異位妊娠、流產(chǎn)產(chǎn)科教學(xué)

1、異位妊娠上海市第五人民醫(yī)院 吳蕓定義：受精卵在子宮腔以外著床定義：受精卵在子宮腔以外著床 俗稱宮外孕俗稱宮外孕 以受精卵著床部位的不同分為輸卵管妊娠：占95% 卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠宮頸妊娠 第一節(jié)：輸卵管妊娠第一節(jié)：輸卵管妊娠 發(fā)生率：占異位妊娠的95% 壺腹部（78%） 峽部傘部間質(zhì)部病因：一、影響受精卵進(jìn)入宮腔的因素 1、輸卵管炎癥：60% 輸卵管粘膜炎 2、輸卵管周圍炎 3、結(jié)節(jié)性輸卵管炎結(jié)核菌感染 4、輸卵管發(fā)育不良 過(guò)長(zhǎng)、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、 雙輸卵管、憩室 、副傘等 5、輸卵管手術(shù)史： 腹腔鏡下電凝 硅膠環(huán)套術(shù) 粘連分離術(shù) 輸卵管成形術(shù)（吻合、造口） 6、盆腔腫瘤、盆腔

2、子宮內(nèi)膜異位 病因：二、促使受精卵在輸卵管種植的因素 1、受精卵游走 2、內(nèi)分沁因素：黃體功能不全 3、輸卵管內(nèi)環(huán)境改變病因：三、其它 1、宮內(nèi)節(jié)育器 2、口服避孕藥：低劑量的純?cè)屑に乇茉兴?3、性傳播疾?。?4、吸煙 5、輔助生殖技術(shù)輸卵管妊娠的病理變化與結(jié)局： 與輸卵管妊娠部位密切相關(guān) 1、輸卵管變化： 輸卵管妊娠流產(chǎn) 完全流產(chǎn) （壺腹部、812周） 不全流產(chǎn) 輸卵管妊娠破裂 （峽部、6周） 特殊類型：間質(zhì)部妊娠破裂 陳舊性宮外孕 繼發(fā)性腹腔妊娠 2、子宮變化： 增大變軟 子宮內(nèi)膜：多樣性、任何的反應(yīng) 蛻膜反應(yīng) 增生期改變 分泌反應(yīng) 三角形蛻膜管型 a-s反應(yīng)：子宮內(nèi)膜過(guò)度分泌反應(yīng) 無(wú)絨毛

3、、無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞 臨床表現(xiàn)： 相關(guān)因素 受精卵著床部位 流產(chǎn)？破裂？ 出血量？ 出血時(shí)間？ 1、癥狀：停經(jīng)后腹痛與陰道出血為典型癥狀 （1）停經(jīng)：多6-8周 （2）腹痛：為異位妊娠主要癥狀： 一側(cè)下腹部脹痛、隱痛、酸脹感； 一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛； 惡心、嘔吐； 肛門(mén)墜脹感； 肩胛放射性疼痛及胸痛 （3）陰道出血：不規(guī)則、點(diǎn)滴狀、量少于經(jīng)量 伴蛻膜管型或蛻膜碎片排出 （4）暈厥、休克：失血性休克與外出血不成正比 （5）腹部包塊：血腫+周圍粘連2、體征： （1）一般情況： 休克體征：貧血貌、脈快而細(xì)弱、血壓下降、冷汗、打哈欠 體溫正常 吸收熱： 38 （2）腹部體征：下腹壓痛及反跳痛，患側(cè)為主 輕微肌

4、緊張 移動(dòng)性濁音 下腹包塊 （3）盆腔檢查： 陰道少量血 宮頸舉痛或搖擺痛 子宮稍大而軟、漂浮感、輕壓痛 后穹窿飽滿、觸痛 子宮一側(cè)或后方觸及包塊 間質(zhì)部：子宮大小似正常妊娠，不對(duì)稱， 破裂后體征同子宮破裂 診斷： 輔助檢查： （1 ）血-hcg測(cè)定 ： 胚芽 （2） b超：宮內(nèi)無(wú)孕囊，宮旁低回聲 確診 胎心搏動(dòng) （3）陰道后穹窿穿刺：簡(jiǎn)單、可靠簡(jiǎn)單、可靠 血液特點(diǎn)：暗紅色不凝血、小血塊 （4）腹腔鏡檢查：異位妊娠診斷金標(biāo)準(zhǔn)異位妊娠診斷金標(biāo)準(zhǔn) 適應(yīng)癥：原因不明急腹癥鑒別 未破裂或流產(chǎn)的早期診斷 禁忌癥：大量?jī)?nèi)出血或休克者？ （5）子宮內(nèi)膜病理：用于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn) 鑒別診斷： 流產(chǎn) 急

