢復(fù)到急

16、性發(fā)作前水平，并維持4周以上。周以上。 分級分級 1. 病情嚴(yán)重程度的分級：病情嚴(yán)重程度的分級：分級分級臨床特點臨床特點間歇狀態(tài)（第一級間歇狀態(tài)（第一級癥狀每周癥狀每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每月每月2次次fev180%預(yù)計值或預(yù)計值或pef80%個人最佳值，個人最佳值，fev1或或pef變異率變異率20%輕度持續(xù)（第二級）輕度持續(xù)（第二級）癥狀癥狀每周每周1次，但每日次，但每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀每月癥狀每月2次，但每周次，但每周1次次fev180%預(yù)計值或預(yù)計值或pef80%個人最佳值，個人最佳值，fev1或或pef變異率變異

17、率20%-30%中度持續(xù)（第三級）中度持續(xù)（第三級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀每周每周1次次fev160-79%預(yù)計值或預(yù)計值或pef60-79%個人最佳值，個人最佳值，fev1或或pef變異率變異率30%重度持續(xù)（第四級）重度持續(xù)（第四級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限fev160%預(yù)計值或預(yù)計值或pef60%個人最佳值，個人最佳值，fev1或或pef變異率變異率30%2. 控制水平的分級控制水平的分級完全控制（滿足以下完全控制（滿足以下所有條件）所有條件）部分控制（在任何一部

18、分控制（在任何一周內(nèi)出現(xiàn)以下周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項項特征特征未控制（在任何一周內(nèi)）未控制（在任何一周內(nèi)）白天癥狀白天癥狀無（或無（或2次次/周）周）2次次/周周出現(xiàn)出現(xiàn)3項或以上部分控制特征項或以上部分控制特征在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次活動受限活動受限無無有有夜間癥狀夜間癥狀/憋醒憋醒無無有有需要使用緩解藥物的需要使用緩解藥物的次數(shù)次數(shù)無（或無（或2次次/周）周）2次/周肺功能（肺功能（fev1或或pef）正常正常正常預(yù)計值（或本正常預(yù)計值（或本人最佳值）的人最佳值）的80%急性發(fā)作急性發(fā)作無無每年每年1次次鑒別診斷鑒別診斷 一、心源性哮喘一、心源性哮喘 1、見于左心衰、見于左心衰 2、多有冠心病、風(fēng)

19、心病、高血壓史、多有冠心病、風(fēng)心病、高血壓史 3、咳嗽、咳痰、咳粉紅色痰、咳嗽、咳痰、咳粉紅色痰 4、雙肺聞及廣泛濕羅音和哮鳴音、雙肺聞及廣泛濕羅音和哮鳴音鑒別診斷鑒別診斷 二、二、copd 1、發(fā)病年齡以中老年多見、發(fā)病年齡以中老年多見 2、慢性咳嗽、咳痰史，肺氣腫體征、慢性咳嗽、咳痰史，肺氣腫體征 3、肺功能檢查有不可逆氣流受限、肺功能檢查有不可逆氣流受限鑒別診斷鑒別診斷 三、支氣管肺癌三、支氣管肺癌 1、無誘因喘息、無誘因喘息 2、咳嗽，多有血痰、咳嗽，多有血痰 3、痰中可找到癌細(xì)胞、痰中可找到癌細(xì)胞 4、胸部、胸部x檢查異常檢查異常治療治療一、脫離變應(yīng)原一、脫離變應(yīng)原 防治哮喘最有效的

20、方法防治哮喘最有效的方法二、藥物治療二、藥物治療藥物治療藥物治療（一）緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張劑）（一）緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張劑） 1、2 2腎上腺素受體激動劑腎上腺素受體激動劑 機理：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)機理：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（磷腺苷（campcamp）含量增加，游離）含量增加，游離caca+減少減少松弛松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。藥物。藥物治療藥物治療 制劑：制劑： 短效短效2 2受體激動劑受體激動劑：沙丁胺醇、特布他林、：沙丁胺醇、特布他林、 作用時間：作用時間：4 46 6小時。小時。 長

