醫(yī)學課件第8章血流動力學監(jiān)測

1、第八章第八章 血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測推薦參考書 現(xiàn)代麻醉學anesthesia miller 5雜志：中華麻醉學 anesthesiology目的與要求熟悉血流動力學指標的測定方法（有創(chuàng)、無創(chuàng)兩種）掌握血流動力學監(jiān)測的概念及臨床意義了解血流動力學監(jiān)測在臨床的重要意義學會簡單的血流動力學監(jiān)測方法 緒言緒言血流動力學監(jiān)測(hemodynamicmonitoring)是麻醉科醫(yī)師實施臨床工作的一項重要內(nèi)容。血流動力學監(jiān)測是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標。血流動力學血流動力學血壓血壓 bp中心靜脈壓中心靜脈壓 cvp肺動脈壓肺動脈壓 pap心輸出量心輸出量 co經(jīng)食道超聲心

2、動圖經(jīng)食道超聲心動圖 tee周圍循環(huán)監(jiān)測周圍循環(huán)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度 svo2監(jiān)測監(jiān)測(monitoring)monere (latin)提醒、告誡臨床醫(yī)師 對患者留心和警覺 選擇適當?shù)谋O(jiān)測 解釋監(jiān)測到的信息 開始正確的治療（在有指征時）血流動力學監(jiān)測分類 1.無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測(noninvasive hemodynamic monitoring)是指應用對機體沒有機械損害的方法而獲得的各種心血管功能的參數(shù)。安全方便，易于接受 。2.創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測(invasive hemodynamic monitoring) 是指經(jīng)

3、體表插入各種導管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，而直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法。它可獲得較為全面的血流動力學參數(shù)，利于深入和全面地了解病情，尤其適用于危重患者。缺點為有一定的傷害性，操作不當會引起并發(fā)癥。單一指標的數(shù)值有時并不能正確反應血流動力學狀態(tài)，必須重視血流動力學的綜合評估。應注意：分析數(shù)值的連續(xù)性連續(xù)性變化；結合癥狀、體征結合癥狀、體征綜合判斷；多項指標多項指標數(shù)值綜合評估數(shù)值綜合評估某一種功能狀態(tài)。第一節(jié)第一節(jié) 動脈壓監(jiān)測動脈壓監(jiān)測 動脈壓臨床意義動脈壓臨床意義動脈壓(arterialblood pressure，bp)即血壓，是最基本的心血管監(jiān)測項目之一。臨床意義：臨床意義：血壓可以反

4、映心排出量和外周血管總阻力，同時與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關，是衡量循環(huán)功能的重要指標之一。它與組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等關系密切。動脈血壓組成成分動脈血壓組成成分(1)收縮壓收縮壓(systolic pressure s) ： 主要代表心肌收縮力和心排血量。sbp12kpa(90mmhg)為低血壓；93 kpa(70mmhg)臟器血流減少：66kpa(50mmhg)易發(fā)生心跳驟停。(2)舒張壓舒張壓(dystolic pressure d) ：主要與冠狀動脈血流有關，因冠狀動脈灌注壓(dp)dbppcwp。(3)脈壓： 脈壓sbpdbp 正常為3040mmhg

5、(4)平均動脈壓平均動脈壓(m)舒張壓1/3(收縮壓舒張壓)無創(chuàng)傷性測量法 (一)手動測壓法經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。 1. 分擺動顯示法、聽診法、觸診法。2. 誤差的因素有：1) 袖套：袖套使用不當是導致手動測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。如果袖套太窄或包裹太松則壓力讀數(shù)偏高，太寬則讀數(shù)偏低；2)肥胖：常導致讀數(shù)較實際值高；3)校對：零點對齊腋中線或右心房；4)聽診間歇：聽診間歇長時導致讀數(shù)偏低。無創(chuàng)傷性測量法 (二)自動測壓法1自動間斷測壓法( nibp) ：采用振蕩技術測定血壓。對偽差檢出可靠。 優(yōu)點：1）無創(chuàng)，重復性好；2）操作簡單，易掌握；3）適用范圍廣；4）自動化；5）可以自動報