5、性輸卵管炎 黃體破裂 急性闌尾炎 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 異位妊娠鑒別診斷 輸卵管妊娠 流產(chǎn) 黃體破裂 停經(jīng) 多有 有 多無(wú)腹痛 突發(fā)撕裂樣 陣發(fā)性 同異位妊娠陰道出血 少、可有蛻膜管型 少多、絨毛 可有或無(wú) 休克 與外出血不成正比 成正比 無(wú)或輕盆腔檢查 宮頸舉痛、直腸子 宮口稍開(kāi)、子 同異位妊娠 腸后凹處腫塊、觸 宮增大變軟無(wú) 痛 壓痛血紅蛋白 下降 多正?；蛏越?同異位妊娠后穹窿穿刺 不凝血 無(wú) 同異位妊娠hcg 陽(yáng)性 陽(yáng)性 陰性b超 宮內(nèi)無(wú)妊娠囊、宮 宮內(nèi)妊娠囊 宮旁附件區(qū)低 旁附件區(qū)低回聲區(qū)及 聲回區(qū) 妊娠囊 治療： 期待療法 藥物療法 手術(shù)療法 保守治療： 期待療法：等待等待 疼痛輕微、出

6、血少； 隨診可靠； 無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)； 血-hcg1000u/l,且繼續(xù)下降； 輸卵管妊娠包塊直徑3cm或未探及； 無(wú)腹腔內(nèi)出血。 觀察指標(biāo)：生命體征、腹痛 隨 訪：b超、-hcg 藥物治療： （1）化學(xué)藥物治療： 適應(yīng)癥：早期+有生育要求 無(wú)藥物治療禁忌癥； 未破裂或流產(chǎn)； 包塊直徑 4cm; 血-hcg2000u/l; 無(wú)明顯內(nèi)出血。 用藥途徑：全身、局部 藥物：甲氨蝶呤（mtx） 用量：0.4mg/kg.d*5天 im 1mg/kg*1天 或50mg/m2 機(jī)制：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞 死、吸收。 隨訪： -hcg：治療后4-7日下降15% 重復(fù)劑量治療 再測(cè)-hc

7、g/周 直至正常。 用藥后14日-hcg下降 連續(xù)三次陰性 腹痛緩解或消失 顯效 陰道流血減少或停止 病情無(wú)改善 急性腹痛或破裂 局部用藥：手術(shù)中藥： 主方：丹參、桃仁、赤芍 卵巢妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.雙側(cè)輸卵管正常2.胚泡位于卵巢組織內(nèi)3.卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連4.胚泡壁上有卵巢組織治療：手術(shù)卵巢楔形切除腹腔妊娠定義定義：妊娠位于輸卵管、卵巢 及闊韌帶以外的腹腔內(nèi) 原發(fā)性腹腔妊娠 繼發(fā)性腹腔妊娠治療治療：一旦確診，剖腹取胎重點(diǎn)重點(diǎn)：胎盤(pán)處理，特別謹(jǐn)慎宮頸妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 宮頸膨大，宮體正常大小 妊娠產(chǎn)物在宮頸管內(nèi) 分段刮宮，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠產(chǎn)物治療：治療：mtx思考題 異位妊娠輔

8、助檢查有哪幾項(xiàng)？ 異位妊娠的治療原則？ 婦科急性腹腔內(nèi)出血的鑒別診斷？謝 謝！吳蕓上海市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科上海市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科流流 產(chǎn)產(chǎn) abortion定義定義： 28周， 1000g ( 20 w, 500 g) 有生機(jī)兒 自然、人工 早期： 12w 晚期：12w, 12w晚期晚期 28w、 12w病因 胚胎因素胚胎因素 物理 染色體異常 化學(xué) （數(shù)目、結(jié)構(gòu)） 生物胚胎因素細(xì)菌毒素病毒母體因素高熱外傷內(nèi)分泌異常黃體功能不足多囊卵巢：lh，卵細(xì)胞二次減數(shù)分裂 過(guò)早，影響著床高泌乳素血癥糖尿病甲狀腺功能減退免疫因素 父方的父方的hlahla胎兒特異性抗原胎兒特異性抗原血型抗原血型抗原封閉抗

