2016年9月優(yōu)質(zhì)護理自查存在問題

1、實用文案1、醫(yī)院病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于 0.4 : 1,（目前醫(yī)院開放床位141張,3個病區(qū)護士共50）標(biāo)準(zhǔn)文檔2016年9月優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)自查評價標(biāo)準(zhǔn)說明：評價采用ABCD四檔表示，A優(yōu)秀，B良好，C合格，D不合格，評定原則是C條款任何一項指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”，未達(dá)“C”不評“ B”；B條款任何一項指標(biāo)未達(dá)到，不得“ B”，未達(dá)“ B”不評“ A”； A條款任何一項指標(biāo)未達(dá)到，不得“ A”。1.醫(yī)院高度重視和支持護理工作項目基本要求評價要點檔次評價方法1-1領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護理服 務(wù)工作作為“一把 手”工程，成立專 門組織機構(gòu)，制定 切實可行的方案， 明確各部門職責(zé)分 工，實施

2、目標(biāo)管理各項指標(biāo)符合要求：C1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小 組，制疋切頭可行方案。疋期專題研究優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)存 在問題，制定可行措施，實施目標(biāo)管理2.有護理工作中長期規(guī)劃和年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃 和護理發(fā)展方向一致；規(guī)劃中體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)特別是 落實責(zé)任制整體護理和實施護理崗位管理的目標(biāo)、規(guī)劃；有年度計劃、具體實施方案3.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃、方案的主要內(nèi)容符合“ C”，并：B1.有措施保障落實優(yōu)質(zhì)護理、實施責(zé)任制整體護理和護 理崗位管理、實現(xiàn)護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度 計劃并有總結(jié)2.醫(yī)院各有關(guān)部門分工明確，支持扌日施有力符合“ B”，并：A1.有對規(guī)劃、計劃、方

3、案落實情況的追蹤分析，持續(xù)改 進(jìn)護理工作2.優(yōu)質(zhì)護理覆蓋100%的病房，并在門（急）診、手術(shù)室 等部門開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)存在問題1、2016年未定期專題研究優(yōu)質(zhì)護 理服務(wù)存在問題，制定可行措施， 2相關(guān)人員知曉優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的 內(nèi)容？1-2護士數(shù)量護士人力資源配備 與醫(yī)院功能、任務(wù) 及規(guī)模一致，滿足 護理工作需求各項指標(biāo)符合要求：1.護士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致（1）臨床護理崗位的護士數(shù)量占護士總數(shù)90%（2）醫(yī)院病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于 0.4 : 1實地查看優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的 開展落實情況；訪談分管院 長優(yōu)質(zhì)護理工作的開展情 況，存在問題分析，對策， 解決進(jìn)度；護士長以上

4、護理 管理者知曉優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 的相關(guān)內(nèi)容；查閱規(guī)劃、計 劃、方案、總結(jié)，落實情況 的檢查考核、追蹤分析和改 進(jìn)措施實地查看護士配置比例是 否符合要求；查看技術(shù)要求 高、風(fēng)險較大、工作量大的 科室，實際護士人力配置是實用文案ICU護士與實際床位之比不低于2.53: 1否符合要求；科室各班次的 責(zé)任護士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否 搭配合理、科學(xué)；（4）手術(shù)室護士與開放手術(shù)間之比不低于3:1符合“ C”，并：B訪談護士對科室護士人力 配置是否了解；查閱護士花 名冊，是否數(shù)量配備合理； 查看護理員上崗證和培訓(xùn) 記錄1.基于護理工作量配置護士，滿足護理工作需求2.病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.5 : 1（床

5、位使用率93%）3.病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.6 : 1（床位使用 率'96%,平均住院日小于10天）4.合理配置護理員，護理員持證上崗，數(shù)量、培訓(xùn)、管 理符合有關(guān)規(guī)定符合“ B”，并：A1.能夠依據(jù)專業(yè)特點和崗位需求，合理配置護理人力資 源，效果良好1-3人文環(huán)境醫(yī)院重視人文環(huán)境 建設(shè)，對護士實施“人文關(guān)懷”，護 士能夠獲得與其從 事的護理工作相適 應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī) 療保健服務(wù)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護士工作環(huán)境，職 業(yè)防護與醫(yī)療保健措施； 訪 談護士，了解醫(yī)院為護士提 供防護、醫(yī)療保健措施的落 實情況；查閱相關(guān)制度、規(guī) 范1.護士有良好的工作環(huán)境2.有護士相應(yīng)崗位職