21、效長效2 2受體激動劑受體激動劑有：福莫特羅、沙美特羅、丙有：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅。卡特羅。 作用時間：作用時間：10101212小時。小時。藥物治療藥物治療 用藥方法：用藥方法： 吸入、口服、靜脈。吸入、口服、靜脈。 首選吸入法首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，劑量較小，全呼吸道，局部濃度高且作用迅速，劑量較小，全身性不良反應(yīng)少。身性不良反應(yīng)少。 2、抗膽堿藥、抗膽堿藥 機理：吸入抗膽堿藥（異丙托溴胺）為膽堿機理：吸入抗膽堿藥（異丙托溴胺）為膽堿能受體拮抗劑，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷能受體拮抗劑，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，

22、降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并可減少痰液走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并可減少痰液分泌。尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。分泌。尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。 用法：用法：252575ug/75ug/次，每日次，每日3 3次，霧化吸入。次，霧化吸入。藥物治療藥物治療 3、茶鹼類、茶鹼類 是目前治療哮喘的有效藥物。是目前治療哮喘的有效藥物。 機理：機理： a a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌內(nèi)、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌內(nèi)campcamp濃度；濃度； b b、拮抗腺苷受體；、拮抗腺苷受體； c c、刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮；、刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮；

23、d d、增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。、增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。藥物治療藥物治療用法：用法： 口服：氨茶鹼和控（緩）釋茶鹼。用于輕口服：氨茶鹼和控（緩）釋茶鹼。用于輕中度哮喘，中度哮喘，6 610mg/kg.d10mg/kg.d。 靜脈注射：靜脈注射： 藥劑：藥劑：4 46mg/kg6mg/kg，緩慢注射，緩慢注射 靜脈滴注維持量：靜脈滴注維持量：0.60.60.8mg/(kg.h)0.8mg/(kg.h) 每日注射量一般不超過每日注射量一般不超過1g1g 主要用于重、危癥哮喘。主要用于重、危癥哮喘。藥物治療藥物治療不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 惡心、嘔吐、心動過速、心律失常、惡心、嘔吐、心

24、動過速、心律失常、多尿，嚴(yán)重時抽搐甚至死亡。多尿，嚴(yán)重時抽搐甚至死亡。藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療（二）控制哮喘發(fā)作（二）控制哮喘發(fā)作 主要是治療哮喘的氣道炎癥主要是治療哮喘的氣道炎癥 1、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。藥物治療藥物治療（1）作用機制：）作用機制： 抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化； 抑制細(xì)胞因子的生成；抑制細(xì)胞因子的生成； 抑制炎癥介質(zhì)的釋放；抑制炎癥介質(zhì)的釋放； 增強平滑肌細(xì)胞增強平滑肌細(xì)胞2 2受體的反應(yīng)性。受體的反應(yīng)性。（2）用藥方法：）用藥方法： 吸入、口服、靜脈吸入、口服、靜脈 吸入治療

25、是目前推薦長期抗炎治療哮喘吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。需規(guī)律吸入一周以上方能的最常用方法。需規(guī)律吸入一周以上方能生效。生效。藥物治療常用藥物：常用藥物： 倍氟米松、布地奈德、氟替卡松倍氟米松、布地奈德、氟替卡松 輕度哮喘：輕度哮喘：200200500ug/d500ug/d 中度哮喘：中度哮喘：5005001000ug/d1000ug/d 重度哮喘：重度哮喘：1000ug/d1000ug/d 吸入治療全身不良反應(yīng)少，少數(shù)引起口咽念吸入治療全身不良反應(yīng)少，少數(shù)引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適。珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適。藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療口服：口服：

26、強的松：強的松：303060mg/d60mg/d，癥狀控制后減，癥狀控制后減量。用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期量。用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強的患者。加強的患者。藥物治療藥物治療靜脈：靜脈： 用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，注射后用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，注射后4 46 6小時起作小時起作用用 氫化可的松：氫化可的松：100100400mg/d400mg/d 甲基強的松龍：甲基強的松龍：8080160mg/d160mg/d，2 24 4小時起效小時起效 地塞米松：地塞米松：101030mg/d30mg/d 癥狀緩解后減量癥狀緩解后減量常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量與互換關(guān)系常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑

27、量與互換關(guān)系藥物藥物低劑量低劑量中劑量中劑量高劑量高劑量二丙酸倍氯二丙酸倍氯米松米松200-500500-10001000-2000布地奈德布地奈德200-400400-800800-1600丙酸氟替卡丙酸氟替卡松松100-250250-500500-1000環(huán)索奈德環(huán)索奈德80-160160-320320-128藥物治療藥物治療2、白三烯（、白三烯（lt）調(diào)節(jié)劑）調(diào)節(jié)劑 半胱氨酰半胱氨酰lt受體拮抗劑受體拮抗劑 扎魯司特：扎魯司特：20mgmg，每日二次，每日二次 孟魯司特：孟魯司特：10mg10mg，每日一次，每日一次藥物治療藥物治療3、色苷酸鈉及尼多酸鈉、色苷酸鈉及尼多酸鈉 色苷酸鈉：色