9、體封閉抗體細(xì)胞毒抗體細(xì)胞毒抗體抗精子抗體抗精子抗體母體免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)母體免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)母體排斥胚胎胎兒流產(chǎn)流產(chǎn)病理8周：先死后出血、完全排出、出血少臨床表現(xiàn) 停經(jīng) 腹痛 陰道流血臨床表現(xiàn)早期流產(chǎn)：先出血后腹痛晚期流產(chǎn)：先腹痛后少量出血臨床類型 先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)陰道流血、腹痛、宮口擴(kuò)張子宮大小、妊娠產(chǎn)物稽留流產(chǎn)：胚胎死亡未排出習(xí)慣性流產(chǎn)：連續(xù)自然流產(chǎn)3次感染性流產(chǎn)：合并感染稽稽留流產(chǎn)：留流產(chǎn)：死亡而未排出。死亡而未排出。子宮不再增大、胚胎不再增大、子宮不再增大、胚胎不再增大、母體妊娠反應(yīng)消失、胎兒生命活動(dòng)消失。母體妊娠反應(yīng)消失、胎兒生命活動(dòng)消失。習(xí)慣性流產(chǎn)：習(xí)慣性流產(chǎn)：連續(xù)自然流產(chǎn)連

10、續(xù)自然流產(chǎn) 3 3次。次。早期：染色體異常、黃體功能不全、甲減早期：染色體異常、黃體功能不全、甲減晚期：宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤晚期：宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤流產(chǎn)感染：流產(chǎn)感染：流產(chǎn)流產(chǎn)感染感染感染感染流產(chǎn)？流產(chǎn)？流產(chǎn)的特殊類型流產(chǎn)的特殊類型診斷病史：病史：育齡婦女，停經(jīng)、腹痛、陰道流血。育齡婦女，停經(jīng)、腹痛、陰道流血。體征：體征：宮體、下腹壓痛？宮體、下腹壓痛？ 子宮大?。孔訉m大小？宮頸口擴(kuò)張？宮頸口脫出物？宮頸口擴(kuò)張？宮頸口脫出物？ 胎膜破裂？胎膜破裂？ 估計(jì)失血程度、有無(wú)感染？估計(jì)失血程度、有無(wú)感染？輔助診斷：輔助診斷：hcghcg、 b b超、診刮、孕酮測(cè)定超、診刮、孕

11、酮測(cè)定思路：思路： 妊娠？宮內(nèi)？流產(chǎn)？流產(chǎn)類型？妊娠？宮內(nèi)？流產(chǎn)？流產(chǎn)類型？ 有無(wú)合并癥？有無(wú)合并癥？鑒別診斷異位妊娠葡萄胎功能失調(diào)性子宮出血子宮肌瘤鑒別診斷各類流產(chǎn)的鑒別診斷 出血量 下腹痛 組織物排出 宮口 子宮大小先兆流產(chǎn) 少 無(wú)或輕 無(wú) 閉 與孕周相符難免流產(chǎn) 中多 加劇 無(wú) 擴(kuò)張 相符或稍小不全流產(chǎn) 少多 減輕 部分排出 擴(kuò)張或有物 小于孕周 堵塞或閉完全流產(chǎn) 少無(wú) 無(wú) 全部排出 閉 正?；蛏源筇幚硐日琢鳟a(chǎn)：黃體酮、黃體酮、hcghcg、維生素、維生素e e、甲狀腺素片、甲狀腺素片 治療后治療后 繼續(xù)？終止？繼續(xù)？終止？ 有否生痛要求？有否生痛要求？處理難免流產(chǎn)：終止妊娠 清宮：送病理檢查清宮：送病理檢查 催產(chǎn)素、米索催產(chǎn)素、米索 休克？貧血？感染？休克？貧血？感染？處理不全流產(chǎn)：盡快清宮 休克？貧血？ 輸血輸液、糾正貧血、 預(yù)防感染完全流產(chǎn)：觀察特殊類型流產(chǎn)的處理稽留流產(chǎn) ： 機(jī)化粘連 刮宮困難； 胚胎壞死 凝血異常、dic； 激素低下 對(duì)