6、業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān) 規(guī)定符合“ c”，并：丁B1.上述制度和規(guī)定得到落實符合“ B”，并：A1.護士對工作環(huán)境滿意2.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效1-4儀器設(shè)備護理工作所需的必 備儀器、設(shè)備等落 實到位，處于完好 狀態(tài)，有保障制度、 流程、預(yù)案各項指標(biāo)符合要求：C實地查看各科護理工作所 需的儀器設(shè)備配備情況，醫(yī) 院醫(yī)工科對臨床護士正確 使用儀器設(shè)備的培訓(xùn)記錄 和定期維護記錄；查看護士 日常儀器設(shè)備維護記錄和 操作正確性；有應(yīng)急預(yù)案演 練記錄或儀器設(shè)備故障處科室缺乏對所用儀器的監(jiān)管制 度，未制定簡單的操作流程，缺 乏常用儀器、設(shè)備使用應(yīng)急管理 預(yù)案1.護理工作所需的

7、必備儀器、設(shè)備等落實到位，處于完 好狀態(tài)2.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程3.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容符合“ C”，并：B1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射 泵、監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施理流程符合“ B”，并：A1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)2儀器、設(shè)備意外情況的處理及措施符合處理預(yù)案的要 求1-5后勤保障后勤部門和輔助科 室加大對護理工作 的支持和保障力 度，形成全院工作 服務(wù)于臨床的格局各項指標(biāo)符合要求：C實地查看后勤部門和輔助 科室為臨床提供服務(wù)的相 關(guān)制度等情況

8、；訪談病區(qū)護 士，了解后勤部門、輔助科 室服務(wù)臨床的及時性和有效性，訪談患者 對設(shè)備科未定期到病區(qū)對設(shè)備進(jìn)行 保養(yǎng)，藥劑科未送藥到病房1.有后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障 的制度及落實情況符合“ C”，并：B1.病房每床單兀設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求， 后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好2.設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備給藥服務(wù)和飲食服務(wù)的滿意度3.藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房4.醫(yī)學(xué)影像科、消毒供應(yīng)室、營養(yǎng)部等部門能主動為臨 床服務(wù)符合“ B”，并：A1.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效1-6信息系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠 為臨床護理服務(wù)提 供支持

9、各項指標(biāo)符合要求：C實地查看信息系統(tǒng)的使用 情況；訪談護士，了解信息 系統(tǒng)使用是否便捷、安全、 有效率信息系統(tǒng)無護理評估和護理記錄 等系統(tǒng)1.有臨床信息系統(tǒng)，建立基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺2.建立基于醫(yī)院信息平臺的護士工作站，包括醫(yī)囑處理、 護理評估和護理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護理需求符合“ C”，并：B1.有門診預(yù)約掛號系統(tǒng)2.有護理質(zhì)量管理、護理不良事件管理、排班等護理管 理系統(tǒng)符合“ B”，并：A1.信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技 術(shù)解決方案有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī) 范和技術(shù)規(guī)范2.信息系統(tǒng)不斷完善，滿足臨床護理和服務(wù)需求2.實施科學(xué)護理管理項目基本要求評價要點

10、檔次評價方法存在冋題2-1組織體系建立扁平化的護 理管理組織體系， 明確并落實護理 管理職責(zé)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看病人陪檢、治療飲 食、標(biāo)本送檢、藥品物品送 病區(qū)等落實情況，以評判其 協(xié)調(diào)機制的有效性；查閱護理管理相 關(guān)資料（護理管理組織構(gòu)架 圖等）訪談各級護理管理人 員，崗位職責(zé)是否明確；臨 床護士對護理管理的滿意 度1.根據(jù)護士條例和醫(yī)院功能任務(wù)，實行扁平化的護 理管理組織體系2.各級護理管理崗位有崗位說明，職責(zé)明確符合“ C”，并：B1.護理管理組織體系完善，有效運行2.各層級護理管理者認(rèn)真落實崗位職責(zé)，有考核3.護理部主任具有高級專業(yè)技術(shù)職稱， 組織協(xié)調(diào)能力強， 熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)

