生化檢驗(yàn) 第十章 心血管疾病相關(guān)

1、一、心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)生物化學(xué)指標(biāo)(一)血清脂質(zhì)(二)超敏CRP常規(guī)C反應(yīng)蛋白(CRP) 不能很好地反映低水平的CRP 濃度的變化，超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive CRP，hsCRP) 可檢測出低水平(0. 110 mg/ L) 的CRP 濃度，該水平的微小變化與心血管疾病及部分其他疾病密切相關(guān)。低危1mg/L3mg/L中危高危（三）脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，參與氧化卵磷脂的水解，其水解產(chǎn)物能引起單核細(xì)胞趨化性改變, 內(nèi)皮功能障礙，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子, 增加表達(dá)血小板源生子因子和表皮生長因子類蛋白, 從而導(dǎo)致慢性炎癥的形

2、成，加速AS的進(jìn)程。Lp-PLA2在AS形成和發(fā)展中有促進(jìn)作用，是一個(gè)新的獨(dú)立的預(yù)測冠心病意外的危險(xiǎn)因素。(四)血漿纖維蛋白原 纖維蛋白原通過損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)平滑肌的增生和遷移，影響動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展。 已有證據(jù)表明血漿Fib水平與CAD嚴(yán)重程度有關(guān)。不穩(wěn)定心絞痛患者血漿Fib水平高于穩(wěn)定性心絞痛患者，重度血管痙攣心絞痛Fib水平高于輕度血管痙攣心絞痛患者。(五)同型半胱氨酸A.游離的硫基基團(tuán)介導(dǎo)H2O2生成，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用B.同型半胱氨酸的二聚體可活化凝血VII因子，促進(jìn)凝血C. HCY抑制蛋白C活化D.生理水平的HCY可增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子的促凝活性E. HCY可增加脂蛋白(a)

3、與纖維蛋白結(jié)合能力HCY是預(yù)測遠(yuǎn)期罹患冠心病的獨(dú)立因素其促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成多種機(jī)制：二、心肌損傷標(biāo)志物傳統(tǒng)的心肌酶譜傳統(tǒng)的心肌酶譜a.a. 主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量b.b. 在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷c.c. 能檢測早期心肌損傷，且窗口期長能檢測早期心肌損傷，且窗口期長d.d. 能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后e.e. 能評(píng)估溶栓效果能評(píng)估溶栓效果理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)該具有以下特性： 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白1.天門冬氨酸轉(zhuǎn)

4、氨酶（AST）AST診斷AMI敏感性77.7%，特異性僅53.3%。由于敏感性不高，特異性較差，當(dāng)今學(xué)術(shù)界已不主張將AST用于急性心肌梗死診斷。傳統(tǒng)的心肌酶2.乳酸脫氫酶及其同工酶LDLD出現(xiàn)較遲，窗口期較長，如果連續(xù)測定出現(xiàn)較遲，窗口期較長，如果連續(xù)測定LD,LD,對對于就診較遲于就診較遲CKCK己恢復(fù)正常的己恢復(fù)正常的AMIAMI患者有患者有一定參考價(jià)意一定參考價(jià)意義。義。血中出現(xiàn)時(shí)間血中出現(xiàn)時(shí)間 ：發(fā)作后：發(fā)作后8 812h 12h 峰值時(shí)間峰值時(shí)間 ：484872h72h 半壽期半壽期 ：5757170h170h 回復(fù)正?；貜?fù)正常 ：約：約7 712d12d有人認(rèn)為急性心肌梗死時(shí)不僅L

5、D1升高，往往還有LD2相對降低，故LD1/LD2比值（0.76）更敏感和特異。LD1LD2的敏感性為75%-86%，特異性為85%-0%。限制限制LDLD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，對患者作對患者作個(gè)案處理，主要個(gè)案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷用于排除急性心肌梗死診斷在胸痛發(fā)作在胸痛發(fā)作24h24h后測定后測定LDLD同工酶，作為同工酶，作為CKMBCKMB補(bǔ)充補(bǔ)充LDLD出現(xiàn)較遲，如果出現(xiàn)較遲，如果CKMBCKMB或或cTncTn已有陽性結(jié)果，已有陽性結(jié)果，AMIAMI診斷明確，診斷明確，就沒有必要再檢測就沒有必要再檢測LDLD和和LDLD同工酶。同工酶。 2

