卵巢儲備功能評估

1、卵巢儲備功能評估發(fā)布時(shí)間：2013年08月01日點(diǎn)擊數(shù)： 1486 次字體：小 大 卵巢儲備功能，又稱卵巢儲備（ovarian reserve，OR），是指卵巢產(chǎn)生卵子數(shù)量和質(zhì)量的潛能，間接反映卵巢的功能。正常女性生殖系統(tǒng)的受孕能力稱為生育潛能。卵巢儲備降低是指卵巢中的存留卵子量降到閾值以致影響了生育潛能，導(dǎo)致生育力低下。卵巢儲備功能因和生育與不孕癥診治關(guān)系密切而日益受人關(guān)注。在體外受精與胚胎移植（IVF-ET）治療過程中，控制性超排卵（COH）并獲得多個(gè)成熟的卵子是治療成功的關(guān)鍵，而COH的效果又取決于卵巢的反應(yīng)性。卵巢的反應(yīng)性主要由卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量，即卵巢儲備功能來決定。卵巢儲備減低（

2、DOR）在人群中的發(fā)生率約為10%。卵巢儲備功能減退受多種因素影響，如年齡、卵巢手術(shù)、盆腔放療或化療、吸煙、感染、卵巢血供下降以及基因、免疫系統(tǒng)異常等。正確評估卵巢的儲備有利于確立個(gè)體化的COH方案。目前在臨床上應(yīng)用的評估卵巢儲備的主要指標(biāo)有年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、FSH/LH（黃體生成素）、基礎(chǔ)抑制素B(INHB)、基礎(chǔ)抗苗勒管激素(AMH)、基礎(chǔ)雌二醇（E2）、氯米芬激發(fā)試驗(yàn)（CCCT）、FSH卵巢儲備試驗(yàn)（EFORT）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）激發(fā)試驗(yàn)（GAST）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、卵巢體積和卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流等。一、年齡生育期婦女的生物年齡是預(yù)測卵巢儲備功能的一個(gè)獨(dú)立

3、指標(biāo)，也是臨床上應(yīng)用最廣泛、最方便、最簡單的指標(biāo)。人類的生育能力隨著年齡的增長而逐漸下降，尤其是35歲以上的高齡婦女其生育能力下降更加明顯，其原因在于卵巢儲備功能的降低，卵巢儲備降低可能發(fā)生卵巢低反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，年齡與卵巢反應(yīng)性密切相關(guān)，35歲以后，卵泡的數(shù)量急劇下降，易出現(xiàn)卵子細(xì)胞核異常（包括紡錘體異常和非整倍體異常），其顆粒細(xì)胞的增殖率也下降，凋亡率同時(shí)升高，黃素化顆粒細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)后產(chǎn)生的激素水平也急劇下降。38歲以后卵泡的閉鎖明顯加速，40歲以上被公認(rèn)為是卵巢低反應(yīng)的高危因素。高齡婦女在進(jìn)行IVF治療時(shí)，卵巢反應(yīng)性降低，使用Gn劑量增加，獲卵數(shù)減少，卵子質(zhì)量下降，胚胎著床率降低，臨床妊娠率

4、減少，流產(chǎn)率增加，分娩率下降。即使獲取的卵母細(xì)胞數(shù)量沒有降低，但是妊娠率仍然低下，這表明卵母細(xì)胞的數(shù)量并不能彌補(bǔ)卵母細(xì)胞的質(zhì)量下降。由于個(gè)體差異及多囊卵巢的影響，相同的年齡可能表現(xiàn)為不同的卵巢儲備，PCOS的患者卵巢儲備功能減退的速度較同齡女性緩慢。年齡與卵巢反應(yīng)性密切相關(guān)，隨年齡增加，與IVF的周期取消率呈正相關(guān)，與受精率和妊娠率呈負(fù)相關(guān)。因此，年齡是IVF妊娠率最強(qiáng)的單項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)。對于相同量的COH藥物，卵巢的反應(yīng)能力隨著年齡的增加而逐漸減弱，且這種趨勢在35歲以后尤為顯著，說明存在隱匿性卵巢功能衰竭的可能。相反，年齡小的患者卵巢敏感，在高反應(yīng)型者中，年齡30歲的占1/4。因此，不孕癥患者

