膝痹病2012年難點(diǎn)分析

1、膝痹病2012年難點(diǎn)分析、解決措施及方案優(yōu)化1.疼痛問題：膝痹病急性期時(shí)許多患者膝部劇痛難忍，活動(dòng)困難，多數(shù)患者單純中醫(yī)治療疼痛緩解不顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。對(duì)此，我們改進(jìn)的方法是強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療，在應(yīng)用綜合中醫(yī)療法的同時(shí)，服用非甾體類消炎藥如塞來昔布膠囊、洛索洛芬鈉分散片、美洛昔康片分散片等，對(duì)于疼痛特別明顯者，予肌肉注射曲馬多注射液或者靜脈應(yīng)用注射用帕瑞昔布鈉，實(shí)現(xiàn)短時(shí)間改善疼痛癥狀效果，減輕患者痛苦，提高患者治療滿意率。另外，我們可以加用紅外線等物理治療以溫經(jīng)通絡(luò)止痛。膝痹病患者由于部分病位為肌筋膜或韌帶層面，單純針灸、手法、理療改善不顯，且存在明顯痛點(diǎn)。常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上給予針刀療法

2、， 以松解粘連，緩解攣縮。手法治療及針灸、西藥無(wú)法有效的在間歇期維持療效，因而此期間需通過中藥外用進(jìn)行療效鞏固。從方便性而言，膏藥應(yīng)作為首選。在應(yīng)用膏藥外用的同時(shí)必須告知患者時(shí)刻警惕皮膚過敏，目前多數(shù)膏藥中放置辣椒堿等刺激揮發(fā)類物質(zhì)，應(yīng)防止皮膚多度刺激起泡。部分膝痹病患者自覺雙下肢或單側(cè)下肢沉重麻木，肌肉僵硬，稍活動(dòng)后疼痛加重，服用湯藥及針灸改善不明顯?？蛇M(jìn)一步引入中藥外用足浴改善癥狀。通過協(xié)定處方將活血化瘀、舒筋通絡(luò)藥物放入泡洗桶中，加速下肢血偱，緩解癥狀。2.復(fù)發(fā)問題：膝痹病患者，往往短期療效顯著，但治療結(jié)束后部分患者病情反復(fù)，反彈嚴(yán)重，翌日膝關(guān)節(jié)疼痛明顯。疾病反復(fù)發(fā)作時(shí)困擾推薦精選病人和

3、醫(yī)生的一大難題。究其原因，我們認(rèn)為主要是在整個(gè)臨床治療過程中，膝關(guān)節(jié)疾病的“功能觀”未能得到應(yīng)有的重視，這直接影響膝痹病的“瘥后防復(fù)”，也導(dǎo)致繼發(fā)的相關(guān)疾病的產(chǎn)生。因此，加強(qiáng)健康宣教，幫助人們提高日常膝關(guān)節(jié)保健知識(shí)，預(yù)防為主，重視未病先防、瘥后防復(fù)兩個(gè)環(huán)節(jié)尤為重要。3.膝關(guān)節(jié)乏力問題：部分膝痹病患者伴有下肢肌肉萎縮、肢體無(wú)力，走路特別是上樓梯時(shí)乏力。對(duì)此問題，通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)中醫(yī)功能鍛煉是一個(gè)行之有效的方法。為此，我們總結(jié)了一套有效的鍛煉方法，由主管醫(yī)師親自指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，并監(jiān)督患者每日將鍛煉落到實(shí)處。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的原則是以主動(dòng)不負(fù)重的活動(dòng)為主，練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，增強(qiáng)肌肉力量，以保持