6、.肌酸激酶及其同工酶血中超過正常血中超過正常 ：發(fā)作后：發(fā)作后4 46h6h達(dá)峰值時(shí)間：達(dá)峰值時(shí)間： 24h24h回復(fù)正常：回復(fù)正常：484872h 72h CKCK半壽期：半壽期：101012h12hCKCKMB MB ：19721972年首次用于臨床。年首次用于臨床。CKCK、CKCKMBMB：世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標(biāo)。較早世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標(biāo)。較早期診斷期診斷 AMIAMI，估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。，估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。肌肉疾病：肌肉疾?。嚎偪侰KCK200U200UL L，CKCKMBMB15U15UL L， 但但CKCKMBMB4 4急性心肌梗死：急性心肌梗死

7、：總總CKCK200U200UL L， CKCKMBMB在在4 425%25% CKCKBBBB或巨或巨CKCK存在：存在：總總CKCK200U200UL L， CKCKMBMB2525 快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng)當(dāng)今應(yīng) 用最廣的心肌損傷標(biāo)志物。用最廣的心肌損傷標(biāo)志物。 其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍。判斷梗死范圍。 能測定心肌再梗死。能測定心肌再梗死。 能用于判斷再灌注。能用于判斷再灌注。 特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。特異性較差，特別難以和

8、骨骼肌疾病、損傷鑒別。 在急性心肌梗死發(fā)作在急性心肌梗死發(fā)作6h6h以前和以前和36h36h以后敏感度較以后敏感度較低，只有低，只有CKCKMBMB亞型可用于急性心肌梗死早期診斷。亞型可用于急性心肌梗死早期診斷。 對心肌微小損傷不敏感。對心肌微小損傷不敏感。1心肌肌鈣蛋白T(cTnT)2心肌肌鈣蛋白I3肌紅蛋白4心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白5糖原磷酸化酶同工酶BB6缺血修飾性清蛋白心肌肌鈣蛋白1心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白(Tn(Tn) )：各種骨骼肌胞漿的細(xì)絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)各種骨骼肌胞漿的細(xì)絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌肉收縮。節(jié)肌肉收縮。19651965年首次發(fā)現(xiàn)年首次發(fā)現(xiàn)TnTn，新的蛋白因子。，新的蛋白

9、因子。19711971年年TnTn電泳分離出三個(gè)組分電泳分離出三個(gè)組分: :肌鈣蛋白肌鈣蛋白C C（TnCTnC）, , 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I（TnITnI）, , 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T(TnTT(TnT) )。 由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于CK(CK(心肌含肌鈣心肌含肌鈣蛋白蛋白10.8mg/g,10.8mg/g,含含CK1.4mg/gCK1.4mg/g) )，因而敏感度高于，因而敏感度高于CKCK，不，不僅能檢測出急性心肌梗死患者，而且能檢測微小損傷。僅能檢測出急性心肌梗死患者，而且能檢測微小損傷。和和CK-MBCK-MB比較，對比較，對AMIAMI有較高的

10、分辨能力。有較高的分辨能力。 窗口期長，窗口期長，cTnTcTnT長達(dá)長達(dá)7 7天，天，cTnIcTnI長達(dá)長達(dá)1010天，甚至天，甚至1414天天。 cTncTn半壽期較長，局部壞死肌纖維不斷釋放半壽期較長，局部壞死肌纖維不斷釋放cTncTn，診斷發(fā)現(xiàn)較遲的急性心肌梗死，替代診斷發(fā)現(xiàn)較遲的急性心肌梗死，替代LDLD。 最初：最初：生物素標(biāo)記鼠抗人生物素標(biāo)記鼠抗人CTNTCTNT單克隆抗體，單克隆抗體，3.6%3.6%（慢肌的（慢肌的STNTSTNT）交叉反應(yīng)，最低檢測限）交叉反應(yīng)，最低檢測限0.04G/L 0.04G/L 。第二代試劑：第二代試劑：減少了交叉反應(yīng)，最低檢測減少了交叉反應(yīng)，最低