5、以3034歲間行COH效果最佳。但是單純用年齡因素評價(jià)卵巢儲備能力具有很大的局限性。因?yàn)橛械膵D女從近30歲時(shí)即已開始不能生育，而有的婦女到50余歲時(shí)仍能妊娠，所以需要結(jié)合其它指標(biāo)進(jìn)行更確切的評價(jià)。二、基礎(chǔ)FSH月經(jīng)周期第23天（D23）的FSH值稱為基礎(chǔ)FSH值(basal FSH，bFSH)?；A(chǔ)FSH水平升高提示卵巢儲備功能下降。FSH水平10IU/L為正常，可能為卵巢正常反應(yīng)；FSH1015IU/L，預(yù)示卵巢低反應(yīng)；FSH20IU/L，為卵巢早衰隱匿期，預(yù)示著1年后可能閉經(jīng)?；A(chǔ)FSH檢查簡單易行，但是單用基礎(chǔ)FSH不能準(zhǔn)確地預(yù)測卵巢低反應(yīng)，除非用較高的閾值（2025IU/L）?；A(chǔ)FS

6、H水平升高對年輕健康和月經(jīng)規(guī)律婦女的預(yù)測價(jià)值相當(dāng)有限。小于35歲的年輕婦女基礎(chǔ)FSH升高預(yù)示卵巢儲備下降、卵巢反應(yīng)性降低，而非卵子的質(zhì)量問題，但是周期妊娠率和累計(jì)妊娠率降低，可能伴流產(chǎn)率增加?；A(chǔ)FSH隨年齡的增長而升高。基礎(chǔ)FSH水平和誘發(fā)排卵及體外受精的成功率有密切關(guān)系。當(dāng)FSH8.78IU/L時(shí)獲卵數(shù)最低，而受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率最高。當(dāng)卵巢儲備下降及對促性腺激素反應(yīng)減退，同時(shí)INHB下降時(shí)，垂體激素代償性的分泌量增加使FSH值上升。有數(shù)據(jù)表明，在一些婦女中即使是輕微的FSH值升高也預(yù)示著5年內(nèi)絕經(jīng)即將來臨。近年來，基礎(chǔ)激素水平即D24的FSH、LH、E2水平，與卵巢反應(yīng)性的妊娠結(jié)局的關(guān)系越

7、來越引起人們的重視，其中較為肯定的是基礎(chǔ)FSH水平與卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局的關(guān)系。高FSH水平者卵巢反應(yīng)性差（34.8%）的發(fā)生率明顯高于正常FSH水平者（14.0%），優(yōu)勢卵泡數(shù)目少于正常FSH者，周期妊娠率（4.3%）明顯低于正常FSH者（25.6%）。Scott等人對758個(gè)體外受精周期作了回顧性研究，當(dāng)FSH升高時(shí)妊娠率明顯下降。FSH15IU/L時(shí)，其妊娠成功率約24%；FSH1524.9IU/L時(shí)，妊娠率約13%；FSH25IU/L時(shí)，妊娠率僅為5%。值得提出的是，這幾組中年齡并無差異(平均35歲左右)。婦女的基礎(chǔ)FSH水平在不同的月經(jīng)周期可能有所波動(dòng)?；A(chǔ)FSH值正常的患者中，其周

8、期間差別較小，平均為2.6±0.2IU/L；而基礎(chǔ)FSH值較高的患者其變化幅度較大，在425IU/L之間，平均為7.4±0.9IU/L。因此，F(xiàn)SH基礎(chǔ)值變化較大的患者提示其卵巢儲備能力低下。三、基礎(chǔ)FSH/LH月經(jīng)周期第23天的FSH/LH比值可以作為評估卵巢儲備的指標(biāo)，并與IVF前月經(jīng)周期的長度和卵巢對FSH刺激的敏感性有關(guān)。生育年齡婦女的FSH/LH比值升高是因?yàn)榛A(chǔ)FSH提前升高而LH相對正常所致；部分婦女基礎(chǔ)FSH值仍在正常范圍內(nèi)時(shí)，F(xiàn)SH/LH比值的升高主要是由基礎(chǔ)LH水平降低所致。FSH/LH是反映卵巢年齡的標(biāo)志，是卵巢年齡開始老化的預(yù)警指標(biāo)，但也有部分患者是