6、警。2. 自動連續(xù)測壓法 ： 1)penaz技術 ；2)動脈張力測量法(arterial tonometry)；3)動脈波推遲檢出法(pulse wave delay detection) 。有創(chuàng)傷性測量法(一)適應證各類危重病人和復雜的大手術及有大出血的手術；體外循環(huán)心內(nèi)直視手術；需行低溫和控制性降壓的手術；嚴重低血壓、休克等需反復測量血壓的手術；需反復采取動脈血樣作血氣等測量的病人；需要用血管擴張藥或收縮藥治療的病人；呼吸心跳停止后復蘇的病人。 禁忌證：1）allens試驗陽性者；2）局部皮膚感染者；3）凝血功能障礙者（相對禁忌證）。優(yōu)點：對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉流病人測量可靠。缺點

7、：可以引起血腫、血栓等并發(fā)癥。(二)測壓途徑橈動脈：左手橈動脈為首選途徑，位置淺表并相對固定，穿刺易于成功且管理方便。 注意：橈動脈穿刺前一般需行allen試驗，以判斷尺動脈循環(huán)是否良好，是否會因橈動脈插管后的阻塞或栓塞而影響手部的血流灌注。allen試驗試驗 將穿刺側的前臂抬高，用雙手拇指分別摸到橈、尺動脈讓病人作3次握拳和放拳動作，接著拇指壓迫阻斷橈、尺動脈的血流，待手部變白后將前臂放平，解除對尺動脈的壓迫，觀察手部的轉紅時間正常正常15s系血供不足，一般一般7s為為allen試驗陽性，不宜選用試驗陽性，不宜選用橈動脈穿刺。橈動脈穿刺。 其它動脈穿刺途徑肱動脈； 尺動脈； 足背動脈； 股動

8、脈 。(三)測壓方法1. 器材與儀器 成人與小兒應選用相應的套管針。成人1820g，小兒2224g測壓裝置包括：配套的測壓管道系統(tǒng)、肝素稀釋液等；壓力監(jiān)測儀：包括壓力換能器或彈簧血壓計等；用換能器測壓時還需有感應裝置和顯示器。(三)測壓方法2. 注意事項一般認為直接測壓的數(shù)值比間接法略高出5 - 20mmhg。不同部位的動脈壓差，仰臥時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低。校對零點，換能器的高度應與心臟在同一水平，同樣用彈簧血壓計測壓裝置時，應使連接管的肝素液面與心臟在同一水平。采用換能器測壓，應定期對測壓儀校驗。肝素稀釋液沖洗管道，防止凝血。收縮峰逐漸變尖收縮峰逐漸

9、變尖降枝切跡逐漸消失降枝切跡逐漸消失收縮壓逐漸升高收縮壓逐漸升高舒張壓逐漸降低舒張壓逐漸降低順應性順應性 外周阻力外周阻力有創(chuàng)動脈壓的臨床意義能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況（連續(xù)性特點）；可根據(jù)動脈壓波形初步判斷心臟功能 提供準確、可靠和連續(xù)的動脈血壓數(shù)據(jù)(四)并發(fā)癥的防治1. 并發(fā)癥并發(fā)癥：主要是由于血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體缺血、壞死的報道。其它包括出血、動脈瘤、感染和動靜脈瘺等。2. 預防措施：預防措施： 注意無菌操作；減少動脈損傷；連續(xù)或經(jīng)常用肝素稀釋液沖洗；套管針不宜太粗；末梢循環(huán)欠佳時，應立即拔出套管;導管留置時間一般不宜超過4天;第二節(jié)第二節(jié) 中心靜脈壓監(jiān)測中