11、檢測 CTNI CTNI分子量比分子量比CTNTCTNT小，小，22KD22KD。分別編碼的慢骨骼肌。分別編碼的慢骨骼肌TNI(STNI)TNI(STNI)，快骨骼肌，快骨骼肌TNI(FTNI)TNI(FTNI)和心肌和心肌TNITNI。 CTNICTNI只有只有46.2%46.2%、41.4%41.4%氨基酸序列與氨基酸序列與STNISTNI、FTNIFTNI同同源。源。 目前檢測的目前檢測的CTNICTNI多以復(fù)合物形式存在，在多以復(fù)合物形式存在，在AMIAMI中中9090是是 CTNICTNICTNCCTNC復(fù)合物復(fù)合物。CTNCCTNC的保護(hù)作用，的保護(hù)作用，CTNICTNI的中心區(qū)的

12、中心區(qū)（第（第2828位位110110位氨基酸）比較穩(wěn)定，是制備抗體常選用位氨基酸）比較穩(wěn)定，是制備抗體常選用的抗原決定簇區(qū)段。的抗原決定簇區(qū)段。 (1) (1)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 1 1）敏感度高于）敏感度高于CKCK，不僅能檢測出急性心肌梗死患者，不僅能檢測出急性心肌梗死患者，而且能檢測微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。而且能檢測微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。 2 2）檢測特異性高于）檢測特異性高于CKCK。 3 3）有較長的窗口期，有利于診斷遲到的急性心肌梗死）有較長的窗口期，有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。 4 4）

13、雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。）雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。 5 5）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療?？捎糜谂袛嗖∏檩p重，指導(dǎo)正確治療。 1 1）在損傷發(fā)作）在損傷發(fā)作6h6h小時(shí)內(nèi)，敏感度較低，對確定小時(shí)內(nèi)，敏感度較低，對確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小。是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小。 2 2）由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果）由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。較差。2肌紅蛋白 Mb Mb分子量小，僅分子量小，僅17.8kD17.8kD，小于，小于CK-MBCK-MB

14、（84kD84kD）更小于更小于LDHLDH（135kD135kD），且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)），且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，它是較早。到目前為止，它是AMIAMI發(fā)生后最早的可測標(biāo)發(fā)生后最早的可測標(biāo)志物。志物。升高時(shí)間：升高時(shí)間：2h2h達(dá)高峰時(shí)間：達(dá)高峰時(shí)間：6 69h9h，恢復(fù)至正常時(shí)間：恢復(fù)至正常時(shí)間：242436h 36h 陰性預(yù)測價(jià)值：陰性預(yù)測價(jià)值：100100，在胸痛發(fā)作，在胸痛發(fā)作2 212h12h內(nèi)，如內(nèi)，如MbMb陰性可排陰性可排除急性心肌梗死。除急性心肌梗死。過度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重腎衰、肌肉過度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重腎衰、肌肉注射等。注射

15、等。 1 1）在急性心梗發(fā)作）在急性心梗發(fā)作12h12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的心梗標(biāo)志物。診斷，是至今出現(xiàn)最早的心梗標(biāo)志物。 2 2）能用于判斷再灌注是否成功。）能用于判斷再灌注是否成功。 3 3）能用于判斷再梗死。）能用于判斷再梗死。 4 4）在胸痛發(fā)作）在胸痛發(fā)作2 212h12h內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除急性心內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除急性心梗診斷。梗診斷。2.2.缺點(diǎn)缺點(diǎn) 1 1）特異性較差，但如結(jié)合）特異性較差，但如結(jié)合CACA，可提高診斷急性心梗，可提高診斷急性心梗特異性。特異性。 2 2）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在）窗口

16、期太短，回降到正常范圍太快，峰值在12h,12h,急急性心梗發(fā)作后性心梗發(fā)作后16h16h后測定易見假陰性。后測定易見假陰性。3心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（Heart-Type Fatty Acid Binding Protein，H-FABP）H-FABP的主要生物學(xué)功能是促進(jìn)長鏈脂肪酸的胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)， H-FABP在心肌損傷后被釋放進(jìn)入血液，隨后人們研究了H-FABP作為心肌損傷標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價(jià)值。在心肌缺血/損傷0.52h內(nèi)即可顯著升高，6h達(dá)峰值，2436h內(nèi)恢復(fù)正常水平。在早期（胸痛發(fā)生6h內(nèi)）診斷AMI的敏感度等于甚至優(yōu)于肌紅蛋白Mb/H-FABP比值可用于區(qū)分心肌損傷