9、亞臨床型功能性性腺功能減退。FSH/LH是卵巢對Gn反應(yīng)性的標(biāo)志，若FSH/LH比值升高23.6，即使基礎(chǔ)FSH水平正常，但LH相對降低也預(yù)示卵巢儲備降低，促排卵時(shí)卵巢低反應(yīng)?；A(chǔ)FSH/LH比值較基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2更能敏感的反映卵巢儲備功能。若患者的基礎(chǔ)FSH、LH和E2值正常，基礎(chǔ)FSH/LH比值升高，提示可能為卵巢功能減退。LH水平降低可能影響卵巢對Gn的反應(yīng)性，在超排卵中需要增加Gn劑量，或可能需要添加LH。四、基礎(chǔ)雌二醇月經(jīng)周期第23天的E2值稱為基礎(chǔ)E2值。E2是由兩種卵巢細(xì)胞（顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞）產(chǎn)生的，因此把E2作為反映卵巢儲備功能的標(biāo)志?；A(chǔ)E2水平升高提示卵巢儲備功能下

10、降?；A(chǔ)E2水平升高可能是基礎(chǔ)FSH升高前卵巢儲備功能降低的表現(xiàn)，其升高早于基礎(chǔ)FSH水平的升高。若基礎(chǔ)FSH正常、E2升高者，是界于卵巢功能正常和衰竭之間的中間階段，即卵巢衰竭隱匿期。這是因?yàn)槁殉补δ芙档蜁r(shí)，F(xiàn)SH逐漸升高，在一定程度上FSH刺激卵巢基質(zhì)和顆粒細(xì)胞產(chǎn)生較多的E2，E2負(fù)反饋?zhàn)饔糜诖贵w又使FSH分泌降低，出現(xiàn)了FSH正常而E2升高，隨著年齡及卵巢功能衰竭，就會(huì)出現(xiàn)高FSH、LH，低E2狀態(tài)。在對卵巢儲備力的評價(jià)中，將D3的E2水平與年齡和基礎(chǔ)FSH水平結(jié)合起來，能夠更好的評價(jià)卵巢的儲備能力。基礎(chǔ)FSH水平正常，但E2水平升高，促排卵失敗率增加，妊娠率下降。因此D3測血E2和FS

11、H水平比單一測定FSH或E2預(yù)測準(zhǔn)確率更高。E2水平對預(yù)計(jì)IVF周期的反應(yīng)和結(jié)局具有更有價(jià)值的補(bǔ)充意義。無論年齡與FSH水平如何，當(dāng)D3E280pg/ml，在促排卵的過程中，會(huì)因卵巢反應(yīng)低或無反應(yīng)而使周期取消率上升，臨床妊娠率下降。E2水平反映卵泡活性，在月經(jīng)周期的早期處于較低水平（50pg/ml），以后穩(wěn)步上升至排卵前達(dá)到最高峰。在月經(jīng)早期出現(xiàn)高水平的E2值提示了卵泡發(fā)育的不恰當(dāng)或不同步，上一周期存留的卵泡可能會(huì)干擾下一個(gè)周期卵細(xì)胞的發(fā)育和產(chǎn)生對Gn的低反應(yīng)力。這些低反應(yīng)的不同步的卵泡會(huì)產(chǎn)生大量的E2而通過負(fù)反饋抑制垂體FSH，造成即使卵泡質(zhì)量差而FSH值仍較低的假象。五、基礎(chǔ)抑制素B月經(jīng)周

12、期第23天的抑制素B(inhibin，INHB)值稱為基礎(chǔ)INHB值?；A(chǔ)INHB45pg/ml提示卵巢儲備功能下降，盡管基礎(chǔ)FSH、E2水平正常，也可發(fā)生卵巢低反應(yīng)。INHB水平在FSH、E2上升之前，已開始下降，因此認(rèn)為，INHB是預(yù)測卵巢儲備功能的敏感性指標(biāo)。由于INHB主要由卵泡期正在發(fā)育的卵泡簇分泌，因而INHB較FSH更能直接反映卵巢的儲備。INHB是轉(zhuǎn)化生長因子超家族的成員，是分子量為3100032000的異二聚體糖蛋白激素，包括抑制素-A和INHB，均由生長的竇前和竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生。抑制素-A主要在黃體期分泌（由優(yōu)勢卵泡及黃體分泌），INHB則主要在卵泡期分泌（由中小竇狀