11、章制度，有較強的臨床工作和教學(xué)、 科研能力4.各護士長具有中級專業(yè)技術(shù)職稱符合“ B”，并：A1-7護士薪酬各項指標(biāo)符合要求：C1.有聘用護士薪酬、待遇、保險的相關(guān)制度、規(guī)定，并 符合國豕有關(guān)規(guī)疋2.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和 社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度3.聘用護士知曉相關(guān)制度、規(guī)定4.護士每年離職率W 10%符合“ C”，并：B1.落實不同用工形式的護士同工同酬、同等福利待遇、 社會保險等2.對臨床護理崗位護士在獎金、晉升等方面有激勵措施符合“ B”，并：A1.定期開展護士滿意度調(diào)查，護士對本職工作滿意度較 高（2.護士每年離職率W 5%有全院護士的薪 酬、待

12、遇、保險等 制度，落實同工同 酬，護士對本職工 作滿意度較高實地查看醫(yī)院薪酬、同工同 酬落實情況；查閱人事處、 財務(wù)處、護理部、科室護士 薪酬的相關(guān)制度和記錄，護 士離職率，護士滿意度調(diào)查 等相關(guān)資料。訪談護士對本 職工作是否滿意標(biāo)準(zhǔn)文檔1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)管理體系有效運行2-2相關(guān)制度根據(jù)責(zé)任制整體 護理要求,健全并 定期更新護理管 理制度、護理常 規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo) 準(zhǔn)，并有效落實各項指標(biāo)符合要求：1. 健全并定期更新護理管理制度、護理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范 和標(biāo)準(zhǔn)等2. 有培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)符合“ C”，并：1.公示相關(guān)制度、護理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，并能 有效落實符合“ B”，并：1.對培訓(xùn)后

13、的制度等的執(zhí)行效果，有追蹤與評價，有持 續(xù)改進(jìn)C實地查看護理相關(guān)制度等如何落實、追蹤、改進(jìn)；查 B 閱護理相關(guān)制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)記錄對護理管理制度、服務(wù)規(guī)范和標(biāo) 準(zhǔn)等培訓(xùn)落實不到位2-3科學(xué)設(shè)崗按照科學(xué)管理、按 需設(shè)崗、保障患者 安全和臨床護理質(zhì)量的原則合理各項指標(biāo)符合要求：1. 按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護理 質(zhì)量的原則合理設(shè)置護理崗位2. 根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重 和技術(shù)難度等要素，明確崗位所需護士的任職條件3. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)和任職條件2-4護士調(diào)配設(shè)置護理崗位，明 確崗位職責(zé)和任 職條件符合“ C”，并：1.護士的經(jīng)驗?zāi)芰?、?/p>

14、術(shù)水平、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱應(yīng) 當(dāng)與崗位的任職條件相匹配符合“ B”，并：1.對護士崗位管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效2-4-1 對護理人力資源實行彈性 調(diào)配，動態(tài)管理各項指標(biāo)符合要求： C1. 有為實行護理人力資源彈性調(diào)配的人員儲備2. 有以患者為中心保障實施人力資源彈性調(diào)配的實施方 案符合“ C”，并：B實地查看各崗位護士工作 情況是否符合崗位工作標(biāo) 準(zhǔn)；訪談護士崗位職責(zé)和任 職條件；查閱醫(yī)院護理崗位 名錄，各崗位說明書實地查看病區(qū)護士長排班，病 房護士數(shù)量和結(jié)構(gòu)是否合理， 是否以患者為中心實施人力 資源彈性調(diào)配；訪談護士長其 結(jié)合本專科特點、護士結(jié)構(gòu)和 數(shù)量、患者病情排班的思路， 中

