MERS診療方案

1、11/8/20211middle east respiratory syndrome( middle east respiratory syndrome( 內(nèi)容內(nèi)容umers發(fā)現(xiàn)經(jīng)過u流行病學umers病例診療方案（2015年版） 2012年年6月月13日日，沙特阿拉伯的一，沙特阿拉伯的一名名60歲男子被送歲男子被送入當?shù)蒯t(yī)院。入院入當?shù)蒯t(yī)院。入院治療時他已經(jīng)持續(xù)治療時他已經(jīng)持續(xù)了了7天的發(fā)燒、咳天的發(fā)燒、咳嗽、濃痰和氣短。嗽、濃痰和氣短。在醫(yī)院治療在醫(yī)院治療11天天后，病人因呼吸衰后，病人因呼吸衰竭和腎功能衰竭而竭和腎功能衰竭而死亡。死亡。全世界首例全世界首例mers病例病例入院第一天入院第

2、一天入院二天后入院二天后全世界首例全世界首例mers病例影像表現(xiàn)病例影像表現(xiàn)全世界首例全世界首例mers病例影像表現(xiàn)病例影像表現(xiàn)曾經(jīng)報道過的曾經(jīng)報道過的mers病例病例首例之后又報告了多起聚集病例，表明它具備一定的人傳人能力，尤其是密切接觸者，如家人、同住一個房間的病人、沒有良好個人防護的醫(yī)務人員等。疫情信息和流行病學特點疫情信息和流行病學特點u截至2015年6月10日，全球共有25個國家累計報告mers實驗室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。u根據(jù)目前已知的病毒學、臨床和流行病學資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力u尚無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力u

3、傳播方式：呼吸道傳播、接觸傳播u病例確切的感染來源不明，駱駝為可能感染來源，但不排除蝙蝠或其他動物。流行病學流行病學20多個國家有病例報告，但均和中東有流行病學關(guān)聯(lián)。地理分布地理分布韓國韓國mersmers最新疫情最新疫情韓國保健福祉部通報，截止2015年6月15日，韓國共報告mers確診病例150例（上周五至周日共新增24例），死亡16人（上周五至周日共新增6人）。其中，二代病例30例（包括輸入中國的病例），三代病例113例（參見圖1），四代病例5例，1例病例信息不詳。另報告疑似病例5897人。截至目前，韓國共隔離5216名密切接觸者，已有3122人完成14天醫(yī)學觀察。目前有120人住院治療

4、，14人治愈出院。u 5月29日，我國出現(xiàn)首例輸入性中東呼吸綜合征（mers）確診病例。據(jù)了解，韓國男子金某于5月26日進入廣東省惠州市，來華前已出現(xiàn)發(fā)燒癥狀，目前，已經(jīng)被隔離治療u 6月10日24:00，輸入我國病例的72名密切接觸者全部解除醫(yī)學觀察，均無異常。u 6月10日，中國駐韓國大使館證實，一名中國女性公民（64歲）在韓被確診為mers病例，這是首位在韓被確認感染的中國籍病例。病例5月底曾在京畿道華城市東灘圣心醫(yī)院從事護理工作，可能在此期間與mers病例有過接觸而被傳染。目前，病例在定點醫(yī)院接受隔離治療。我國疫情概況我國疫情概況下面的研究顯示，mers病毒可以在肺內(nèi)、尿和便中存在，而

5、且存在時間很長。發(fā)病機制和病理umers的發(fā)病機制可能與sars有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。u冠狀病毒入侵首先通過表面的s蛋白和（或）he蛋白與宿主細胞的表面受體dpp4相結(jié)合u病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進程來看，可能存在過度炎癥反應。以下是以下是mers和和sars的區(qū)別：的區(qū)別：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u潛伏期：該病的潛伏期為潛伏期：該病的潛伏期為2-14天天u主要表現(xiàn)：早期主要為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、主要表現(xiàn)：早期主要為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部

6、分病例肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。u重癥病例往往在一周內(nèi)進展為重癥肺炎，可發(fā)生急重癥病例往往在一周內(nèi)進展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。能衰竭。u 根據(jù)根據(jù)who公布的病例信息，公布的病例信息，28.6%的病例無臨床癥的病例無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。炎。 u重癥高危因素重癥高危因素 年齡大于年齡大于65歲歲 肥胖肥胖 患有其它疾?。ㄈ绶尾考膊?、心臟病