13、卵泡分泌），并可選擇性地抑制FSH的分泌。INHB的主要生理作用是對垂體FSH的合成和分泌具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，并在卵巢局部調(diào)節(jié)卵泡膜細(xì)胞對Gn反應(yīng)。在COH周期INHB受Gn的調(diào)控，故測定INHB可對卵巢反應(yīng)性做出及時(shí)評價(jià)，優(yōu)于血清其他項(xiàng)目檢查。INHB在月經(jīng)周期中上下波動(dòng)，在早中卵泡期有一個(gè)分泌高峰，并且在35歲以上婦女中INHB值明顯升高。INHB可作為卵巢儲備功能的直接指標(biāo)，而垂體分泌的FSH僅為間接指標(biāo)。DOR婦女基礎(chǔ)INHB濃度下降先于FSH升高，說明INHB比FSH值更為敏感，更能直接反映卵巢儲備。INHB由小的竇狀卵泡產(chǎn)生，基礎(chǔ)卵巢內(nèi)小竇狀卵泡數(shù)量與基礎(chǔ)INHB值是正相關(guān)，基礎(chǔ)F

14、SH、體重指數(shù)與INHB呈負(fù)相關(guān)，因此，INHB水平代表竇卵泡的數(shù)目，其預(yù)測卵巢反應(yīng)的敏感性優(yōu)于基礎(chǔ)FSH水平。INHB水平下降說明竇卵泡數(shù)目減少，提示卵巢儲備功能降低，生育能力下降。 Seifer等研究了178個(gè)生育輔助技術(shù)（ART）周期的INHB值，將45pg/ml作為界限，結(jié)果表明，雖然兩組的年齡及基礎(chǔ)FSH值和E2水平相當(dāng)，但是基礎(chǔ)INHB值45pg/ml組對COH的反應(yīng)差，妊娠率僅為7%，周期取消率和流產(chǎn)率均明顯高于INHB值45pg/ml組，且后者的妊娠率為26%。因此得出結(jié)論，INHB值比基礎(chǔ)FSH值和E2水平更能靈敏地反應(yīng)卵巢的儲備力，若將其與FSH和E2綜合判斷則更有價(jià)值。國

15、內(nèi)研究報(bào)道：注射FSH后1天、5天患者血清INHB、E2水平與卵巢反應(yīng)性呈顯著正相關(guān)關(guān)系。提示，rFSH刺激后早期血INHB、E2水平可較為準(zhǔn)確地預(yù)測卵巢反應(yīng)性。INHB、E2水平越低，所需的rFSH總用量越多，rFSH刺激天數(shù)越長。INHB比E2更能敏感反映卵巢對rFSH的反應(yīng)。注射rFSH后早期血清INHB、E2低水平，可預(yù)測卵巢的低反應(yīng)性；反之可預(yù)測發(fā)生OHSS。根據(jù)INHB、E2水平異常降低或增高，及時(shí)調(diào)整GnRH-a及rFSH的劑量，可能將改善卵巢的反應(yīng)性，避免卵巢低反應(yīng)或OHSS的發(fā)生六、基礎(chǔ)抗苗勒管激素月經(jīng)周期第23天的抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，

16、AMH）值稱為基礎(chǔ)AMH值。AMH是轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-）超家族成員。AMH是由睪丸未成熟的Sertoli細(xì)胞及卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌。AMH是卵泡生長發(fā)育的調(diào)節(jié)因子，AMH參與生理性卵泡形成過程中的兩次重要募集：始基卵泡募集和優(yōu)勢卵泡募集。AMH通過旁分泌抑制卵泡從始基卵泡池進(jìn)入生長卵泡池，從而調(diào)控始基卵泡的募集。AMH在始基卵泡向生長卵泡的轉(zhuǎn)換期和早竇卵泡期通過AMH受體直接或間接影響卵泡的發(fā)育過程，可抑制卵泡的生長，防止卵泡過快過早消耗，保存卵巢的儲備功能。過高的AMH對卵泡的生長和發(fā)育有抑制作用，缺乏AMH的卵泡對FSH更敏感。AMH水平在PCOS患者呈23倍增加，而其

17、25mm卵泡的數(shù)目也增加23倍。隨著卵泡逐漸增大，AMH生成逐漸減少至消失，9mm的卵泡幾乎無AMH表達(dá)。AMH隨年齡增加而下降，至絕經(jīng)前和絕經(jīng)期檢測不出，是預(yù)測卵巢儲備的標(biāo)志物。竇卵泡數(shù)目（AFC）代表卵巢中卵泡的數(shù)量，年齡代表其中卵子的質(zhì)量，AMH對于數(shù)量和質(zhì)量都有體現(xiàn)，反映了卵泡池中在外源性FSH刺激下可生長卵泡的規(guī)模。在卵巢儲備下降的一系列事件中，AMH的改變相對而言是最早的。對于有正常排卵性月經(jīng)的女性而言，AMH比FSH、AFC和INHB更能準(zhǔn)確反映卵巢生殖功能的下降和預(yù)測即將到來的絕經(jīng)過渡期?；A(chǔ)AMH1.26g/L用于預(yù)測卵巢儲備能力降低的敏感性可達(dá)97%，高度提示卵巢儲備降低，