10、心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓中心靜脈壓(central venouspressure，cvp)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標。 中心靜脈壓組成中心靜脈壓組成 :右心室充盈壓；靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量；靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力；靜脈毛細血管壓。 中心靜脈壓 臨床意義對病人右心功能和血容量變化的評估有很高的參考價值 1） cvp的正常值為510cmh20 2） cvp1520cmh20，提示右心功能不良或血容量超負荷。 (一)適應證1嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2各類大、中手術，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術。3需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。

11、4需接受大量、快速輸血補液的病人。(二)測壓途徑1. 右頸內(nèi)靜脈：上部位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動脈的前外方，在胸鎖關節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈入上腔靜脈；2. 鎖骨下靜脈；3. 頸外靜脈：向下與鎖骨下靜脈呈銳角匯合；4. 股靜脈 。(三)測壓方法注意事項注意事項 1）正確判斷導管沒有誤入動脈或軟組織；2）調(diào)節(jié)零點，零點置于第4肋間腋中線水平；3）確保測壓管道系統(tǒng)無凝血、空氣；4）嚴格無菌操作；5）注意病人體位與穿刺局部解剖間的關系，如頸內(nèi)靜脈穿刺時，頭向對側偏轉的程度必然影響胸鎖乳突肌與下方靜脈之間的關系。 ( 四 )并發(fā)癥與防治并發(fā)癥：并發(fā)癥：1）

12、感染：感染率約為210。應注意無菌操作，導管留置期應注意加強護理。2）出血和血腫 ：穿刺時誤穿動脈易致血腫，應作局部壓迫。3）其他： 氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包壓塞和神經(jīng)損傷等，發(fā)病率雖然不高，但后果嚴重。預防措施：預防措施：關鍵在于熟悉局部解剖學，嚴格操作規(guī)程。附附1 ：cvp波形分析波形分析正常波形 ：三個正向波a、v、c和兩個負向波x、y。a波由心房收縮產(chǎn)生；c波是三尖瓣關閉所產(chǎn)生的輕度壓力升高；x波反映右心房舒張時容量減少； v波是有右心充盈同時伴隨右心室收縮、三尖瓣關閉時心房膨脹的回力引起；y波表示三尖瓣開放，右心房排空。第三節(jié)第三節(jié) 肺動脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測漂浮導管漂浮導管右心房

13、右心房上腔或下腔靜脈右心室右心室左或右肺動脈左或右肺動脈肺小動脈肺小動脈肺動脈壓肺動脈壓肺小動脈楔壓肺小動脈楔壓漂浮導管測肺動脈楔入壓漂浮導管測肺動脈楔入壓（pawppawp）pas-g導管導管lalvpv肺毛細血管肺毛細血管ab管道通暢管道通暢內(nèi)有流體內(nèi)有流體沒有流動沒有流動壓力相等壓力相等pawp=pvp=lap=lvedppawp和和pap是反映左心前負荷與右心后是反映左心前負荷與右心后負荷的指標。負荷的指標。正常值：肺動脈收縮壓(pasp)1520mmhg肺動脈舒張壓(padp)612mmhg肺動脈平均壓肺動脈平均壓(pamp)917mmhg肺小動脈楔壓肺小動脈楔壓(pawp)512m

14、mhg直接獲得的信息肺動脈收縮壓(pasp)肺動脈舒張壓(padp)肺動脈平均壓肺動脈平均壓(pamp)肺小動脈楔壓肺小動脈楔壓(pawp)右房壓（右房壓（rap)右室內(nèi)壓（右室內(nèi)壓（rvp）心排量（心排量（co）間接獲得信息心指數(shù)(ci)體、肺循環(huán)阻力左右心室做功指數(shù)每搏指數(shù)（stroke index si)混合靜脈血氣全身氧耗、氧供及氧攝取率肺內(nèi)或心內(nèi)分流。(一)適應證1ards患者的診治：患者的診治：利于指導藥物治療并評估效果和預后。2. 低血容量性休克患者的擴容監(jiān)測：低血容量性休克患者的擴容監(jiān)測： 監(jiān)測pawp可估計左心前負荷，指導補充血容量。3指導與評價血管活性藥物治療時的效果指導與

