惡性室心律失常的治療

1、惡性室性心律失常的治療進展惡性室性心律失常的治療進展惡性室性心律失常惡性室性心律失常惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 頻率在頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速。以上的單形性室性心動過速。 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和和)心室顫動的趨勢心室顫動的趨勢 室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 特發(fā)性心室撲動或特發(fā)性心室撲動或(和和)心室顫動心室顫動惡性室性心律失常多伴有嚴重的器質(zhì)性心臟病惡性

2、室性心律失常多伴有嚴重的器質(zhì)性心臟病急診處理原則急診處理原則長期處理原則長期處理原則心律失常處理程序心律失常處理程序（2005年心肺復蘇指南）年心肺復蘇指南）血流動力學穩(wěn)定的寬血流動力學穩(wěn)定的寬qrsqrs心動過速心動過速血流動力學穩(wěn)血流動力學穩(wěn)定的寬定的寬qrs心心動過速動過速持續(xù)室速：終止發(fā)作持續(xù)室速：終止發(fā)作多形性室速多形性室速qt獲得性長獲得性長qt綜合征的原因綜合征的原因 心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低體溫 酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白

3、飲食 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病,人類免疫缺陷疾病 tdp持續(xù)發(fā)作持續(xù)發(fā)作扭轉(zhuǎn)性室速的治療扭轉(zhuǎn)性室速的治療扭轉(zhuǎn)性室速的治療扭轉(zhuǎn)性室速的治療多形性室速的特點多形性室速的特點多形性室速多形性室速qt=400ms多形性室速多形性室速無脈搏心臟驟停的處理流程無脈搏心臟驟停的處理流程（節(jié)選）（節(jié)選）2005年年aha心肺復蘇指南中心肺復蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見關(guān)于利多卡因的意見無休止的室性心動過速無休止的室性心動過速nvt風暴：定義為超過2次/24小時，但可以大大超過n無休止室速：持續(xù)超過數(shù)小時n可有多種機制，可有間歇依賴現(xiàn)象n無臨床試驗資料n多見于器質(zhì)性心臟病，

4、可為單形，也可為多形vtn重新調(diào)整icd參數(shù)n病因治療無休止的室性心動過速無休止的室性心動過速 n急性心肌缺血導致的反復發(fā)作或無休止的vt，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予阻滯劑并血運重建（證據(jù)級別：） n反復發(fā)作的或無休止的單形性vt，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級別：）n室性心動過速風暴的患者，靜脈胺碘酮和阻滯劑單獨使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級別：）n反復發(fā)作或無休止的vt，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級別：）n反復發(fā)作或無休止的vt，可考慮脊髓調(diào)節(jié)（spinal cord modulation ）（證據(jù)級別：）室性心律失常長期治療室性心律失常長期治療cast-受

5、體阻滯劑受體阻滯劑多中心臨床試驗中猝死的發(fā)生率多中心臨床試驗中猝死的發(fā)生率 藥物試驗 n(%) 安慰劑 n(%) -阻滯劑 p rr 美多心安 mdc 12/189（6.3） 18/194（9.3） 0.36 na merit-hf 132/2001（6.6） 79/1990（3.9） 0.0002 0.59（0.45-0.78） 比索洛爾 cibis-i 17/321（5.3） 15/320（4.9） ns na cibis-ii 83/1320（6.3） 48/1327（3.6） 0.0011 0.56（0.39-0.80） 卡維地洛 anz 11/207（5.3） 10/208（4.8）

6、 ns 0.90（0.38-2.11） us卡維地洛 15/398（3.8） 12/696（1.7） 0.05 0.48（0.0-0.98） 合合計計 271/4436（6.1） 181/4735（3.8） 0.001 0.62（0.47-0.77） 心律失常/猝死研究(索引)emiat(8)camiat(7)gemica(9)pat(10)sssd(11)basis(12)hockings(13)camiat-p(14)chfstat(15)gesica(16)epamsa(17)nicklas(18)hamer(19)總括相關(guān)性檢驗p=0.00026異源性檢驗p=0.24比數(shù)比1/81/4

7、1/212480.71(95% cl 0.590.85)2006acc/aha/esc 室性心律失常的診室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南療和心源性猝死的預防指南 2006acc/aha/esc 室性心律失常的診室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南療和心源性猝死的預防指南2006acc/aha/esc 室性心律失常的診室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南療和心源性猝死的預防指南 胺碘酮總的長期生存益處還有爭議 多數(shù)研究顯示與安慰劑相比沒有明顯的獲益 薈萃（atma)分析顯示，胺碘酮減少了陳舊心肌梗塞或非缺血性的擴張性心肌病導致的左室功能不全患者的心源性猝死， scd heft 試

8、驗中胺碘酮和安慰劑相比較沒有生存獲益 長期應(yīng)用胺碘酮帶來復雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用。2006acc/aha/esc 室性心律失常的診室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南療和心源性猝死的預防指南 有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更強，應(yīng)用索他洛爾的患者中2-4%出現(xiàn)更嚴重的室性心律失常 沒有明顯的改善生存的作用2006acc/aha/esc 室性心律失常的診療和室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南心源性猝死的預防指南n胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇n胺碘酮加阻滯劑可能使生存增加n胺碘酮，索他洛爾，azimilide可以減少icd放電n伴有室

9、性快速心律失常，沒有達到安裝icd 標準的患者， 阻滯劑是一線治療藥物，如果達到最大治療劑量還是無效，在監(jiān)測副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾2006acc/aha/esc 室性心律失常的診療和室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南心源性猝死的預防指南n安裝了icd，近期反復出現(xiàn)室速或室顫，頻繁icd 電擊的患者 需要加用抗心律失常藥物和/或?qū)Ч芟谥委?索他洛爾可以抑制房性和室性心律失常，嚴重的左室功能減退和明顯的心力衰竭的患者應(yīng)該避免使用 阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合 阻滯劑比索他洛爾更適于作為除顫風暴一線治療 靜脈使用胺碘酮有器質(zhì)性心臟病的有器質(zhì)性心臟病的pvc和和nsv

10、t藥物治療藥物治療30天內(nèi)心肌梗死且天內(nèi)心肌梗死且lvef 30% 以以3：2的方法隨機的方法隨機 常規(guī)治療常規(guī)治療(n=490)植入型起搏除顫器植入型起搏除顫器 (n=742)總死亡率 平均隨訪 20 個月dsmb要求提前終止試驗madit ii常規(guī)治療常規(guī)治療icdp=0.016死亡死亡平均隨訪平均隨訪20個月個月madit ii: hazard ratio = 0.65trials therapy study size all-cause mortality population (f-u duration)cascadewever wever et alet alavidcashcid

11、sempirical amiodarone vs guided conventional aadimplantable defibrillator as first choice implantable defibrillator vs class iii(mainly amiodarone)groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,propafenoneimplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 month

12、s)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)including resuscitated vf and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% p=0.007including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)p0.02propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug

13、 limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072cardiac arrest survivorscardiac arrest survivors pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated vt cardiac arrest survivorscardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated vt抗心律失常治療對猝死二級預防的研究匯總抗心律失常治療對猝死二級預防的研究匯總結(jié)結(jié) 論論: : 目前支持用目前支持用icdsicds進行二級預防，進行二級預防，icdsicds已成為心臟猝死病人復蘇后首已成為心臟猝死病人復蘇后首 選的預防措施選的預防措施關(guān)于惡性心律失常的預防關(guān)于惡性心律失常的預防 0 00.10.10.20.20.30.30.40.40 06 6121218182424303036364242484854546060mortalitymortalitymonths of follow-