婦科腫瘤療進(jìn)展

1、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 辛?xí)匝嘈習(xí)匝嘣\斷遵循循證醫(yī)學(xué),臨床決策注重婦科腫瘤普查和預(yù)防強(qiáng)調(diào)治療人性化、個(gè)體化、規(guī)范化注重功能（內(nèi)分泌、生殖、性功能）生活質(zhì)量心理社會(huì)因素與腫瘤治療和轉(zhuǎn)歸婦科腫瘤治療的人性化理念婦科腫瘤治療的人性化理念淋巴轉(zhuǎn)移列入卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期淋巴轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后和復(fù)發(fā)的重要因素手術(shù)、放療、化療對(duì)婦科腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移療效不佳提出前哨淋巴結(jié)活檢減少清掃盲目性推薦腹膜后淋巴置管化療、保護(hù)機(jī)體免疫功能婦科腫瘤與淋巴處理婦科腫瘤與淋巴處理腹腔鏡在早期宮頸癌、內(nèi)膜癌應(yīng)用受到關(guān)注腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃、廣泛子宮切除腹腔鏡子宮肌瘤剔除，卵巢腫瘤切除宮腔鏡子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉

2、切除腹腔鏡手術(shù)對(duì)人體損害的基礎(chǔ)研究婦科腫瘤與微創(chuàng)手術(shù)婦科腫瘤與微創(chuàng)手術(shù)高強(qiáng)度聚焦超聲（hifu）光動(dòng)力學(xué)治療（pdt）基因治療，p53轉(zhuǎn)基因注射同位素標(biāo)記加ct（pet-ct）婦科腫瘤與新診療技術(shù)婦科腫瘤與新診療技術(shù)雌激素用于子宮內(nèi)膜癌須慎重雌激素緩釋內(nèi)膜癌圍絕經(jīng)期癥狀有爭(zhēng)議孕激素單用輔助治療內(nèi)膜癌，5年生存率顯著增加慎重考慮雌激素潛在危險(xiǎn)，添加小劑量雌激素婦科腫瘤與激素替代婦科腫瘤與激素替代長(zhǎng)期應(yīng)用ert可能增加卵巢癌發(fā)病危險(xiǎn)宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)顯著上升可考慮孕激素在內(nèi)膜樣癌及透明細(xì)胞癌應(yīng)用雌孕激素經(jīng)皮給藥及利維愛(ài)對(duì)絕經(jīng)并子宮肌瘤治療安全嚴(yán)重威脅婦女健康和生命的疾病嚴(yán)重威脅婦女健康和生

3、命的疾病其中其中21%21%發(fā)生于未孕育年輕女性發(fā)生于未孕育年輕女性根治性手術(shù)導(dǎo)致生育功能喪失根治性手術(shù)導(dǎo)致生育功能喪失婦科惡性腫瘤保留生育功能成為可能婦科惡性腫瘤保留生育功能成為可能婦科腫瘤與保留生育功能婦科腫瘤與保留生育功能宮頸錐切術(shù)宮頸錐切術(shù)根治術(shù)加卵巢移位根治術(shù)加卵巢移位根治性宮頸切除術(shù)根治性宮頸切除術(shù)根治性全子宮切除術(shù)后輔根治性全子宮切除術(shù)后輔ivfivf宮頸癌保留生育功能術(shù)式宮頸癌保留生育功能術(shù)式交界性腫瘤：低度惡性，80%為早期，總5年生存率，93-95%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為16%，對(duì)化療不敏感，多晚期復(fù)發(fā)惡性生殖細(xì)胞腫瘤：不受期別限制，保留正常子宮和卵巢，需手術(shù)病理分期，對(duì)化療敏感

4、，5年生存率達(dá)90%卵巢癌保留生育功能卵巢癌保留生育功能患者年輕，渴望生育分期手術(shù)ia期細(xì)胞分化好或交界性腫瘤對(duì)側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性腹腔細(xì)胞學(xué)陰性高危區(qū)域（子宮直腸凹、腸系膜、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)）有隨診條件完成生育后視情況再行手術(shù)子宮及對(duì)側(cè)附件切除上皮性卵巢癌要謹(jǐn)慎上皮性卵巢癌要謹(jǐn)慎年輕子宮內(nèi)膜癌年輕子宮內(nèi)膜癌3570歲心肺等器官疾病肥胖 全身情況：全身情況：根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，麻醉?xiàng)l件，手術(shù)器械等確定是否手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥的變化手術(shù)適應(yīng)癥的變化ia期主張縮小手術(shù)范圍，不需淋巴清掃早期和個(gè)別ib1期行宮頸廣泛切除術(shù)加淋巴清掃ib1行a類(lèi)廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴清掃ib2-iiib新輔助化療2療程后行廣泛