15、評價血管活性藥物治療時的效果。4.心肌梗死：估計預后。心肌梗死：估計預后。5.區(qū)別心源性和非心源性肺水腫：區(qū)別心源性和非心源性肺水腫：當血漿膠體滲透壓與pawp差值48mmhg時，有可能發(fā)生心源性肺水腫，小于4mmhg時，則不可避免地發(fā)生心源性肺水腫。絕對禁忌癥 三尖瓣或肺動脈瓣狹窄 右心房或右心室內(nèi)腫塊 法樂氏四聯(lián)癥(二)監(jiān)測方法1器材與儀器 四腔管swan-ganz導管 所需的儀器有：壓力監(jiān)測儀、換能器、co測量儀、ecg監(jiān)測儀等。(三)并發(fā)癥與防治1心律失常：心律失常： 當pac導管頂端可觸及心內(nèi)膜而誘發(fā)房性或室性心律失常。 預防：預防：導管的氣囊應充氣足量，可明顯減少心律失常的發(fā)生率。

16、若出現(xiàn)持續(xù)心律失常可將導管退出心室并經(jīng)導管注射利多卡因后再行置管。(三)并發(fā)癥與防治 2氣囊破裂氣囊破裂 ： 導管多次使用、留管時間過長或頻繁過量充氣，就會引起氣囊破裂。當氣囊內(nèi)注氣阻力消失，放松注射器的內(nèi)栓，其不能自動彈回，常提示氣囊已破。 處理：處理：發(fā)現(xiàn)氣囊破裂后不應再向氣囊注氣并嚴密監(jiān)測有無氣栓的發(fā)生。(三)并發(fā)癥與防治 3肺動脈破裂和出血肺動脈破裂和出血 ： 氣囊充氣膨脹直接損傷肺小動脈引起破裂出血，多見于肺動脈高壓的病人。 預防：預防：注意導管的插入深度，不快速、高壓地向氣囊充氣。當肺動脈壓力波形變成楔壓波形時，應立即停止注氣，并應盡量縮短pawp的測定時間。(三)并發(fā)癥與防治 4

17、. 其他并發(fā)癥：其他并發(fā)癥：感染、肺栓塞、導管打結等。 預防：預防：嚴格掌握適應證，在進行pac操作時嚴格遵守操作規(guī)則、盡可能縮短操作時間并加強護理工作。第四節(jié)第四節(jié) 心排出量監(jiān)測心排出量監(jiān)測心排量：心排量：一側心室每分鐘泵至周圍循環(huán)的一側心室每分鐘泵至周圍循環(huán)的血量。血量。心排出量監(jiān)測的意義：心排出量監(jiān)測的意義： co是反映心泵功能的重要指標，其受心肌收縮性、前負荷、后負荷、心率等因素的影響，因此co的監(jiān)測，對于評價病人的心功能具有重要的意義。指導補液、輸血。指導心血管藥物治療。通過co計算其他血流動力學參數(shù)。血流動力學指標 計算公式 正常值 心排出量（co） co=svxhr 4-8l/m

18、in心臟指數(shù)（ci） ci=co/bsa 2.8-4.2l/(min m2)每搏量（sv） sv=co/hr.1000 50-110ml/beat每搏指數(shù)（si） si sv/bsa 30-65ml/(beat m2)每搏功（sw） sw=(map-pawp)xsvx0.136 119g m左心室每搏功指數(shù) lvswi=1.36（map-pawp）si/100 45-60g m/m2右心室每搏功指數(shù) rvswi =1.36（map-cvp）si/100 5-10 g m/m2體循環(huán)阻力（svr) svr=(map-cvp)8/co 90-150kpa s/l （800-1600dyne.s.c