18、但需用AFC進(jìn)一步證實(shí)。接受IVF/ICSI治療的患者血清及卵泡液中AMH水平越高則受精率越高。因此，AMH可能成為預(yù)測受精率的指標(biāo)。AMH預(yù)測妊娠結(jié)局的作用明顯優(yōu)于FSH。預(yù)測卵巢低反應(yīng)時(shí)AMH與AFC的作用無顯著差別。預(yù)測OHSS優(yōu)于年齡和BMI。發(fā)生OHSS患者的基礎(chǔ)AMH較正常人高6倍，提示AMH可能提前預(yù)測OHSS。AMH水平不受垂體Gn的影響，在整個(gè)月經(jīng)周期中數(shù)值變化不大，保持較恒定的水平，故AMH是唯一既能在卵泡期又能在黃體期進(jìn)行測定的卵巢儲備標(biāo)志物。血清AMH與早卵泡期FSH、INHB和E2相比，AMH可更早期、更準(zhǔn)確地預(yù)測婦女卵巢儲備的變化，在監(jiān)測卵巢儲備力、預(yù)測IVF成功率

19、及預(yù)防OHSS并發(fā)癥等方面具有其他指標(biāo)不可比擬的優(yōu)勢，從而在指導(dǎo)臨床診斷和治療中起重要作用，因此AMH在輔助生殖領(lǐng)域的應(yīng)用有較大的發(fā)展空間。七、氯米芬激發(fā)試驗(yàn)氯米芬激發(fā)試驗(yàn)(clomiphene citrate challenge test，CCCT)方法為月經(jīng)第3天測基礎(chǔ)FSH值，月經(jīng)第59天每天口服氯米酚（CC）100mg，D10再測FSH值。結(jié)果判斷：1卵巢儲備功能差的患者第3天FSH可能在正常范圍，但第10天FSH10IU/L或服藥前后FSH值之和26IU/L，E2輕度上升，此為CCCT異常，預(yù)示卵巢儲備下降和卵巢低反應(yīng)。2卵巢儲備功能好的婦女，F(xiàn)SH水平會(huì)輕度上升或維持原水平，E2成

20、倍上升。該方法的機(jī)制可能是CC的抗雌激素作用可減弱雌激素對下丘腦的反饋抑制，促使垂體FSH分泌增加，F(xiàn)SH水平上升。但在卵巢儲備和卵巢反應(yīng)性良好的患者，其生長發(fā)育中的卵泡所產(chǎn)生的E2和INHB足以對抗CC激發(fā)的FSH水平過度上升。Scott等人在普通不孕人群中運(yùn)用CCCT研究了236例患者，有23例(10%)異常。30歲異常率為3%、3034歲為7%、3539歲為10%，40歲為26%。CCCT異常的23例中僅7例基礎(chǔ)FSH值升高，進(jìn)一步提示CCCT較基礎(chǔ)FSH更為敏感。CCCT簡單、經(jīng)濟(jì)，預(yù)測卵巢的低反應(yīng)性準(zhǔn)確率較高，預(yù)測卵巢的高反應(yīng)的價(jià)值不如卵巢低反應(yīng)，優(yōu)于基礎(chǔ)生殖內(nèi)分泌激素指標(biāo)和卵巢體積

21、、MOD（系任一側(cè)卵巢兩個(gè)相互垂直平面最大徑線的均值）等測量指標(biāo)，尤其適用于相關(guān)的預(yù)測結(jié)果令人困惑、需進(jìn)一步評估的情況。CCCT作為預(yù)測卵巢儲備功能的方法之一，較基礎(chǔ)FSH更敏感，但仍有一定的局限性，尤其對目前廣泛開展的ART中，CCCT不能單獨(dú)的預(yù)測IVF的結(jié)局，但CCCT能用于普通的不育人群。CCCT較之年齡有更好的預(yù)測價(jià)值，但有時(shí)兩者結(jié)合考慮仍是必須的。除年齡是影響卵巢儲備功能外，有卵巢、輸卵管手術(shù)史、多次促排卵史是影響卵巢儲備功能的因素。年齡35或35歲、既往有卵巢或/和輸卵管手術(shù)史、多次促排卵史(尤其是超促排卵史)，基礎(chǔ)FSH增高的不孕婦女，CCCT可作為常規(guī)了解卵巢儲備功能的一項(xiàng)檢