17、及骨骼肌損傷。心肌損傷時(shí)Mb/H-FABP比值在210之間，骨骼肌損傷時(shí)Mb/H-FABP比值在2070之間。4糖原磷酸化酶同工酶BB生理?xiàng)l件下， GPBB主要以GPBB-糖原復(fù)合物形式與肌漿網(wǎng)緊密結(jié)合。心肌細(xì)胞缺血(氧)狀況下糖原分解活躍，使與之結(jié)合的GPBB游離，擴(kuò)散入胞漿積聚，一旦細(xì)胞膜因缺氧導(dǎo)致通透性增加即大量逸出。GPBB是反映心肌缺血(氧)的良好指標(biāo)，可用于發(fā)現(xiàn)早期心肌缺血性損傷。血中GPBB水平在AMI發(fā)作：0.5h后即可顯著升高68h達(dá)峰值2448h恢復(fù)正常在胸痛發(fā)生4h內(nèi)，GPBB用于診斷AMI及不穩(wěn)定性心絞痛的敏感性優(yōu)于CK、CK-MB、MB和 cTnT，陽性預(yù)示值達(dá)94%

18、，陰性預(yù)示值達(dá)78%。5缺血修飾性清蛋白缺血修飾性白蛋白（缺血修飾性白蛋白（ IMAIMA）：）： 在缺血在缺血/ /再灌注發(fā)生時(shí)，由于自由基等破壞了血清再灌注發(fā)生時(shí)，由于自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，而導(dǎo)致白蛋白與過渡金屬的結(jié)合白蛋白的氨基酸序列，而導(dǎo)致白蛋白與過渡金屬的結(jié)合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過渡金屬結(jié)合能力改變能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過渡金屬結(jié)合能力改變的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白。的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白。 血清中正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化鈷血清中正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化鈷溶液后，溶液后，COCO2+2+可與白蛋白可與白蛋白N-N-末端結(jié)合。心肌缺

19、血患者末端結(jié)合。心肌缺血患者血清中含有較多的修飾白蛋白，加入同樣濃度的氯化血清中含有較多的修飾白蛋白，加入同樣濃度的氯化鈷后，由于鈷后，由于IMAIMA與與COCO2+2+結(jié)合的能力減弱，使溶液中存在結(jié)合的能力減弱，使溶液中存在較高濃度的游離鈷，二巰蘇糖醇（較高濃度的游離鈷，二巰蘇糖醇（DTTDTT）可與游離鈷）可與游離鈷發(fā)生顏色反應(yīng)，以測定其吸光度，即可推測發(fā)生顏色反應(yīng)，以測定其吸光度，即可推測IMAIMA含量。含量。 以以0.50ABSU0.50ABSU為臨界值，為臨界值，IMAIMA對心肌缺血的診斷靈敏度和對心肌缺血的診斷靈敏度和特異性分別為特異性分別為88%88%和和94%94%，陽性

20、預(yù)期值（，陽性預(yù)期值（PPVPPV）和陰性預(yù)期值）和陰性預(yù)期值（NPVNPV）分別為）分別為92%92%和和91%91%，受試者工作特征（，受試者工作特征（ROCROC）曲線下）曲線下面積達(dá)面積達(dá)0.95,0.95,表明表明IMAIMA可有效地將可有效地將UA,UA,心肌壞死與非心臟疾病心肌壞死與非心臟疾病, ,心絞痛樣綜合征區(qū)分心絞痛樣綜合征區(qū)分, IMA, IMA為缺血標(biāo)志物而不是壞死標(biāo)志物。為缺血標(biāo)志物而不是壞死標(biāo)志物。 2003 2003年年2 2月月, ,美國食品藥品管理局（美國食品藥品管理局（FDA)FDA)已批準(zhǔn)已批準(zhǔn)IMAIMA測測定作為早期心肌缺血的生化標(biāo)志物定作為早期心肌缺