28、苷酸鈉：3.57mgmg霧化吸入霧化吸入 20mg20mg干粉吸入干粉吸入 每日每日3 34 4次次4 4、其他藥物、其他藥物 酮替酚酮替酚表表3 3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后pef預(yù)計值pao2（吸空氣）paco2sao2（吸空氣）ph步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmhg45mmhg91一

29、95 休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmhg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 目的目的：盡量緩解氣道阻力，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功：盡量緩解氣道阻力，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，防止惡化、再發(fā)及并發(fā)癥能，防止惡化、再發(fā)及并發(fā)癥 1、輕度、輕度 每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200200500ugbdp500ugbdp）；）； 出現(xiàn)癥狀時吸入短效出現(xiàn)癥狀時吸入短效2 2受體激動劑；受體激動劑； 效果不佳時，可加口服效果不佳時，可加口服2 2受體控釋片或受

30、體控釋片或 茶鹼控釋片或加用抗膽堿藥。茶鹼控釋片或加用抗膽堿藥。2、中度、中度吸入吸入5005001000ugbdp1000ugbdp；規(guī)則吸入規(guī)則吸入2 2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效或口服長效2 2受體激動劑；受體激動劑；加用加用ltlt拮抗劑；拮抗劑；如不緩解，可持續(xù)霧化如不緩解，可持續(xù)霧化2 2受體激動劑或聯(lián)合受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服糖皮質(zhì)激素，必要時氨抗膽堿藥吸入或口服糖皮質(zhì)激素，必要時氨茶堿靜脈注射。茶堿靜脈注射。3、重度至危重度、重度至危重度持續(xù)霧化吸入持續(xù)霧化吸入2 2受體激動劑或合并抗膽堿藥；受體激動劑或合并抗膽堿藥；靜脈滴注氨

31、茶鹼或沙丁胺醇，加用靜脈滴注氨茶鹼或沙丁胺醇，加用ltlt拮抗劑口服；拮抗劑口服；靜脈滴注氫化可的松或甲強龍或地塞米松，病情緩解靜脈滴注氫化可的松或甲強龍或地塞米松，病情緩解后改為口服；后改為口服；糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂；糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂；必要時機械通氣，改善缺氧；必要時機械通氣，改善缺氧；治療并發(fā)癥（氣胸等）。治療并發(fā)癥（氣胸等）。四、哮喘的長期治療四、哮喘的長期治療1、間歇至輕度持續(xù)、間歇至輕度持續(xù) 吸入吸入2 2受體激動劑或口服受體激動劑或口服2 2受體激動劑，受體激動劑，或口服小劑量氨茶鹼；或口服小劑量氨茶鹼； 每日吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（每日吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（500ug/

32、l500ug/l）。）。哮喘的長期治療哮喘的長期治療2、中度持續(xù)、中度持續(xù)每日定量吸入糖皮質(zhì)激素（每日定量吸入糖皮質(zhì)激素（5005001000ug/d1000ug/d）；）；按需吸入按需吸入2 2受體激動劑或長效受體激動劑或長效2 2受體激動劑，或受體激動劑，或口服口服2 2受體激動劑或口服小劑量茶鹼控釋片；受體激動劑或口服小劑量茶鹼控釋片；加用抗膽堿藥吸入。加用抗膽堿藥吸入。哮喘的長期治療哮喘的長期治療3、重度持續(xù)、重度持續(xù)糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素吸入1000ug/d1000ug/d；規(guī)律吸入或口服規(guī)律吸入或口服2 2受體激動劑或茶堿控釋片；受體激動劑或茶堿控釋片；聯(lián)用抗膽堿藥或聯(lián)用抗膽堿藥或ltlt拮抗劑；拮抗劑；嚴(yán)重時口服糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)重時口服糖皮質(zhì)激素。表表6 6 哮喘患者長期治療方案的選擇哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其它治療選擇* 第級間歇發(fā)作* 不必 第級輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug bdp或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug bdp或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugbdp或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug bdp或相當(dāng)劑量），合用長效口