創(chuàng)傷急救的評估及處理ppt課件

1、CompanyLOGO創(chuàng)傷急救的初級評價天津市天津醫(yī)院急診天津市天津醫(yī)院急診 任偉任偉創(chuàng)傷急診病人救治流程創(chuàng)傷急診病人救治流程?？铺幹脤？铺幹么渭壴u價次級評價急診處置急診處置初級評價初級評價v初級評價vA-B-C-D-Ev急診處置v穩(wěn)定生命體征的各種手段v次級評價v詳盡的體格檢查v?？铺幹胿手術(shù) 初級評價初級評價5步驟步驟 A B C D E5 steps初級評價要求初級評價要求v快速、有序快速、有序v2分鐘分鐘v及時、快速處置發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷及時、快速處置發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷v病情不穩(wěn)定隨時再次評價病情不穩(wěn)定隨時再次評價v問題：患者送來了，怎樣快速、有效處置？初級評價前判別初級評價前判別v迅速察看v簡單交流

2、v初步判別患者嚴重程度v心中有數(shù)v(AVPU)8A：氣道評價同時結(jié)合B呼吸評價v視診視診v顏色顏色v呼吸困難呼吸困難v認識形狀認識形狀v胸廓運動胸廓運動v分泌物分泌物v牙關(guān)牙關(guān)v舌后綴及異物舌后綴及異物329v打鼾或咕嚕音打鼾或咕嚕音v喘鳴喘鳴v焦躁低氧焦躁低氧v運用輔助呼吸肌運用輔助呼吸肌v胸廓反常運動胸廓反常運動v紫紺紫紺33v 根本處置根本處置v 清理口腔清理口腔v 提下頦提下頦/托下頜托下頜v 吸氧吸氧v 進一步處置進一步處置v 放置口咽或鼻咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣道v 氣管插管氣管插管v 高級處置高級處置v 環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺/切開切開v 氣管切開氣管切開v 莫忘記維護頸椎莫忘記

3、維護頸椎v v 11氣道管理輔助技術(shù)v口咽通氣道口咽通氣道v鼻咽通氣道鼻咽通氣道3512高級技術(shù)v喉罩喉罩v氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管v環(huán)甲膜切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)3613環(huán)甲膜切開術(shù)v氣管插管失敗，但仍需建立人工氣道氣管插管失敗，但仍需建立人工氣道時時v通氣困難通氣困難39留意留意v以下需助手在頭側(cè)維護頸椎v高能損傷合并認識不清v頸椎頸髓損傷15B：呼吸評價v視視 觸觸 叩叩 聽聽1816視診v呼吸頻率呼吸頻率v雙側(cè)對稱雙側(cè)對稱v腹式呼吸腹式呼吸v運用輔助呼吸肌運用輔助呼吸肌v紫紺紫紺v穿透傷穿透傷v連枷胸連枷胸v胸廓胸廓“吮吸樣傷口吮吸樣傷口4217觸診v氣管移位氣管移位v皮下氣腫皮下氣腫v肋骨骨折

4、肋骨骨折43叩診叩診v正常？v清音？v濁音？19聽診v呼吸音呼吸音v加強？減弱？消逝？加強？減弱？消逝？v水泡音？水泡音？v心音心音v心率？心率？v心音有力？遙遠？心音有力？遙遠？v腸鳴音腸鳴音4420警惕v張力性氣胸張力性氣胸v大量血胸大量血胸v開放性氣胸開放性氣胸v連枷胸連枷胸1921張力性氣胸體征v呼吸困難呼吸困難v心動過速心動過速v頸靜脈怒張頸靜脈怒張v叩診呈鼓音叩診呈鼓音v氣管移位氣管移位 4522v立刻排氣減壓立刻排氣減壓v粗穿刺針粗穿刺針v第二肋間隙第二肋間隙v鎖骨中線鎖骨中線v隨后行正規(guī)胸腔閉式引流隨后行正規(guī)胸腔閉式引流46處置處置23張力性氣胸v臨床閱歷診斷尤為重要臨床閱歷診