21、血的生化標(biāo)志物, ,用于對低?；颊咻o助用于對低?；颊咻o助ACSACS的診斷。的診斷。 * * hs hs-CRP-CRPTCH/HDLTCH/HDL異常纖維蛋白原異常異常纖維蛋白原異常IMAIMA異常異常 可能有冠心病可能有冠心病* * hshs-CRP-CRP cTncTn 0.06ug/L0.06ug/L 將發(fā)生將發(fā)生ACSACS可能性多大可能性多大* * cTncTn 0.50ug/L0.50ug/L 診斷診斷ACS(ACS(敏感性敏感性96% 96% 和特異性和特異性94%)94%)心肌心肌標(biāo)志物標(biāo)志物分子量分子量(kD(kD) )判斷值判斷值出現(xiàn)時(shí)間出現(xiàn)時(shí)間（h h）達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間

22、（h h）恢復(fù)時(shí)間恢復(fù)時(shí)間（h h）升高倍數(shù)升高倍數(shù)MbMb17.817.8100g/L100g/L0.50.52 25 51212181830305 52020CKCK8686200U/L200U/L3 38 810103636727296965 52525CK-MBCK-MB868625U/L,3g/L25U/L,3g/L3 38 89 93030484872725 52020LDLD135135200 U/L200 U/L8 81818242472726 610d10d3 35 5LDLD1 113513540%40%總總LDLDLDLD1 1/LD/LD2 2118 818182424

23、72726 610d10d5 51010cTnTcTnT39.739.70.5g/L0.5g/L3 36 6101024245 510d10d3030200200cTnIcTnI22.522.51.51.53.1g/L3.1g/L3 36 6141420207 714d14d20205050 三、心力衰竭生物化學(xué)檢測指標(biāo)充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），簡稱心衰，是許多心血管病如急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜病、先天性心臟病的后期表現(xiàn)，其中尤以左心衰更為常見。長期以來，心衰診斷依靠臨床表現(xiàn)和物理儀器如超聲心動(dòng)儀和X線診斷，無相應(yīng)的生物化學(xué)標(biāo)志物。預(yù)測

24、因素預(yù)測因素P P值值比值比比值比（9595CICI）年齡年齡0.040.041.02(1.001.02(1.001.03)1.03)CHFCHF病史病史0.0010.00111.08(6.5511.08(6.5518.77)18.77)急性心肌梗死病史急性心肌梗死病史0.0010.0012.72(1.632.72(1.634.54)4.54)濕性羅音濕性羅音0.0010.0012.24(1.412.24(1.413.58)3.58)肺尖部血管增粗肺尖部血管增粗0.0010.00110.69(5.3210.69(5.3221.47)21.47)水腫水腫0.0010.0012.88(1.812.

25、88(1.814.57)4.57)頸靜脈怒張頸靜脈怒張0.040.041.87(1.041.87(1.043.36)3.36)BNPBNP100pg/ ml100pg/ ml0.0010.00129.60(17.7529.60(17.7549.37)49.37)( (一一) )心力衰竭心力衰竭的生化改變的生化改變 心鈉肽（心鈉肽（ANPANP）又稱心鈉素，又稱心鈉素，B B鈉尿肽又稱鈉尿肽又稱腦鈉肽腦鈉肽(BNP)(BNP)，是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時(shí)即可大量分泌。當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時(shí)即可大量分泌

26、。單純單純BNPBNP診斷診斷CHFCHF的正確率的正確率83.483.4，如結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室，如結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷正確率可達(dá)檢查，診斷正確率可達(dá)9090以上。以上。BNPBNP有極高的陰性預(yù)測價(jià)值（有極高的陰性預(yù)測價(jià)值（96%96%），根據(jù)），根據(jù)BNPBNP可排除可排除9696的非心衰患者。的非心衰患者。 CHFCHF時(shí)聯(lián)合測定時(shí)聯(lián)合測定CTNTCTNT和和BNPBNP，可判斷，可判斷CHFCHF的惡化程度。的惡化程度。 BNPBNP用熒光免疫分析法檢測，定性試驗(yàn)僅需用熒光免疫分析法檢測，定性試驗(yàn)僅需15MIN,15MIN,定量試驗(yàn)還有定量試驗(yàn)還有ELISAELISA法，約需法，約需2