5、子宮切除手術(shù)中可保留雙側(cè)卵巢，酌情做延長(zhǎng)陰道的處理預(yù)計(jì)術(shù)后加放療者，術(shù)中做卵巢移位臨床期別臨床期別 根治術(shù)后可在若干時(shí)間出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移 70%的復(fù)發(fā)癌在治療后3年出現(xiàn) 再治療的療效差，三年生存率僅17.1%宮頸癌根治術(shù)后的輔助治療宮頸癌根治術(shù)后的輔助治療病理類(lèi)型：分化差，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用全身化療深肌層浸潤(rùn)；體外放療或動(dòng)脈化療盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性：體外放療手術(shù)切除范圍不足：盆腔體外或腔內(nèi)放療輔助治療選擇輔助治療選擇 卵巢上皮性癌仍是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，盡管手術(shù)技巧的提高可以做到最大限度的腫瘤減滅術(shù)，鉑類(lèi)，紫杉醇類(lèi)以及眾多二線(xiàn)化療藥物的臨床應(yīng)用給化學(xué)治療帶來(lái)多重生機(jī)，但是卵巢癌患者的5年生存率仍無(wú)明顯

6、提高。卵卵 巢巢 癌癌70%以上的卵巢癌診斷時(shí)病變已超出卵巢多數(shù)患者在病情緩解期后復(fù)發(fā)或者出現(xiàn)疾病進(jìn)展患者容易對(duì)化學(xué)治療產(chǎn)生耐藥臨床治療不規(guī)范主要原因主要原因篩查手段和模式：篩查手段和模式： ca125 陰道超聲（tvs） ca125和超聲存在一定假陽(yáng)性 聯(lián)合應(yīng)用可獲得滿(mǎn)意的特異性加強(qiáng)高危人群的監(jiān)測(cè)和篩查加強(qiáng)高危人群的監(jiān)測(cè)和篩查50歲以上的絕經(jīng)婦女5%到10%的卵巢癌是遺傳性的rbca1和brca2突變的攜帶者乳腺癌/卵巢癌家族中的成員或者只有乳腺癌家族史篩查的目標(biāo)人群篩查的目標(biāo)人群卵巢癌的手術(shù)有三大類(lèi)： 診斷性手術(shù) 治療性手術(shù) 姑息性手術(shù)手術(shù)是卵巢癌最主要的治療手段之一努力提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

7、徹底性努力提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)徹底性全面開(kāi)腹分期手術(shù)（comprehensive staging laparotomg)初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（primary cytoreductive surgery）再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（secondary cytoreductive surgery）間隙性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（interval cytoreductive surgery）二次探查術(shù)（secondary look laparotomy）保守性手術(shù)（conservative surgery）卵巢癌手術(shù)卵巢癌手術(shù)全面分期探查術(shù)和再分期手術(shù)： 適用于早期（臨床i期，ii期）卵巢癌首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，間隙性腫瘤

8、細(xì)胞減滅術(shù)和再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)： 主要用于晚期和復(fù)發(fā)性卵巢癌 解除患者的癥狀，改善生活質(zhì)量； 增強(qiáng)術(shù)后化療的效果，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)一年完成6個(gè)療程的化療影像及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)跡象了解盆腹腔有無(wú)復(fù)發(fā)癌灶是評(píng)價(jià)化療效果最精確、最有效的方法二探陰性還會(huì)有50%的復(fù)發(fā)交界性瘤、i期上皮性癌、惡性生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤可不做“二探”。二次探查術(shù)二次探查術(shù)卵巢癌的化療經(jīng)歷了三個(gè)里程碑時(shí)代，即70年代的烷化劑、80年代的順鉑類(lèi)藥物和90年代的紫杉醇。合理選擇卵巢癌化療合理選擇卵巢癌化療國(guó)內(nèi)：順鉑+環(huán)磷酰胺（pc） 順鉑+阿霉素+環(huán)磷酰胺（pac）國(guó)外：泰素+卡鉑或順鉑 泰素+順鉑與順鉑+環(huán)磷酰胺 使卵

9、巢癌復(fù)發(fā)率下降28%，死亡率下降34%。 卡鉑/泰素聯(lián)合優(yōu)于順鉑/泰素低劑量泰素進(jìn)行周療，可維持有效抗腫瘤作用卵巢癌的一線(xiàn)化療卵巢癌的一線(xiàn)化療先期化療： 選擇有效的療程化療再行手術(shù) 更多療程的先期化療可能誘導(dǎo)腫瘤耐藥腹腔化療 是卵巢癌最為理想的化療途徑 有效率為40-70% 沒(méi)有證據(jù)表明腹腔化療優(yōu)于靜脈化療 經(jīng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化療，60-80%患者完全緩解（cr） cr大多數(shù)在幾年內(nèi)復(fù)發(fā) 每3月化療一次維持1年主張鞏固化療或維持化療但存有爭(zhēng)議鞏固化療鞏固化療ca125測(cè)定盆腔檢查超聲檢查ct、mripet卵巢癌病情監(jiān)測(cè)卵巢癌病情監(jiān)測(cè)治療目的：原則為姑息，達(dá)不到治愈 要考慮生存質(zhì)量方案制定：全面了解首次