15、長期、短期和特殊情況下的 排班具體做法；醫(yī)院無過多的機動護士儲備，未 做到根據(jù)病人特點、護理等級比 例、床位使用率等進(jìn)行的人力資 源調(diào)配2-5培訓(xùn)與考核2-4-2 有各級護理管理部門緊急 護理人力資源調(diào) 配的規(guī)定，有執(zhí)行2-5-1 根據(jù)要求實施護士崗位培訓(xùn)及專科護士培 訓(xùn)1.根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在 部分科室或部分專業(yè)實施人力資源彈性調(diào)配符合“ B”，并：1. 護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好2. 科室排班能結(jié)合任務(wù)工作量、患者病情需要等，并兼 顧護士需求。各項指標(biāo)符合要求：1. 各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定、 有執(zhí)行方案2. 相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理

16、人力資源調(diào)配規(guī)定的 主要內(nèi)容與流程符合“ C”，并：1. 有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用2. 對儲備人員有培訓(xùn)、考核符合“ B”，并：A1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)各項指標(biāo)符合要求：1. 醫(yī)院有各級護士和專科護士培訓(xùn)的方案或計劃2. 有護士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度3. 有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費保障和相關(guān) 規(guī)定符合“ C”，并：1. 培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，注重實效，充分體現(xiàn)不同 專業(yè)、不同崗位護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛 鉤2. 有培訓(xùn)的實施記錄符合“ B”，并：1. 護士有較強的臨床實際工作能力2. 護士觀察病情、操作技能及交流能力能達(dá)到責(zé)任護

17、士查閱護理人力資源相關(guān)資料實地查看根據(jù)儲備人員名 單，隨機抽取，根據(jù)培訓(xùn)要 點或技術(shù)項目，考核其業(yè)務(wù) 能力；訪談護士對護理應(yīng)急 調(diào)配的了解，設(shè)計一個緊急 事件情境，請護士長回答如 何申請人力支援的流程；查 閱相關(guān)規(guī)定和方案，包括節(jié) 假日、突發(fā)事件、科室之間 支援等；儲備人員資質(zhì)設(shè)定、 儲備人員的數(shù)量和名單、培 訓(xùn)考核記錄實地查看護士培訓(xùn)與臨床 需要的結(jié)合程度，護士的實 際工作能力和護士長的管 理能力；訪談護士接受培訓(xùn) 的情況；查閱護理部護士崗 位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、 考核記錄等，科室培訓(xùn)記錄 及護理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費的 預(yù)算和開支表人力資源緊缺，對全院緊急調(diào)配和 對儲備人員的培訓(xùn)考核欠缺的要求2

18、-6調(diào)動積極性2-5-2 培養(yǎng)?？谱o士，能夠體現(xiàn)專 科特色，真正發(fā)揮 專科護士作用。各項指標(biāo)符合要求：1. 根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士2. 醫(yī)院有專科護士培養(yǎng)使用制度3. 有開展?？谱o士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資 源保障4. 按照專科護士培訓(xùn)要求，有本院專科護士培訓(xùn)方案和 培養(yǎng)計劃符合“ C”，并：1. 根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o理人才2. 有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制 符合“ B”，并：實地查看日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè) 施、培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)合臨床， 看?？谱o理人才的培養(yǎng)和 使用情況，考察護士業(yè)務(wù)能 力和護理效果；訪談相關(guān)科 室人員培訓(xùn)情況；查閱護理 部?？谱o士培養(yǎng)規(guī)劃及使 用制

19、度，包括專科類別、數(shù) 量、使用相關(guān)政策等醫(yī)院無?？谱o士培養(yǎng)使用制度， 無開展?？谱o士日常訓(xùn)練所需的 師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障，無 本院專科護士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計 劃建立基于護理工 作量、質(zhì)量、難度、 風(fēng)險度、技術(shù)要 求、患者滿意度等 要素的科學(xué)績效 考核和分配制度， 調(diào)動護士積極性1.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好各項指標(biāo)符合要求：1. 有基于護理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險度、技術(shù)要求、 患者滿意度等要素的績效考核方案2. 績效考核方案制定應(yīng)充分征求護士意見符合“ C”，并：1. 績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉 率80%2. 績效考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合