5、斷尤為重要v要在行要在行X-線檢查之前給予治線檢查之前給予治療療v 4724呼吸處置v給予高流量吸氧給予高流量吸氧v必要時進展輔助呼吸必要時進展輔助呼吸v治療氣胸治療氣胸+血胸血胸4825C：循環(huán)評價血容量血容量外出血外出血21評價內(nèi)容評價內(nèi)容v神志v末梢皮溫v毛細血管充盈實驗v2s 正常；3s為充盈時間延伸v心率v血壓v尿量27循環(huán)管理v止血止血v開放開放2條粗的靜脈通道條粗的靜脈通道v抽血送檢抽血送檢v交叉配血和交叉配血和Hb程度程度v靜脈輸液靜脈輸液2328休克的評價l低血容量性休克低血容量性休克l心源性休克心源性休克l神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克l感染性休克感染性休克l過敏性休克過敏性休克

6、5429休克失血的部位骨盆骨折骨盆骨折 3 L閉合性股骨骨折閉合性股骨骨折15002000 ml閉合性脛骨骨折閉合性脛骨骨折 500 ml肋骨骨折每根肋骨骨折每根 150 ml血胸血胸 2 L手掌大小的傷口手掌大小的傷口 500 ml拳頭大小的凝血塊拳頭大小的凝血塊 500 ml5530臨床體征v皮膚：冷、慘白、出汗、紫皮膚：冷、慘白、出汗、紫紺紺v毛細血管充盈時間毛細血管充盈時間22秒秒v血壓血壓v頸靜脈壓頸靜脈壓(JVP)(JVP)v尿量尿量0.5 ml/kg/hr0.5 ml/kg/hrv呼吸頻率呼吸頻率5931臨床體征v認識形狀改動：認識形狀改動：v正常正常焦慮焦慮嗜睡嗜睡昏迷昏迷v脈

7、搏有無？脈搏有無？v - 橈動脈橈動脈收縮壓收縮壓 80 mmHg - 股動脈股動脈 收縮壓收縮壓70 mmHg - 頸動脈頸動脈 收縮壓收縮壓 60 mmHgv心動過速心動過速v脈壓減小脈壓減小5832休克臨床體征6033失血性休克的處置要點vA + BA + B，給氧，給氧v建立兩條粗大的靜脈通路建立兩條粗大的靜脈通路v控制明顯的出血控制明顯的出血v液體治療液體治療v堅持體溫堅持體溫v鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛6534循環(huán)v假設(shè)有條件，對復(fù)蘇液體進展加溫假設(shè)有條件，對復(fù)蘇液體進展加溫v膠體液或晶體液？膠體液或晶體液？v止血不確切時思索進展低血壓復(fù)蘇止血不確切時思索進展低血壓復(fù)蘇v口服補液治療口服補液治療67

8、液體復(fù)蘇療法液體復(fù)蘇療法35液體復(fù)蘇療法-補多少？v1000-2000ml 0.9%1000-2000ml 0.9%生理鹽水或林格氏液生理鹽水或林格氏液v 重新評價重新評價v1000-2000ml 0.9%1000-2000ml 0.9%生理鹽水或林格氏液生理鹽水或林格氏液v 重新評價重新評價v輸血輸血v手術(shù)手術(shù)v目的：收縮壓目的：收縮壓90mmhg90mmhg且心率且心率100100次每分次每分鐘鐘6836警惕v腹腔內(nèi)創(chuàng)傷腹腔內(nèi)創(chuàng)傷v胸腔內(nèi)創(chuàng)傷胸腔內(nèi)創(chuàng)傷v長骨骨折長骨骨折v骨盆骨折骨盆骨折v穿透傷穿透傷v頭皮傷頭皮傷2237隱匿的出血部位 v腹腔腹腔v胸膜腔胸膜腔v股骨干股骨干v骨盆骨折骨盆