27、.5H2.5H，判斷值為，判斷值為BNPBNP22PMOL/L22PMOL/L（100PG/L100PG/L）。非）。非CHFCHF患者患者BNPBNP平均水平平均水平 111PG/L111PG/L。 心功能心功能I I級(jí)級(jí)： 患者患者BNP BNP 平均水平平均水平244 PG/L, 244 PG/L, 心功能心功能IIII級(jí)級(jí)： 患者患者BNPBNP平均水平平均水平389 PG/L, 389 PG/L, 心功能心功能IIIIII級(jí)級(jí)：患者患者BNPBNP平均水平平均水平640 PG/L, 640 PG/L, 心功能心功能IVIV級(jí)級(jí)： 患者患者BNPBNP平均水平平均水平817 PG/L,

28、817 PG/L,總的急性充血性心衰總的急性充血性心衰BNPBNP平均水平平均水平675 PG /L675 PG /L。 特點(diǎn)特點(diǎn)BNPBNPNT-PROBNPNT-PROBNP分析檢測物分析檢測物BNP(77-108aa)BNP(77-108aa)NT-proBNP(1NT-proBNP(176aa)76aa)活性激素活性激素是是否，非活動(dòng)肽否，非活動(dòng)肽采源采源由由proBNPproBNP裂解而來裂解而來由由proBNPproBNP裂解而來裂解而來半衰期半衰期20min20min120min120min主要的清除機(jī)制主要的清除機(jī)制鈉尿肽受體鈉尿肽受體腎清除腎清除隨常態(tài)年齡增長隨常態(tài)年齡增長+

29、 +經(jīng)核準(zhǔn)的經(jīng)核準(zhǔn)的CHFCHF診斷診斷cutoffcutoff值值100pg100pgL L年齡年齡757575：450pg450pgL L 1 1）BNPBNP是由心、腦分泌的一種含是由心、腦分泌的一種含3232個(gè)氨基酸的多肽激素，個(gè)氨基酸的多肽激素，在機(jī)體中起排鈉，利尿，擴(kuò)張血管的生理作用。在機(jī)體中起排鈉，利尿，擴(kuò)張血管的生理作用。 2 2）BNPBNP是一個(gè)較可靠的是一個(gè)較可靠的CHFCHF診斷指標(biāo)，其升高程度和診斷指標(biāo)，其升高程度和CHFCHF嚴(yán)嚴(yán)重程度相一致?，F(xiàn)學(xué)術(shù)界主張懷疑心衰者首選檢查重程度相一致?，F(xiàn)學(xué)術(shù)界主張懷疑心衰者首選檢查BNPBNP，BNPBNP陽性者，再作超聲和其他進(jìn)

30、一步檢查。陽性者，再作超聲和其他進(jìn)一步檢查。 3 3）BNPBNP有很高的陰性預(yù)測價(jià)值，有很高的陰性預(yù)測價(jià)值，BNPBNP正?？膳懦乃サ拇嬖?。正?？膳懦乃サ拇嬖?。 4 4）在呼吸困難患者，）在呼吸困難患者，BNPBNP是一個(gè)將來發(fā)生是一個(gè)將來發(fā)生CHFCHF的較強(qiáng)的預(yù)示的較強(qiáng)的預(yù)示因子。因子。 A型利鈉肽及A型利鈉肽原N端肽注：注：雖然人們對雖然人們對ANPANP的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)早于對的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)早于對BNPBNP的認(rèn)識(shí)，但由于的認(rèn)識(shí)，但由于ANPANP的穩(wěn)定性及半衰期短等問題導(dǎo)致的穩(wěn)定性及半衰期短等問題導(dǎo)致ANPANP檢測一直無法在臨檢測一直無法在臨床應(yīng)用。床應(yīng)用。ANP在心臟表達(dá)最為豐富，在心房細(xì)