20、 符合“ B”，并：1.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士 積極性；每個班次夜班費50元實地查看績效考核的落實 情況；訪談護士對績效考核 的知曉情況；查閱護理部、 科室兩級護士績效考核相 關(guān)資料項目基本要求評價要點檔次評價方法存在冋題3-1落實 責(zé)任 制整 體護3-1-1實施“以患 者為中心的責(zé)任 制整體護理，護士 分管患者，在止確 評估患者的前提各項指標(biāo)符合要求：C實地查看責(zé)任制整體護理 的落實及持續(xù)改進(jìn)情況；所 管患者的護理措施落實情 況，是否符合整體護理需 求，根據(jù)需求提供專業(yè)照病人動態(tài)變化，臨床科室在落實 責(zé)任制整體護理有時不到位1.根據(jù)“以患者為中心”的責(zé)任制整體護理模

21、式，制定 實施方案2.每位護士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)w 8人3.改善臨床護理服務(wù)下,知曉并掌握患 者病情變化及護 理重點，為患者提 供專業(yè)、規(guī)范的護 理服務(wù)符合“ C”，并：B顧、健康指導(dǎo)；責(zé)任護士平 均分管患者人數(shù)是否多于 8 人；訪談相關(guān)管理人員指導(dǎo) 與改進(jìn)的機制；查閱檢查資 料1.護士掌握相關(guān)知識，并結(jié)合患者個性化實際情況實施 “以患者為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解 患者病情及護理的重點內(nèi)容2.科室對落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措 施3.主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在 的問題，及時反饋，并提整改建議符合“ B”，并：A1.熟練評估患者需求，米取針對性的護

22、理措施2.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn):3-1-2為患者提供心理與健康指 導(dǎo)服務(wù)，出院指導(dǎo)各項指標(biāo)符合要求：C頭地查看責(zé)任護士是否洛 實心理護理和健康指導(dǎo)，指 導(dǎo)符合患者個性化需求；治 療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制，護 士了解所管患者飲食要求 并指導(dǎo)；指導(dǎo)方式多樣，資 料方便使用；訪談護士對指 導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況；查閱相 關(guān)資料1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康 促進(jìn)等資料，方便護士使用2.護士知曉主要內(nèi)容3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者符合“ C”，并：B1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式3.對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有記錄符合“ B”

23、，并：A1.指導(dǎo)效果良好3-1-3 注重護理 專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，加 強團隊合作和患 者溝通，促進(jìn)患者 盡早康復(fù)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護士是否能夠正 確、規(guī)范履行護理職責(zé)，并 落實到位。查看有關(guān)數(shù)據(jù)分 析，是否形成“以患者為中 心”的團隊合作模式。 訪談 患者與責(zé)任護士溝通交流 情況部分護士在體現(xiàn)專業(yè)內(nèi)涵、專業(yè) 照顧方面欠缺1.根據(jù)臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求， 護士能夠正確、規(guī)范實施治療、密切觀察、評估患者病 情和專業(yè)照顧等職責(zé)2.護士在履行上述職責(zé)過程中，能夠體現(xiàn)護理專業(yè)內(nèi)涵 和專業(yè)價值符合“ C”，并：B1.形成“以患者為中心”的合作團隊，共同圍繞患者病理情，完成治療計劃、康

24、復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)2.及時詢問患者，加強與患者交流符合“ B”，并：A1.護理職責(zé)落實到位，促進(jìn)患者康復(fù)加速，盡快恢復(fù)健 康3-1-4深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式各項指標(biāo)符合要求：C實地查看門（急）診、手術(shù) 室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理情 況，訪談患者感受。 電話訪 談出院患者是否獲得健康 教育、慢病管理及用藥指導(dǎo) 等服務(wù)。實地查看醫(yī)院是否 開展延伸護理服務(wù)，查閱相 關(guān)數(shù)據(jù)資料體現(xiàn)延伸護理 服務(wù)發(fā)揮的作用開展延伸護理服務(wù)方面欠缺1.在病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在門（急）診、 手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提升患者滿意度2.注重對患者的健康教育和指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷符合“ C”，并：B1.出院患者通過電話