9、骨折v頭皮兒童頭皮兒童5638出血的類型v可壓迫止血的可壓迫止血的v - - 通常是周圍性出血通常是周圍性出血v 不可壓迫止血的不可壓迫止血的v如腹腔內(nèi)出血如腹腔內(nèi)出血v需求進展手術(shù)治療需求進展手術(shù)治療5739止血v胸部胸部v引流管和肺復(fù)張引流管和肺復(fù)張v很少需求緊急開胸手術(shù)很少需求緊急開胸手術(shù)v腹部腹部v輸液治療后依然存在低血壓那么需開輸液治療后依然存在低血壓那么需開腹探查腹探查v四肢四肢v加壓包扎加壓包扎v最后才思索運用止血帶最后才思索運用止血帶6640活動性出血假設(shè)：假設(shè)：補液治療無法維持血液動力學(xué)穩(wěn)定補液治療無法維持血液動力學(xué)穩(wěn)定Hb7g/LHb7g/L，同時患者依然存在活動性出血，同

10、時患者依然存在活動性出血需急診手術(shù)干涉！需急診手術(shù)干涉！6941心源性休克v心肌挫傷心肌挫傷v心包填塞心包填塞v張力性氣胸張力性氣胸v心臟穿透傷心臟穿透傷v心肌梗死心肌梗死6442神經(jīng)功能妨礙v瞳孔瞳孔v檢查認識形狀檢查認識形狀vA 清醒清醒vV 對言語指令有反響對言語指令有反響vP 對疼痛刺激有反響對疼痛刺激有反響vU 無反響無反響24瞳孔的變化及其意義瞳孔的變化及其意義v雙側(cè)散大v雙側(cè)減少v雙側(cè)不等大v單側(cè)散大v單側(cè)減少v顱壓增高，腦疝晚期，煤氣中毒v有機磷中毒v顱內(nèi)病變v同側(cè)顱內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，小腦幕切跡疝，顱底骨折v小腦幕切跡疝早期44顯露v去掉全身衣服，全面檢查去掉全身衣服，全

11、面檢查v防止低體溫防止低體溫25v接下來：全面詳盡的體格檢查病例討論病例討論v女性，46歲。主因機器絞傷右上肢導(dǎo)致右肩關(guān)節(jié)完全離斷入院?；颊呒覍僭V絞傷上肢瞬間有軀體與機器的暴力接觸。v平車送入搶救室，右上肢傷口已包扎。v由護士立刻心電監(jiān)護，并建立兩條靜脈通路。監(jiān)護示BP80/40,HR120，SaO285。v同時，醫(yī)生迅速目測患者有貧血貌，胸式呼吸消逝，腹式呼吸加強。簡單交流發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，對刺痛有反響，呼吸有喘鳴。vA：立刻通暢呼吸道！v清理口腔分泌物v口咽通氣道v面罩吸氧v頸托維護v問題1:處置后血氧飽和度沒有明顯上升，反而逐漸下降，接下來如何處置？v立刻預(yù)備氣管插管，呼吸機輔助通氣。v問題2:插管兩次失敗，如何處置？v氣管切開或環(huán)甲膜切開術(shù)。v勝利后血氧上升，接下來？vB：察看氣管偏向右側(cè)，頸靜脈無怒張；觸診左側(cè)胸壁有骨擦感；左側(cè)胸部叩診濁音；聽診左側(cè)呼吸音消逝。接下來？v立刻進展左側(cè)胸腔閉式引流。v引流后左肺呼吸音恢復(fù)，接下來？vC：抽血，專人化驗室送檢，立刻加壓輸液，林格氏液1000ml+膠體液500ml后血壓升至90/60，心率降至100。此時，合血終了，輸血。接下來？vD：檢查瞳孔等大等圓，對光反射良好。初步排除顱腦損傷。vAVPU評級為V級。接下來？vE：暴露，進展次級評價。v查體發(fā)現(xiàn)胸部同前，雙側(cè)肩部以下覺得、肌張力、腱反射完全消逝。v