22、測方法。40歲的人群中，CCCT診斷價(jià)值不大，說明除卵巢本身以外，還有一些隨著年齡增長而改變的其他生殖系統(tǒng)方面的問題。對CCCT異常的不孕癥患者，應(yīng)根據(jù)不孕的病因積極處理，適當(dāng)進(jìn)行ART治療。八、GAST（GnRH-a激發(fā)試驗(yàn)）GnRH-a對垂體的刺激作用是天然GnRH的50300倍，在用藥初期由于GnRH-a與垂體的GnRH受體結(jié)合后，可迅速而短暫地刺激垂體促性腺細(xì)胞釋放大量的Gn，即GnRH-a的初始“激發(fā)效應(yīng)”（flare-up）。利用GnRH-a的flare-up作用檢測卵巢儲備功能，因此命名GAST。方法：在月經(jīng)周期第2或3天皮下注射GnRH-a制劑0.751mg，在注射GnRH-a

23、前和注射后24小時(shí)分別測定血清FSH、E2水平。注射GnRH-a24小時(shí)后E2較注射前增加1倍，考慮為卵巢儲備功能正常。注射GnRH-a后24小時(shí)E2升高1801pmol/ml或增幅1倍，F(xiàn)SH10IU/L或給藥前后FSH水平之和26IU/L為GAST異常，預(yù)示卵巢儲備下降和卵巢低反應(yīng)。該方法的特點(diǎn)在于它是定量的，E2峰值水平的高低和成熟卵泡數(shù)量、可利用的胚胎的數(shù)量成正比，而其余評價(jià)卵巢儲備功能的方法均是定性的（正常或異常）。但GAST對卵巢儲備的預(yù)測并不優(yōu)于AFC、基礎(chǔ)FSH及INHB。研究發(fā)現(xiàn)有較大幅度且迅速的E2升高者預(yù)示著有良好的治療結(jié)果。GAST的E2變化一般有4種模式：A、E2迅速

24、地上升，然后D4下降。B、E2延遲上升，D6下降。C、E2迅速而持續(xù)地上升。D、E2對GnRH-a無反應(yīng)。臨床上以A型最多見。臨床的妊娠率在這4組中截然不同，它們分別為46%、38%、16%和6%。A、C型反應(yīng)提示卵巢高反應(yīng)，要警惕OHSS的發(fā)生。B型反應(yīng)正常；D型提示卵巢低反應(yīng)。E2的最大值反映了卵泡的數(shù)量和成熟度，GnRH-a激發(fā)試驗(yàn)較之基礎(chǔ)FSH或年齡更能較好的反映出可利用的成熟卵子數(shù)量和可用來種植胚胎的數(shù)量。對擬行IVF的患者可以施行GAST，根據(jù)早卵泡期E2的反應(yīng)性，選擇控制性超排卵方案。GAST檢查耗時(shí)、價(jià)格昂貴，僅局限于接受生育輔助治療的患者做卵巢儲備功能檢測，尚不能用于預(yù)測普通

25、不孕人群的生育潛能。九、超聲檢查卵巢體積基礎(chǔ)狀態(tài)（月經(jīng)第23天）的卵巢體積是指在促排卵開始前的卵巢體積。卵巢體積的計(jì)算方法是經(jīng)陰道三維超聲測量卵巢3個(gè)平面的最大直徑D1、D2、D3，體積VD1×D2×D3×/6。生育力和卵巢體積大小有關(guān)。超聲檢查不僅可了解卵巢體積，亦可觀察卵泡數(shù)量和大小，能在不孕治療前或治療期間較直觀地了解性腺的狀態(tài)和活性?；A(chǔ)狀態(tài)下卵巢體積小與卵巢儲備的原始卵泡減少、卵泡生長的數(shù)目少有關(guān)，但并不與卵子的質(zhì)量相關(guān)。卵巢體積3cm3提示在IVF周期中卵泡發(fā)育數(shù)、獲卵數(shù)較少，周期取消率增加。B超研究已證實(shí)卵巢隨著年齡的增長而發(fā)生退化，而這種退化程度可