31、胞的表達(dá)水平是心室細(xì)胞的2501000倍，心房細(xì)胞是合成ANP的主要部位。四、高血壓生物化學(xué)檢測指標(biāo)(一)原發(fā)性高血壓 24h尿兒茶酚胺、腎素、血管緊張素、醛固酮、電解質(zhì)(二)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓腎性高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查包括：腎素、醛固酮皆升高；腎功能檢測實(shí)驗(yàn)室檢查包括：腎素、醛固酮皆升高；腎功能檢測血肌酐、尿素升高；因蛋白尿可致血漿清蛋白降低；血肌酐、尿素升高；因蛋白尿可致血漿清蛋白降低；嚴(yán)重者可出現(xiàn)電解質(zhì)異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)電解質(zhì)異常。原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血漿腎素活性和血管緊張素實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血漿腎素活性和血管緊張素水平降低，且和體位變化無關(guān)；血漿醛固酮和尿水

32、平降低，且和體位變化無關(guān)；血漿醛固酮和尿醛固酮增加；血、尿醛固酮增加；血、尿17-羥皮質(zhì)酮或尿皮質(zhì)醇正常；羥皮質(zhì)酮或尿皮質(zhì)醇正常；中、晚期有血鉀偏低；血漿醛固酮中、晚期有血鉀偏低；血漿醛固酮(ng/d1)血血漿腎素漿腎素(ng/ml/h)25，高度提示原醛，如比值，高度提示原醛，如比值=50，可確診為原醛?？纱_診為原醛。(二)繼發(fā)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤實(shí)驗(yàn)室檢查包括：尿兒茶酚胺超過正常值實(shí)驗(yàn)室檢查包括：尿兒茶酚胺超過正常值2倍；尿甲倍；尿甲氧基去甲腎上腺素氧基去甲腎上腺素(NMN)、甲氧基腎上腺素、甲氧基腎上腺素(MN)、3-甲甲氧氧-4-羥基苦杏仁酸羥基苦杏仁酸(VMA)或高香草酸或高

33、香草酸(HVA)明顯增高，明顯增高，嗜鉻細(xì)胞瘤常超過正常嗜鉻細(xì)胞瘤常超過正常23倍；平臥倍；平臥20min后血漿兒后血漿兒茶酚胺水平仍高。茶酚胺水平仍高。庫欣綜合征庫欣綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查包括：尿皮質(zhì)醇排泄增加，高于正常實(shí)驗(yàn)室檢查包括：尿皮質(zhì)醇排泄增加，高于正常23倍；血皮質(zhì)醇無晝夜節(jié)律；服用地塞米松倍；血皮質(zhì)醇無晝夜節(jié)律；服用地塞米松2mg，每，每日日4次連續(xù)次連續(xù)2d，第，第3日晨皮質(zhì)醇不受抑制；血日晨皮質(zhì)醇不受抑制；血ACTH檢檢測，正常人早上測，正常人早上ACTH高高，患者患者全天均全天均高接近早上水平。高接近早上水平。第三節(jié)第三節(jié) 心血管疾病相關(guān)生物化學(xué)檢測的臨床應(yīng)用心血管疾病相關(guān)生物化

34、學(xué)檢測的臨床應(yīng)用一、心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性評(píng)估二、心肌缺血及損傷標(biāo)志物檢測的臨床應(yīng)用(一)Framingham評(píng)分(二) Reynolds 評(píng)分(三)PROCAM評(píng)分(四)中國ICVD綜合危險(xiǎn)度評(píng)估工具一、心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性評(píng)估 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：是指個(gè)體固有的生理、心理因素或生是指個(gè)體固有的生理、心理因素或生活環(huán)境中的其他因素。它們的存在可促使疾病發(fā)生，活環(huán)境中的其他因素。它們的存在可促使疾病發(fā)生，去掉以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生。去掉以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生。 針對危險(xiǎn)因素所采取的措施，使冠心病發(fā)病率針對危險(xiǎn)因素所采取的措施，使冠心病發(fā)病率和死亡率明顯下降。和死亡率明顯下降。危險(xiǎn)因