25、隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢 病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)符合“ B”，并：A1.積極開展延伸護理服務(wù)，對提升醫(yī)院運行效率，降低 醫(yī)療費用發(fā)揮作用3-2滿意度評 價病房管理有序，不 依賴患者家屬或 家屬自聘護工護 理患者?；颊邔ψo 理服務(wù)滿意；醫(yī)師 對護士工作配合 滿意各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護理措施是否具 有專科特點，是否符合病人 個性化的實際需求，是否開 展出院病人電話隨訪及其 記錄，查看本病區(qū)每月隨訪 比例不低于30%訪談護士 長或護士責(zé)任制整體護理 模式內(nèi)涵，小組制分工等相 關(guān)內(nèi)容；隨機詢問醫(yī)師對優(yōu) 質(zhì)護理的看法及對護士的 滿意度；查閱醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理 相關(guān)資料；3年內(nèi)市級以上 第三方患

26、者滿意度測評結(jié)果部分科室為開展出院病人電話隨 訪、滿意度調(diào)查并作分析1.病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患 者，全面落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施2.有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率> 80%，護士知曉率100%符合“ C”，并：B1.根據(jù)各專業(yè)特點，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo) 和落實措施2.開展?jié)M意度調(diào)查、電話隨訪工作3.疋期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改 進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)符合“ B”，并：A1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯2.患者與其他醫(yī)務(wù)人員滿意度冋基本要求評價要點檔次評價方法存在冋題4-1-1 有健全的 護理質(zhì)控體系，人 員職責(zé)明確，實行 目

27、標(biāo)管理各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護士對護理質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；訪談護理 管理人員對質(zhì)控實施情況 的了解；質(zhì)控護士所在科室 質(zhì)控重點，每周如何落實、 追蹤、改進(jìn)；查閱臨床護理 質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及資 料1.有全院護理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實施2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)符合“ C”，并：B1.護士長負(fù)責(zé)落實本科室護理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施 護理管理2.主管部門對科室護理管理目標(biāo)、護理質(zhì)量有定期的檢查、 評價、分析、反饋，有整改措施符合“ B”，并：A1 對護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準(zhǔn)落實情況有追蹤和成效 評價，有持續(xù)改進(jìn)4-1-2有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施各

28、項指標(biāo)符合要求：C實地查看科室質(zhì)量與安全 措施落實情況；訪談質(zhì)量安 全委員會成員，了解質(zhì)控思 路及管理措施；查閱相關(guān)資 料1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量與安全管理 組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確2.有年度護理質(zhì)量與安全工作計劃符合“ C”，并：B1.護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議2.護理質(zhì)量與安全工作計劃落實到位3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護理質(zhì)量與安全管理，有考核記錄:符合“ B”，并：A1.對各科室質(zhì)量與安全措施落實的成效有評價與再改進(jìn) 的具體措施4-1-3定期監(jiān)測 護理質(zhì)量相關(guān)扌曰 標(biāo)，對數(shù)據(jù)有分析 并整改各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護理質(zhì)量相關(guān)監(jiān) 控指標(biāo)的整改措施落實情 況；訪談

29、護士對護理質(zhì)量相 關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的了解情況； 查 閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資 料1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出） 的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)符合“ C”，并：B1.對監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并落實 3.市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上4.持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量4-1管理 組織符合“ B”，并：1.對改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評價，改進(jìn)有成效4-2有效落實4-2-1 有危重患者護理常規(guī)及技 術(shù)規(guī)范、工作流程 及應(yīng)急預(yù)案，對危 重患者有風(fēng)險評 估和安全防范措 施各項指標(biāo)符合要求：1.有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù) 案C2.有危重

30、患者風(fēng)險評估、安全護理制度和措施3.護士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容符合“ C”，并：1.有危重患者病情變化風(fēng)險評估和安全防范措施并有效 實施，記錄規(guī)范B2.根據(jù)專科特點，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測3.主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對 存在問題及時反饋，并提整改建議符合“ B”，并：1.質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)有監(jiān)測、評價，并持續(xù)改進(jìn)危重患者護 理質(zhì)量A實地查看危重患者護理常 規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、 措施的落實情況；訪談護士 對危重患者護理常規(guī)、流程、預(yù)案 的知曉；查閱危重患者常 規(guī)，具有可操作性，危重護 理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)4-2-2 護士具備護理危重患者的 相關(guān)知識與操作 技