26、以被測量；另外還發(fā)現(xiàn)未治療前的卵巢體積大小和能達(dá)到有效排卵所需要的Gn的量之間有很大的關(guān)聯(lián)。B超檢測卵巢大小還可預(yù)測卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的可能性。臨床上還可根據(jù)不同卵泡直徑進(jìn)行分級，而不同直徑的卵泡產(chǎn)生的E2也不同，這在不孕癥的治療上有一定的參考作用。應(yīng)用卵巢最大平面的平均MOD替代卵巢體積的測量，在IVF治療周期中計(jì)算更方便有效。MOD系任一側(cè)卵巢兩個(gè)相互垂直平面最大徑線的均值。以20mm作為MOD的界值，小于該值的患者IVF治療結(jié)局較差。MOD與卵巢體積的相關(guān)性高達(dá)90%，普通超聲即可測量，簡單實(shí)用，有一定的指導(dǎo)和預(yù)測意義。卵巢體積比基礎(chǔ)FSH、E2水平對卵巢儲備的預(yù)測價(jià)值更有意

27、義。盡管基礎(chǔ)FSH、E2水平正常，如果有卵巢體積的減少，則卵巢儲備力已下降，卵巢體積3cm3與卵巢體積3cm3者相比，其獲卵個(gè)數(shù)及促排卵失敗率有明顯差異?；A(chǔ)竇卵泡數(shù)目人類生育力和卵巢中的卵泡數(shù)有關(guān)，在1831歲期間卵泡數(shù)最佳，3137歲卵泡數(shù)下降，3745歲卵泡數(shù)急劇下降，至51歲時(shí)卵泡數(shù)幾乎等于零。在2545歲有大量卵泡喪失，25歲時(shí)每年卵泡減少率為4%8%，而37歲時(shí)就可上升至12%。這就是著名的Faddy曲線?；A(chǔ)竇卵泡數(shù)目(basal antral follicle count，bAFC)系早卵泡期陰道超聲下檢測到的直徑29mm的竇卵泡數(shù)目。AFC預(yù)測卵巢儲備降低的標(biāo)準(zhǔn)尚存爭議。AF

28、C5個(gè)，為卵巢儲備功能不良，卵巢反應(yīng)低下的發(fā)生率升高，周期取消率顯著上升，妊娠率下降。AFC610個(gè)時(shí)預(yù)示卵巢反應(yīng)正常；AFC15個(gè)時(shí)，預(yù)示卵巢高反應(yīng)，OHSS的發(fā)生率較高?；A(chǔ)AFC可作為一個(gè)獨(dú)立性預(yù)測因子，與其他預(yù)測卵巢儲備功能的指標(biāo)相比，AFC是預(yù)測卵巢低反應(yīng)性的最好指標(biāo)。早卵泡期AFC與獲卵率、HCG日E2水平呈正相關(guān)，而與患者年齡、基礎(chǔ)FSH水平、FSH/LH值、Gn用量呈負(fù)相關(guān)。AFC對卵巢低反應(yīng)的預(yù)測優(yōu)于FSH。對于基礎(chǔ)FSH正常的患者，AFC是一項(xiàng)良好的預(yù)測卵巢反應(yīng)性及IVF結(jié)局的指標(biāo)，在進(jìn)行COH前早卵泡期通過超聲檢測竇卵泡數(shù)能幫助預(yù)測卵巢儲備功能。僅用AFC對預(yù)測是否妊娠的

29、效力很差，因?yàn)锳FC決定卵子的數(shù)量，而是否妊娠則取決于卵子的數(shù)量和質(zhì)量。獲卵數(shù)少的患者周期妊娠率較獲卵數(shù)多者低，因后者大多有更多的優(yōu)質(zhì)胚胎可選用?；A(chǔ)AFC指標(biāo)成本低、重復(fù)性好、無創(chuàng)傷、易接受，作為單個(gè)預(yù)測卵巢儲備和卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)，是目前最為敏感、特異性最高的預(yù)測手段。AFC預(yù)測卵巢反應(yīng)準(zhǔn)確性較高，周期間差異較小，與年齡并列是卵巢儲備和卵巢反應(yīng)性預(yù)測的首選指標(biāo)。相應(yīng)預(yù)測價(jià)值優(yōu)于卵巢體積、血流、基礎(chǔ)FSH、E2和INHB，可與基礎(chǔ)AMH相當(dāng)；優(yōu)于或至少等同于復(fù)雜、昂貴而耗時(shí)的卵巢刺激試驗(yàn)。卵巢動(dòng)脈血流卵巢動(dòng)脈血流可作為反映卵巢儲備功能的指標(biāo)。在IVF-ET周期，監(jiān)測卵巢血流，可在用藥前預(yù)測卵巢