4、和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，穩(wěn)定關(guān)節(jié)的平衡力。具體鍛煉方法如下：(1)伸膝活動(dòng)：患者坐于床邊或椅子上，將雙足平放于地板上，盡量伸直一側(cè)膝關(guān)節(jié)，并保持伸直位到有酸脹感，再慢慢屈曲膝關(guān)節(jié)，兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)510次。(2)屈膝活動(dòng)：患者俯臥位，雙下肢平放于床上，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸脹感，再慢慢伸直膝關(guān)節(jié)，兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)510次。(3)腘繩肌鍛煉：患者仰臥，雙下肢平放，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量貼向胸部，并用手固定大腿，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，當(dāng)有酸脹感時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)，再慢慢放平。兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)510次。(4)股四頭肌鍛煉：患者俯臥，雙下肢平放，屈曲一側(cè)膝關(guān)節(jié)并用毛巾環(huán)繞同側(cè)踝部，逐

5、漸向臀部盡力牽拉小腿，持續(xù)12分鐘，兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)510次。4.手法治療效果不佳問題：膝痹病手法治療不同醫(yī)師既往掌握的手法技巧各不相同，療效差異也較為明顯。對(duì)于病情相似的患者不同醫(yī)師采取的不同治療手法在療效不統(tǒng)一的同時(shí)，引起患者對(duì)治療醫(yī)師推薦精選的信任度下降。手法治療的統(tǒng)一性必須盡快落實(shí)?？剖乙岳^承為基礎(chǔ)，以創(chuàng)新為特色，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化科室醫(yī)師的手法，盡可能減少手法差異，保證治療效果的提升。同時(shí)提倡醫(yī)師個(gè)人特色手法的附加治療，進(jìn)一步擴(kuò)大臨床療效。具體手法如下：循經(jīng)推運(yùn)法:患者仰臥位，以手掌或掌根分別用推、揉、法，辨病循經(jīng)，推運(yùn)所屬之經(jīng)筋及膝關(guān)節(jié)周圍。連貫推運(yùn)36次，病位處可推運(yùn)810

6、次?；顒?dòng)髕骨分筋法:以拇指按壓于髕骨兩側(cè)，有節(jié)律地從外向內(nèi)撥動(dòng)髕骨;五指拿住髕骨作一緊一松的上提手法;再將髕骨緩慢地環(huán)轉(zhuǎn)、滑動(dòng)。每項(xiàng)可作35次。點(diǎn)穴通經(jīng)法:分別用拇指點(diǎn)按內(nèi)外側(cè)膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、血海、三陰交、陰陵泉、委中等穴及壓痛點(diǎn)，手法宜先輕后重，以患者能忍受為宜。按揉理筋法:患者俯臥位，沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，從承扶、殷門、委中一直到承山、昆侖穴處，手法宜深沉緊貼體表不可離開或摩擦，反復(fù)進(jìn)行46次。屈伸展筋法:以左手托其腘窩，右手握住踝部，有力緩慢、沉穩(wěn)地做屈伸關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡量達(dá)到屈伸的極限性，反復(fù)進(jìn)行68次。然后，將膝關(guān)節(jié)盡量伸直，一手壓住膝部，一手握住前足部用力背伸踝關(guān)節(jié)，重復(fù)35次。

7、搓擦膝關(guān)節(jié):以兩手分別置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，用搓、擦法治療數(shù)十下。兩掌不可按之過緊，以透熱為度。以上手法應(yīng)根據(jù)患者的病或證循經(jīng)加減選用，其臨床效果更佳。手法治療每天1次，10天為1個(gè)療程。推拿治療不適合于風(fēng)濕熱痹證。5.針灸治療效果不佳問題：針灸治療同樣存在不同醫(yī)師選穴的不同，導(dǎo)致臨床治療效果存在差異。針灸治療同樣需統(tǒng)一規(guī)范化。結(jié)合各醫(yī)師的特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)，擬定出適合我科的針灸治療選穴標(biāo)準(zhǔn)。膝痹的針刺治療多采取“以痛為輸”的取穴方法，也就是局部選取痛點(diǎn)針刺，一般不局限于某一經(jīng)絡(luò)，同時(shí)結(jié)合遠(yuǎn)道取穴調(diào)節(jié)臟腑虛實(shí)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，兩者相輔相成，提高療效。也可以結(jié)合神經(jīng)節(jié)段和神經(jīng)干的走行路線取穴。體位：坐位或仰臥位