35、素并不等同于病因。危險(xiǎn)因素并不等同于病因。危險(xiǎn)因素不是診斷指標(biāo)。危險(xiǎn)因素不是診斷指標(biāo)。同一疾病可能有多種危險(xiǎn)因素，臨床常用同一疾病可能有多種危險(xiǎn)因素，臨床常用 相對危險(xiǎn)度相對危險(xiǎn)度表達(dá)其危險(xiǎn)程度。表達(dá)其危險(xiǎn)程度。 RRRR是指暴露于某一危險(xiǎn)因素的人與未暴是指暴露于某一危險(xiǎn)因素的人與未暴露于此危險(xiǎn)因素或與危險(xiǎn)因素低于某一水平露于此危險(xiǎn)因素或與危險(xiǎn)因素低于某一水平者相比較，冠心病發(fā)病的概率的比值。者相比較，冠心病發(fā)病的概率的比值。 l高血脂高血脂: :其常規(guī)測定指標(biāo)是其常規(guī)測定指標(biāo)是TCTC（5.7mmol/L)5.7mmol/L)、HDLHDLC C和和TG;TCTG;TCHDL-CHDL-C5

36、 5，冠心病發(fā)病率急劇上升；我國目前也，冠心病發(fā)病率急劇上升；我國目前也將將TCTC和和HDLHDLC C作為冠心病臨床診斷的首選輔助指標(biāo)。作為冠心病臨床診斷的首選輔助指標(biāo)。lC C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白: :CRPCRP升高反映了動(dòng)脈硬化存在低度的炎癥過升高反映了動(dòng)脈硬化存在低度的炎癥過程或和粥樣斑塊的脫落，與冠脈不良預(yù)后有關(guān)。和嚴(yán)重程或和粥樣斑塊的脫落，與冠脈不良預(yù)后有關(guān)。和嚴(yán)重感染時(shí)的感染時(shí)的CRPCRP不同，冠心患者的不同，冠心患者的CRPCRP僅輕度升高。僅輕度升高。l凝血因子異常：凝血因子異常：冠心病冠心病患者常見血小板活性增加，粘附、患者常見血小板活性增加，粘附、聚集于血管壁上，斑塊破

37、裂后導(dǎo)致局部血栓形成，是冠心聚集于血管壁上，斑塊破裂后導(dǎo)致局部血栓形成，是冠心病發(fā)展加劇的主要因素之一。病發(fā)展加劇的主要因素之一。二、心肌缺血及損傷標(biāo)志物檢測的臨床應(yīng)用(一)心肌缺血的標(biāo)志物(二)急性心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)用中的幾個(gè)問題 (一)心肌缺血的標(biāo)志物臨床診斷冠心病主要依靠靜息心電圖或運(yùn)動(dòng)心電圖臨床診斷冠心病主要依靠靜息心電圖或運(yùn)動(dòng)心電圖( (HolterHolter) )異常，應(yīng)結(jié)合血脂、異常，應(yīng)結(jié)合血脂、IMAIMA、hsCRPhsCRP、H-FABPH-FABP、GPBBGPBB等心肌缺血標(biāo)志物綜合判斷。等心肌缺血標(biāo)志物綜合判斷。(二)急性心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)用中的幾個(gè)問題 1急診室的胸痛甄別為了提高診斷效率，在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)迅速做出診斷，目前強(qiáng)調(diào)：(1)縮短測定周期(turn around time，TAT)(2)正確選擇標(biāo)志物2心肌損傷標(biāo)志物的檢測頻度 影響影響TATTAT的因素：的因素：標(biāo)本標(biāo)本轉(zhuǎn)送時(shí)間轉(zhuǎn)送時(shí)間分析分析前必要的標(biāo)本預(yù)處理的時(shí)間前必要的標(biāo)本預(yù)處理的時(shí)間分析分析時(shí)間時(shí)間送交送交結(jié)果到開單科室的時(shí)間結(jié)果到開單科室的時(shí)間縮短測定周期（縮短測定周期（TATTAT）：）：為從采集血樣標(biāo)本到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間。為從采集血樣標(biāo)本到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間。IFCCIFCC建議建議TATTAT控制在控制在1h1h內(nèi)。內(nèi)。 心臟標(biāo)志物的敏感性與發(fā)作后的時(shí)間、峰值濃度、心臟標(biāo)