充血性心力衰竭的心臟再同步化

1、充血性心力衰竭的心臟再同步化治療充血性心力衰竭的心臟再同步化治療 杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 段徐心臟再同步化治療介紹n所謂心臟再同步化治療就是運(yùn)用心臟起博來(lái)改善CHF病人的傳導(dǎo)異常，恢復(fù)心臟的電機(jī)械同步，改善心臟結(jié)構(gòu)和功能。n 2002年，更新的ACC/AHA/NASPE心臟起搏器和除顫器指南推薦心衰患者采用起搏治療成為a級(jí)指征 1.心臟失同步化n心力衰竭病人由于心肌缺血、纖維化、房室擴(kuò)大等病理因素，引起心臟電興奮和電傳導(dǎo)異常，并由此導(dǎo)致心臟收縮和舒張失去其正常順序，即心臟失同步化。n心力衰竭導(dǎo)致心臟失同步化，心臟失同步化又反過來(lái)進(jìn)一步加重心力衰竭，兩者形成惡性循環(huán)。 1.1 心房傳導(dǎo)阻滯n心

2、衰病人由于左房擴(kuò)大、心肌缺血、心肌纖維化等原因?qū)е路块g傳導(dǎo)阻滯和房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。無(wú)論是房間還是房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯均可導(dǎo)致左心房激動(dòng)和傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，左房收縮相對(duì)滯后，房室收縮間隔相對(duì)縮短，心房收縮時(shí)恰逢二尖瓣關(guān)閉，失去左房收縮對(duì)心室充盈的輔助泵作用，從而出現(xiàn)反向流動(dòng)引起肺靜脈壓升高、肺淤血，即左心房-肺靜脈返流，并由此產(chǎn)生臨床癥狀。1.2 房室傳導(dǎo)阻滯n房室阻滯導(dǎo)致心室收縮延遲，心房收縮之后，心室未能及時(shí)收縮，隨后心房舒張，壓力差逆轉(zhuǎn)，產(chǎn)生收縮前期二尖瓣返流。從而導(dǎo)致左心輸出量減少，心房壓升高，進(jìn)一步導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高。 1.3 心室傳導(dǎo)阻滯 nCHF病人常常出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯，尤以左束支傳導(dǎo)

3、阻滯（LBBB）多見，其發(fā)生率高達(dá)20-53 n由于左束支傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致了左右心室的不同步，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)以及左室的整體協(xié)調(diào)性收縮喪失 n研究顯示，LBBB患者無(wú)論是否合并其它心臟疾病，左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量、平均主動(dòng)脈壓力、和心室壓力階差均下降 2.心臟再同步化治療的起效機(jī)制 nCRT治療心力衰竭的具體起效機(jī)制目前尚不完全清楚，可能是通過恢復(fù)心臟機(jī)械活動(dòng)同步化，改善神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，逆轉(zhuǎn)心室重塑等機(jī)制起效。 2.1心臟機(jī)械活動(dòng)同步化nCRT治療能改善左、右心室失同步收縮和LV不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。有研究證實(shí)，減少心室非同步收縮能改善LV整體功能，增加LV充盈時(shí)間，減少室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)和二尖瓣返流，最終改善

4、血流動(dòng)力學(xué) 2.2改善神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂 n研究發(fā)現(xiàn)CRT能降低那些具有高濃度去甲腎上腺素患者的交感神經(jīng)活性（SNA）同時(shí)增加迷走張力，但對(duì)基礎(chǔ)去甲腎上腺素濃度正常的患者無(wú)影響。 逆轉(zhuǎn)心室重塑n很多研究也顯示，再同步化治療對(duì)于逆轉(zhuǎn)心室重塑有作用。通過同步化治療，患者的左心室收縮末期和舒張末期容積 有明顯的降低。n此外，還有研究顯示再同步化治療能減少室性心律失常的發(fā)生率3. CRT治療的臨床應(yīng)用指征 n當(dāng)前，CRT應(yīng)用仍處于初步階段，但一些臨床指南已根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果給出使用建議。根據(jù)2002年ACC/AHA/NASPE心臟起搏器和除顫器指南，CRT治療適用于藥物治療無(wú)效，有癥狀的擴(kuò)張型或缺血型心肌病