8、，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。取穴：局部取穴：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼。遠(yuǎn)道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。方法：進(jìn)針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75%乙醇脫碘消毒；采用指切或夾持進(jìn)針法，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍，捻轉(zhuǎn)得氣（局部痠，脹， 重，麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每次 20分鐘，每周治療2次。注意事項(xiàng)：明顯關(guān)節(jié)腫脹者只以遠(yuǎn)道取穴方式治療。電針、針刀治療、穴位注射等特色針灸療法亦可選擇使用。對(duì)于關(guān)節(jié)已經(jīng)變形者，局部穴位的準(zhǔn)確位置已受到影響，可以不考慮針灸治療。6.療效欠佳問題：部分患者綜合治療效果改善仍然有限，住

9、院周期較長(zhǎng)。對(duì)此，我們考慮主要有兩個(gè)原因。治療手段及方式上相對(duì)不夠豐富是其中的一個(gè)原因。推薦精選對(duì)此，我們解決的方法是不斷豐富治療手段和治療方式。進(jìn)一步引進(jìn)各種物理治療儀器，引進(jìn)新的治療方法，初步計(jì)劃年度內(nèi)引入套管針刀治療，由專家親自示范指導(dǎo)臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)操作，并在科室內(nèi)推廣試行。其次是患者疾病本身原因。部分膝痹病患者合并有膝關(guān)節(jié)游離體、半月板退行性破損等疾病，通過單純中醫(yī)綜合治療癥狀緩解不顯。對(duì)此類患者，可通過膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡治療，行關(guān)節(jié)清掃，游離體摘除或半月板修復(fù)等手術(shù)治療。部分患者膝關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重、關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，常規(guī)中醫(yī)保守治療往往收效甚微。對(duì)此類患者，我們可考慮通過行膝關(guān)置換手術(shù)來治療。7.關(guān)

10、節(jié)活動(dòng)障礙問題：膝痹病患者關(guān)節(jié)軟骨退變明顯，行走時(shí)關(guān)節(jié)彈響、干澀，活動(dòng)不利明顯，物理治療癥狀緩解程度有限。對(duì)此，可予以患者膝關(guān)節(jié)透明質(zhì)酸鈉凝膠注射潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，改善癥狀。8.中藥湯劑使用后療效不佳問題：部分患者自覺服用中藥湯劑后癥狀改善不明顯或者無(wú)效。對(duì)此，我們認(rèn)為辨證論治不對(duì)是主要原因。其一是科室里有部分醫(yī)師是西醫(yī)院校畢業(yè)的，對(duì)中醫(yī)辯證論治掌握不太理想，對(duì)此，應(yīng)該加強(qiáng)臨床醫(yī)師的中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)，科內(nèi)臨床醫(yī)師也應(yīng)積極學(xué)習(xí)和掌握本病的診療方案。其二患者臨床證候復(fù)雜，辯證較為困難，有時(shí)證型錯(cuò)綜復(fù)雜，對(duì)辯證用藥造成了很多假象。對(duì)此，我們要抓住疾病的主要原因同時(shí)兼顧其它證候，辯證使用用藥。比如臨床中不少老年患者，本身肝腎虧虛，又因風(fēng)寒濕等原因而致膝痹，對(duì)此，單一使用補(bǔ)肝腎或者單一使用祛風(fēng)濕的湯劑效果往往不理想，而我們選擇兩者兼?zhèn)涞莫?dú)活寄生湯就能取得較好的臨床療效。推薦精選9.外用中藥療效不佳問題：部分膝痹病患者應(yīng)用外用藥物后感覺膝部酸痛癥狀改善不顯，甚或無(wú)效。部分患者描述沒有任何感覺。外用藥物的合理使用及辯證使用應(yīng)該引起足夠重視。中醫(yī)的精髓在于辯證論治，部分醫(yī)者認(rèn)為外用藥物的作用只有一種：消腫止痛。因此，使用外用藥