抗利尿激素異常分泌綜合癥(SIADH)

1、 抗利尿激素異常分泌綜合征(syndromeof inappropriateantidiuretichormonesecretion, SIADH）是引起低鈉血癥的常見病因,約占低鈉血癥的30%。SIADH是體內(nèi)抗利尿激素(ADH)或精氨酸加壓素(AVP)分泌異?；駻VP受體功能增強性突變所致水潴留、稀釋性低鈉血癥、尿鈉和尿滲透濃度增高以及相應臨床癥狀的一組臨床綜合征。 惡性腫瘤中大約有1%-2%的患者會發(fā)生SIADH，其中絕大多數(shù)發(fā)生于小細胞肺癌，也可發(fā)生于前列腺癌、胰腺癌、結(jié)腸癌及淋巴瘤等惡性腫瘤，有32%-44%的患者血液中出現(xiàn)ADH升高，其中10%的患者出現(xiàn)有臨床意義的低鈉血癥。 SI

2、ADH也可發(fā)生于一些良性疾病，如：一些肺部感染性疾?。ńY(jié)核、膿腫、病毒或細菌性肺炎）、腎臟疾病、腎上腺功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷、炎癥、顱內(nèi)出血及一些藥物（嗎啡、CTX、長春新堿）均可引起。 腫瘤產(chǎn)物、外源性輸入及垂體后葉產(chǎn)生的ADH是導致低鈉血癥的原因； 終末期腫瘤病變引起的代謝紊亂也可引起低鈉血癥。 患者異常增高的ADH作用于腎小管導致水的潴留，導致尿鈉增高和血鈉降低，致使患者尿的滲透壓比血漿滲透壓異常升高。 腎小管濾過的鈉增多，醛固酮分泌減少，或者是腎小管對鈉的重吸收障礙導致尿鈉排出過多。 主要由低血鈉、低血漿滲透壓造成水中毒引起。臨床表現(xiàn)與血清鈉濃度密切相關(guān)，輕癥者可無癥狀。但當攝水量

3、增加時，即可出現(xiàn)水潴留和低鈉血癥癥狀。表現(xiàn)為：進行性惡心、嘔吐和厭食，當血鈉125mmol/L時，可出現(xiàn)神志模糊、精神異常、驚厥 ；血鈉降至110mmol/L以下時，可有延髓麻痹、錐體束癥陽性。重者出現(xiàn)抽搐、昏迷而死亡。 多數(shù)SIADH由癌腫引起，病人常有癌腫的相應表現(xiàn)。有些SIADH由肺部疾病或腦部疾病引起病人則有相應的臨床表現(xiàn)少數(shù)SIADH由藥物引起，則病人有使用該種藥物的病史以及相應的原始疾病的表現(xiàn)。 血漿滲透壓隨血鈉下降而下降，一般270 mmol/L ，尿滲透壓升高，100mmol/L，尿滲透壓不適當?shù)厣撸谘獫{滲透壓下降時尿滲透壓大于血滲透壓。 血鈉水平125mmol/L，尿鈉2

4、0mmol/L； 血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。 血漿和尿中ADH水平升高，血漿ADH大于1.5pg/ml 。 甲狀腺、肝臟、腎臟、心臟和腎上腺皮質(zhì)功能均正常。 低鈉血癥，血鈉l35mmol/L； 血漿滲透濃度降低伴尿滲透濃度升高,血漿滲透濃度280mmol/L,尿滲透濃度大于血漿滲透濃度； 尿鈉大于20mmol/L； 臨床上無脫水、水腫； 心、腎、肝、甲狀腺、腎上腺功能正常。 病因治療 惡性腫瘤所致者應及早手術(shù)、放療或化療。藥物引起者應立即停此藥。腦部疾病所致者，應盡可能去除病因，有些腦疾患如腦部急性感染硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔出血等所致本癥者有時為一過性，隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)而消失。 癥狀

5、輕者，經(jīng)限制飲水量、停用妨礙水排泄的藥物即可糾正低鈉血癥。一般限制飲水量在0.51.0L/24h，保持負性水平衡，7-10天內(nèi)即可糾正低鈉血癥。 (1)地美環(huán)素(demeclocycline，去甲金霉素)：可抑制ADH對腎小管的作用，亦可抑制異位ADH分泌,減少水的重吸收來糾正低鈉血癥。故應用本藥后可以不必對飲水嚴格限制。常用劑量為6001200mg/d分3次口服，引起等滲性或低滲性利尿，可于12周內(nèi)緩解低鈉血癥,此藥主要經(jīng)腎和膽汁排泄，所以既往有肝腎功能障礙的患者應避免使用或減少用量。 (2)呋塞米(furosemide，速尿)4080mg/d，口服，同時給予NaCl3g/d，補充鈉的丟失。

6、 (3)苯妥英鈉：可抑制下丘腦分泌ADH，對某些患者有效，但作用短暫。 低鈉血癥的治療目的在于提升血鈉濃度及血液張力，以恢復細胞特別是神經(jīng)細胞的體積，解除腦細胞腫脹。 對血鈉濃度在120mmol/L以下的病人應積極治療，治療的目標是將血鈉提升到125mmol/L，這一水平雖然仍低于正常，但已不致引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。 一般來說，血鈉濃度達到125mmol/L時已可消除低鈉血癥相關(guān)性癥狀，而且血鈉達到這一水平后即使不再給予高滲氯化鈉溶液只要適當控制水的入量血鈉可在數(shù)天內(nèi)逐漸恢復到正常水平。因此，沒有必要通過輸注高滲氯化鈉溶液的方法快速地將血鈉濃度提升到正常水平。 嚴重低鈉血癥伴神志錯亂、驚厥或昏迷者

7、，應緊急處理?？捎眠蝗?mg/kg靜注，必要時重復使用但必須注意：其可能引起低血鉀、低血鎂等水電解質(zhì)紊亂。一旦血鈉上升至安全水平(125mmol/L)后，應減慢給鈉速度，應控制在0.5mmol/(Lh)范圍內(nèi)。在第1個24h內(nèi)血鈉升高幅度不應超過12mmol/L，以免發(fā)生腦橋脫髓鞘病變，該病變系由糾正低鈉速度過快所引起的嚴重神經(jīng)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為低鈉血癥糾正后，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀惡化、神志改變、驚厥、肺換氣不足低血壓，最終出現(xiàn)假性延髓麻痹、四肢癱瘓、吞咽困難等。 如果血鈉的提升速度達每小時0.6mmol/L(每天14mmol/L)，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的機會很大。如血鈉的提升速度在0.5mmol/L以下則很少發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。其死亡率并不增加。目前主張以0.5mmol/(Lh)的速度將血鈉濃度提升到120125mmol/L， 治療時必須注意防止電解質(zhì)紊亂和充血性心衰外，還必須注意過快糾正低鈉血癥