19、m-5）肺循環(huán)阻力(pvr) pvr =(pap-pawp)8/co 15-25 kpa s/l (40-180dyne.s.cm-5)心排量監(jiān)測的方法(一)溫度稀釋法：swan-ganz導管監(jiān)測注入冷鹽水的溫度-時間曲線來計算出。(二)連續(xù)心排出量測定(continous cardiac output，cco) ：由swan-ganz導管尖端的熱敏電阻監(jiān)測血溫來實現(xiàn)。(三)心阻抗血流圖 ：研究每個心動周期胸部電阻抗的變化。(四)多普勒心排量監(jiān)測。第五節(jié)第五節(jié) 經(jīng)食管超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，tee)經(jīng)食管超聲心動圖經(jīng)食管超聲

20、心動圖(tee) 將超聲探頭放在食管內(nèi)對心臟大血管進行檢查，采用食管二維超聲心動圖和脈沖多普勒血流計聯(lián)合應用，并與心電圖相結合。 利用心電圖確定心臟機械收縮時相，二維超聲心動圖測定瓣環(huán)口面積，多普勒血流計測定經(jīng)過該瓣環(huán)口的血流速度，從而計算出每搏量，進而獲得心排出量。 優(yōu)點：1與心臟之間無肺組織，可用較高頻率的探頭，成像更清晰。2不影響心血管手術而行連續(xù)監(jiān)測。3更清晰地觀察到一些重要結構，如，心耳、肺靜脈、房間隔、冠狀動脈等。4不受人工機械瓣的影響，更清晰地觀察心臟其他結構。麻醉中的應用： 1監(jiān)測心肌缺血：監(jiān)測心肌缺血： 近年來的研究表明tee比心電圖監(jiān)測心肌缺血更為敏感和準確。監(jiān)測心肌缺血時

21、將食管探頭放在左心室的乳頭肌水平，用短軸觀察左室壁的運動。該水平能觀察到所有三個大冠狀動脈供血的區(qū)域，故對心肌缺血的監(jiān)測極為敏感。 2監(jiān)測血流栓子監(jiān)測血流栓子 ： 左心耳是血栓好發(fā)的位置，而tee對該位置的觀察極為清晰。對空氣栓子的監(jiān)測也很敏感。3. 評定外科手術修復的效果。評定外科手術修復的效果。 缺點 ：1. 對食管組織有損傷的可能；2. 在大心臟患者，尤其是二尖瓣病變左心房巨大，探頭在食管中移動時由于刺激位于其前方的左心房，易產(chǎn)生各種心律失常；3. 有報道tee監(jiān)測后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎；4. 價格貴，操作技術要求高。 第六節(jié)第六節(jié) 周圍循環(huán)監(jiān)測周圍循環(huán)監(jiān)測(一一)毛細血管充盈時間：毛細血

22、管充盈時間：觀察甲皺循環(huán)。方法是：壓迫甲床后立即放松，記錄由白轉紅的時間，正常為23s。若充盈時間延長， 同時有口唇和甲床青紫，口及肢體發(fā)冷和蒼白，提示周圍血管收縮、微循環(huán)供血不足和血流淤滯，常見于休克和心力衰竭的病人。 (二二)體溫：體溫：正常中心溫度(如肛溫)與足趾溫度的差值3c，表示外周血管極度收縮。嚴重休克的病人，微循環(huán)障礙，溫差明顯增加。(三三)尿量：尿量：若腎功能無異常，持續(xù)監(jiān)測尿量是反映血容量、心排出量和組織灌流的簡單可靠指標。低血容量、休克、co減少和周圍組織灌流不足，則尿量減少。監(jiān)測方法：第七節(jié)第七節(jié) 循環(huán)功能的判斷循環(huán)功能的判斷 血流動力學監(jiān)測的主要目的血流動力學監(jiān)測的主要目的： 進行循環(huán)功能的判斷，即判斷患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情況，以指導治療和判斷預后。 (一)低血容量的判斷 1. 判斷血容量的血流動力學指標主要有：bp、cvp、pawp。三個指標低于正常水平，都應當考慮到低血容量的問題，尤其是cvp和paw