30、反應(yīng)性及卵泡成熟度，選擇高質(zhì)量胚胎進(jìn)行移植，從而提高ART的妊娠率，也可預(yù)測卵巢對促排卵的反應(yīng)情況。采用彩色多普勒監(jiān)測基礎(chǔ)狀態(tài)下卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流指標(biāo)，血流速度峰值（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）以及收縮期/舒張期流速比值（S/D）等。如RI、PI、PSV、S/D低，說明血管阻力低，卵巢和子宮血流灌注好，卵巢儲備較好。S/D、RI、PI高，反映卵巢和子宮血流阻力高，灌注差，存在供血障礙，卵泡缺血缺氧，可使卵泡的發(fā)育、激素分泌受到影響，導(dǎo)致IVF周期不僅獲卵數(shù)減少，進(jìn)而使卵母細(xì)胞、胚胎質(zhì)量和著床率、妊娠率下降。目前，卵巢動(dòng)脈血流與卵巢反應(yīng)性的研究不多，尚不能用于臨床上卵巢儲備測定。十

31、、結(jié)論評價(jià)卵巢儲備的主要目的是判斷卵巢儲備是否明顯降低而影響生育潛能。由于對卵巢反應(yīng)性尤其是卵巢反應(yīng)低下的定義差異較大，給卵巢儲備的評價(jià)帶來很大的復(fù)雜性和變異性。近年來有許多研究致力于評價(jià)正常排卵婦女的卵巢儲備能力，以期找到能預(yù)測其生育能力的途徑，但迄今為止，沒有任何一項(xiàng)單項(xiàng)指標(biāo)能準(zhǔn)確判斷卵巢儲備功能，預(yù)測卵巢對促排卵的反應(yīng)性。采用各項(xiàng)卵巢儲備標(biāo)志物或檢查預(yù)測卵巢不良反應(yīng)的敏感性在39%97%，特異性在50%96%。多項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用檢測卵巢儲備能獲得更好的效果，尚無公認(rèn)的最佳的卵巢儲備檢測方法。目前，最具特異性、最敏感的評價(jià)卵巢儲備功能的單一檢測方法是氯米芬激發(fā)試驗(yàn)，它是唯一一種既可用于普通不

32、孕人群又可用于需ART的不孕人群的方法，是目前較好的一種方法?；A(chǔ)FSH、E2測定已被廣泛深入地研究，簡便、經(jīng)濟(jì)、易掌握，也不失為一種較好的評價(jià)卵巢儲備功能的方法；基礎(chǔ)FSH、E2水平預(yù)測效果明顯優(yōu)于年齡，但它在不同月經(jīng)同期中的多變性和敏感性較差限制了它的應(yīng)用。INHB被認(rèn)為是能夠最早、最直接反映顆粒細(xì)胞衰老程度的指標(biāo)，作為評價(jià)卵巢儲備功能的輔助指標(biāo)很有發(fā)展?jié)摿?，但對妊娠的預(yù)測價(jià)值尚不能肯定，需與其他指標(biāo)聯(lián)合運(yùn)用，其測定方法還存在技術(shù)和費(fèi)用問題。GAST的特點(diǎn)在于它是定量的，對卵巢儲備有較為直接的評估，而其余評價(jià)卵巢儲備功能的方法均是定性的。但因其檢測耗時(shí)、費(fèi)用昂貴，對卵巢儲備的預(yù)測并不優(yōu)于AFC、基礎(chǔ)FSH及INHB，故僅限于輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用。聯(lián)合運(yùn)用B超下竇卵泡計(jì)數(shù)、基礎(chǔ)FSH值和INHB值能較有效地預(yù)測IVF患者的卵巢對Gn刺激的反應(yīng)程度，以便于在以后的治療中及時(shí)調(diào)整藥物劑量。若預(yù)計(jì)發(fā)生卵巢低反應(yīng)者，COH啟動(dòng)劑量應(yīng)超過150IU