7、、腎病、糖尿病患有其它疾病（如肺部疾病、心臟病、腎病、糖尿病 免疫功能缺陷等）免疫功能缺陷等） 影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn) u發(fā)生肺炎者影像學檢查根據(jù)病情的不同階段發(fā)生肺炎者影像學檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學改變可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學改變u主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影。為主，可出現(xiàn)實變影。u部分病例可有不同程度胸腔積液部分病例可有不同程度胸腔積液 影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn) 2014年ajlan am等總結(jié)mers住院患者最常見的 ct 表現(xiàn)是：以雙側(cè)胸膜下和基底部肺組織受累為主的廣泛磨玻璃樣密度影，而實變影

8、相對少見。病變好發(fā)于胸膜下及支氣管血管周圍區(qū)域，提示此類肺炎傾向于機化性肺炎的表現(xiàn)模式。而對于生活在疫區(qū)或從疫區(qū)旅行歸來的急重癥患者而言，認識到這一表現(xiàn)模式或?qū)⒂兄?mers的早期診斷實驗室檢查實驗室檢查u血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細胞減少u血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高u病原學相關(guān)檢查。 主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。 病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。及時留取多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進行檢測，其中以下呼吸道標本陽性檢出率更高。臨床診斷臨

9、床診斷u疑似病例疑似病例 患者符合流行病學史和臨床表現(xiàn)，但尚無實驗室確認依據(jù) 1.流行病學史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史 2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。 u臨床診斷病例臨床診斷病例 1.滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標pcr或單份血清抗體陽性）的患者。 2.滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當?shù)臉吮径鴮е聦嶒炇覚z測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。 臨床診斷臨床診斷u確診病例。確診病例。 具備下述4項之一，可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例： 1.至少雙靶標pcr檢測陽性。

10、 2.單個靶標pcr陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認。 3.從呼吸道標本中分離出mers-cov。 4.恢復期血清中mers-cov抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。 鑒別診斷鑒別診斷 u流感病毒流感病毒usars冠狀病毒等呼吸道病毒冠狀病毒等呼吸道病毒u細菌性肺炎細菌性肺炎治療治療u根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似、臨床診斷和確診病例應根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似、臨床診斷和確診病例應 在具備有效隔離和防護條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應盡早入在具備有效隔離和防護條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應盡早入icu治療治療。轉(zhuǎn)運過程中嚴格采取隔離防護措施。轉(zhuǎn)運過程中嚴格采取隔離防護措

11、施u一般治療與密切監(jiān)測。一般治療與密切監(jiān)測。 （1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。 （2）定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析、血生化及胸部影像。）定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析、血生化及胸部影像。 （3）根據(jù)氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩）根據(jù)氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩 給氧，必要時應進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施給氧，必要時應進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施u抗病毒治療。目前尚無明確有效的抗抗病毒治療。目前尚無明確有效的抗mers冠狀病毒藥物。體外試驗表冠狀病毒藥物。體外試驗表明，干擾素

12、明，干擾素-和利巴韋林聯(lián)合治療，具有一定抗病毒作用，但臨床研究結(jié)和利巴韋林聯(lián)合治療，具有一定抗病毒作用，但臨床研究結(jié)果尚不確定。可在發(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過程中應注意藥物的副果尚不確定?？稍诎l(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過程中應注意藥物的副作用。作用。 u抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強細菌學監(jiān)測，出抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強細菌學監(jiān)測，出現(xiàn)繼發(fā)細菌感染時應用抗菌藥物?，F(xiàn)繼發(fā)細菌感染時應用抗菌藥物。 u中醫(yī)中藥治療。依據(jù)中醫(yī)學中醫(yī)中藥治療。依據(jù)中醫(yī)學“溫病、風溫肺熱溫病、風溫肺熱”等病癥辨證論治等病癥辨證論治重癥病例的治療建議重癥病例的治療建議u在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。u實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)有創(chuàng)機械通氣）、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等