10、治療情況 劃分復(fù)發(fā)癌類(lèi)型，個(gè)體化 全面檢查確定復(fù)發(fā)灶及全身情況復(fù)發(fā)卵巢癌的治療復(fù)發(fā)卵巢癌的治療 隨訪(fǎng)中血ca125上升 體檢發(fā)現(xiàn)腫塊或影像學(xué)證實(shí)3cm 胸腹水，不明原因腸梗阻 出現(xiàn)顯著臨床癥狀復(fù)發(fā)診斷復(fù)發(fā)診斷難治型：首次治療后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，首次治療未達(dá)到 pr僅穩(wěn)定有進(jìn)展耐藥型：完成首次治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，對(duì)鉑類(lèi)耐藥敏感型：首次術(shù)后化療對(duì)鉑類(lèi)敏感，治療后6-12月 復(fù)發(fā)持續(xù)型：首次手術(shù)縮瘤不滿(mǎn)意，病灶持續(xù)存在， ca125持續(xù)升高復(fù)發(fā)類(lèi)型復(fù)發(fā)類(lèi)型敏感型： 復(fù)發(fā)距首次治療時(shí)間愈長(zhǎng)，對(duì)鉑類(lèi)、紫杉 類(lèi)敏感性越高，首選與首次化療相似方案或二線(xiàn)方案耐藥/難治型： 治療困難預(yù)后差，再次手術(shù)常難以提高生存率

11、，可選非鉑類(lèi)二線(xiàn)化療，延長(zhǎng)存活期持續(xù)型： 首次手術(shù)為滿(mǎn)意減滅術(shù)，殘留癌灶大，若對(duì)化療敏感，可增加療程（8-10個(gè)）如耐藥應(yīng)選新化療方案或增加藥物劑量治療選擇治療選擇爭(zhēng)取全部或大部切除局部癌灶延長(zhǎng)存活期，改善癥狀利于選擇術(shù)后化療藥物 目目 的：的：手術(shù)治療手術(shù)治療首次治療后復(fù)發(fā)間隔50%50% 肌層浸潤(rùn)肌層浸潤(rùn)1/21/2 宮腔下段及峽部受累宮腔下段及峽部受累upsc惡性程度高早期淋巴及盆腔轉(zhuǎn)移30-50%宮外病變多向上腹轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜漿乳癌手術(shù)范圍應(yīng)同卵巢癌子宮內(nèi)膜漿乳癌手術(shù)范圍應(yīng)同卵巢癌全子宮單側(cè)附件切除20032003年年figofigo仍認(rèn)定全子宮雙附件切除仍認(rèn)定全子宮雙附件切除 ia期g

12、1/ib期g1： 20%時(shí)才值得進(jìn)一步做聯(lián)合化療聯(lián)合化療對(duì)晚期宮內(nèi)膜癌的客觀效應(yīng)率為40-60%，優(yōu)于單藥，毒性降低，病變進(jìn)展時(shí)間維持4-6月，中位生存為7-10月化學(xué)治療化學(xué)治療papa：順 鉑 50mg/m2 d1 阿霉素 60mg/m2 d1ptpt：卡 鉑（auc=5） d1 泰 素175mg/m2 d2 （易用于老年患者）術(shù)后化療適應(yīng)癥術(shù)后化療適應(yīng)癥 i期宮內(nèi)膜癌伴高危因素者，5年生存率低 ii期5年生存率67.1-76.9% iii期5年生存率31.7%-60.3% iv期5年生存率5.5%-20.1%雌激素依賴(lài)型（estrogen-dependent） 多見(jiàn)年青婦女，分化好，er

13、、pr陽(yáng)性，p可逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜非雌激素依賴(lài)型（estrogen-independent） 多見(jiàn)年長(zhǎng)婦女，分化差，er、pr陰性，p治療效差內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療孕激素治療生存率無(wú)改善孕激素治療生存率無(wú)改善可延遲復(fù)發(fā)無(wú)瘤間歇降低死亡率保留生育功能的可能性保留生育功能的可能性無(wú)肌層浸潤(rùn) 盆淋轉(zhuǎn)移率1%，腹主轉(zhuǎn)移率1%1/3肌層浸潤(rùn) 盆淋轉(zhuǎn)移率5%，腹主轉(zhuǎn)移率3%內(nèi)膜癌i期盆淋轉(zhuǎn)移率3%，腹主轉(zhuǎn)移率2%高效孕激素治療高效孕激素治療可逆轉(zhuǎn)部分子宮內(nèi)膜，病變退化減少腫瘤細(xì)胞將化療藥轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞外病情緩解后部分自然妊娠，部分需要ivf晚期或復(fù)發(fā)性病例治療有效率為10%-20%治療前需明確分期治療前需明確分期細(xì)胞分化較好er和pr陽(yáng)性pr含量高具備監(jiān)測(cè)條件治療方案治療方案單純內(nèi)膜樣腺癌已酸孕酮3個(gè)月診刮病變持續(xù)全子宮切除正常內(nèi)膜自然妊娠隨訪(fǎng)（b超、診刮）降級(jí)為不典型增生乙酸孕酮3個(gè)月高劑量孕激素治療高劑量孕激素治療mpa200-500mg/d