31、能各項指標(biāo)符合要求：1. 護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格2. 護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救 技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急 處置能力等符合“ C”，并：1. 由具備上述技術(shù)能力的護士對危重患者實施護理2. 護士正確實施危重患者護理常規(guī)、規(guī)范、流程及應(yīng)急 預(yù)案3. 主管部門有護士培訓(xùn)、危重患者護理實施的考核評價 機制符合“ B”，并：1.根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護理工作4-2-3有圍手術(shù)各項指標(biāo)符合要求:低年資護士缺乏臨床工作經(jīng)驗, 對高危病人評估不到位實地查看護士對危重患者 的照護能力；責(zé)任護士能力 與所管危重患者病情是否 相符合；病區(qū)

32、護士人力配置 是否合理；查閱培訓(xùn)及監(jiān)查 的相關(guān)資料C實地查看責(zé)任護士是否將實用文案實地查看責(zé)任護士輸血過程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實到位；訪談護士對輸血規(guī)范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血標(biāo)準(zhǔn)文檔期的護理常規(guī)及 技術(shù)規(guī)范，工作流 程及應(yīng)急預(yù)案，并 有效執(zhí)行1. 有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng) 急預(yù)案2. 對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有 記錄符合“ C”，并：1. 執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急 預(yù)案，有記錄2. 主管部門定期開展圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價，改進(jìn)相關(guān) 工作符合“ B”，并：1.落實圍手術(shù)期護理工作，持續(xù)改進(jìn)，效果良好圍手術(shù)期常

33、規(guī)、規(guī)范、流程、 預(yù)案落實到位；查閱主管部 門監(jiān)查資料4-2-4 執(zhí)行查對制度，能準(zhǔn)確執(zhí)行 治療、給藥等護理 服務(wù)各項指標(biāo)符合要求：1. 有醫(yī)囑核對與處理流程2. 有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有 記錄3. 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流 程4. 護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容符合“ C”，并：1. 執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑核對制度與處理流程2. 遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，觀察、了解 和處置患者用藥與治療反應(yīng)3. 主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對 存在問題及時反饋，并提出整改建議符合“ B”，并：1.有監(jiān)督與評價機制，有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記

34、錄完4-2-5遵照醫(yī)囑為患者提供符合 規(guī)范的輸血治療 服務(wù)各項指標(biāo)符合要求：1. 有護理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術(shù)操作 規(guī)范、輸血流程、輸血器的使用規(guī)定及流程2. 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程 符合“ C”，并：實地查看責(zé)任護士落實查 對制度、用藥護理的過程, 如有問題追溯三級護理質(zhì) 控過程；查閱相關(guān)資料實用文案1.執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案質(zhì)控資料2.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤 :3.規(guī)范實施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應(yīng)4.有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與 流程符合“ B”，并：A1.對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進(jìn)4

35、-3風(fēng)險 控制4-3-1 有主動報告護理不良事件制度與激勵措施各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護理不良事件上 報系統(tǒng)，護理不良事件報告 有上報-分析-責(zé)任確認(rèn)-系 統(tǒng)整改-落實反饋等完整流 程和制度；相關(guān)制度與流程 是否有利于主動報告； 查閱 全院護理不良事件上報情 況1.實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護士 主動報告的激勵機制2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育培訓(xùn)3.有多種途徑便于護士報告護理安全（不良）事件符合“ C”，并：B1.有護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報 告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理（2.護士對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率100%符合“ B”，并：A1.護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改 進(jìn)4-3-2 有針對護 理安全（不良）事 件案例原因分析 及改進(jìn)機制各項指標(biāo)符合要求：C實地查看 改進(jìn)的制度、流程 落實情況；查閱資料，了解 通過不良事件追溯質(zhì)量安 全環(huán)節(jié)的過程，修訂的流 程、制度案例1.護理安全（不良）事件有原因分析2.定期對護士進(jìn)行安全警示教育符合“ C”，并：B1.應(yīng)用護理安全（不良）事件案例原因分析結(jié)果，修訂護 理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)符合“ B”，并：A1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查2