5、，NYHA -級(jí)，QRS間期增寬（130ms），左室舒張末期內(nèi)徑55mm，LVEF35的心力衰竭患者。TDI在CRT適應(yīng)者選擇中的應(yīng)用n有研究者嘗試將組織多普勒成像（TDI）用于選擇CRT適應(yīng)者，主要是通過TDI獲取不同部位心肌收縮狀況，以此評(píng)價(jià)心臟失同步化程度。在一些小樣本研究中，TDI在適應(yīng)者選擇方面優(yōu)于心電圖QRS時(shí)限。n但是目前沒有相關(guān)的大樣本研究。CRT相關(guān)臨床研究n從九十年代起，研究者們進(jìn)行了一系列CRT治療的臨床觀察研究。 這里簡(jiǎn)要的介紹幾個(gè)研究MUSTIC研究nMUSTIC是一項(xiàng)單盲、隨機(jī)、交叉研究 ，研究了67例已經(jīng)接受了最佳藥物治療的NYHA級(jí)CHF患者患者被隨機(jī)分為CRT

6、組和非起搏組，3個(gè)月后交換治療方案再予3個(gè)月，之后根據(jù)患者選用的起搏模式長(zhǎng)期隨訪。主要終點(diǎn)是6分鐘步行距離；次級(jí)終點(diǎn)是NYHA心功能分級(jí)、生活質(zhì)量、峰值耗氧量、住院率心衰惡化、總死亡率和患者選擇的起搏模式。所有這些終點(diǎn)都被證實(shí)有明顯改善，患再CRT階段較非起搏階段6分鐘步行距離平均提高了23 MIRACLE研究 n該研究入選了453例中重度心衰患者（LVEF130ms），隨機(jī)分為CRT組和對(duì)照組，持續(xù)6個(gè)月，結(jié)果顯示主要終點(diǎn)是NYHA心功能分級(jí)、生活質(zhì)量和6分鐘步行距離。次級(jí)終點(diǎn)是心衰綜合評(píng)分、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能、QRS時(shí)限和血液神經(jīng)內(nèi)分泌的改變等 ，研究顯示，CRT組各個(gè)終點(diǎn)都明顯

7、改善，同時(shí)CRT組住院率和住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組。COMPANION研究 nCOMPANION研究是一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，用以比較單獨(dú)使用藥物，藥物聯(lián)合CRT治療（單獨(dú)采用CRT或CRT與ICD聯(lián)合）的療效差異 ，1520例NYHA-級(jí)患者入選，按照1：2：2的比例隨機(jī)分為三組，藥物組，僅接受藥物治療，CRT組（n617）聯(lián)合藥物和CRT，CRT-D組（n595）聯(lián)合藥物、CRT和ICD。主要復(fù)合終點(diǎn)為總死亡率和因各種原因的住院，次級(jí)終點(diǎn)是總死亡率。COMPANION研究n最終結(jié)果顯示，相對(duì)于藥物組，CRT組和CRT-D的主要復(fù)合終點(diǎn)危險(xiǎn)性明顯下降,CRT組下降19，CRT

8、-D組下降20；相對(duì)于藥物組，CRT組和CRT-D的心衰所致死亡和住院的危險(xiǎn)明顯下降，CRT組下降34（P0.002），CRT-D組下降40（P18歲，心衰至少6周，盡管使用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療但心功能分級(jí)仍為3-4級(jí)n2.射血分?jǐn)?shù)=120ms QRS時(shí)限在120149ms之間還需滿足以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)： a 主動(dòng)脈射血前延遲140ms b 心室間延遲40ms c 左室后外壁激動(dòng)延遲 CARE-HF研究n病人被隨機(jī)分組為單純藥物治療和藥物加CRT治療，主要終點(diǎn)是各種原因的死亡與心血管原因住院，平均隨訪29.4個(gè)月。CARE-HF研究n研究結(jié)果顯示:CRT治療能夠降低患者總死亡率達(dá)36，降低總死亡率與心血管 原因住院37，無(wú)論是心衰泵衰竭還是猝死導(dǎo)致的死亡均減少。同時(shí)病人生活質(zhì)量、心功能分級(jí)、六分鐘步行距離等都有明顯改善，同時(shí)生化指標(biāo)BNP也較治療前改善。CRT的局限性和缺陷 盡管CRT