膽囊切除手術(shù)流程

1、-作者xxxx-日期xxxx膽囊切除手術(shù)流程【精品文檔】膽囊切除手術(shù)一、 膽囊切除術(shù)簡介1.膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的手術(shù)。分順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種。順行性膽囊切除，出血較少，手術(shù)簡便，應優(yōu)先采用。但在炎癥嚴重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動脈時，則以采用逆行性切除法為宜。有時則需兩者結(jié)合進行。2.膽囊膽囊位于腹部的右側(cè)，借疏松結(jié)締組織附于肝臟下面（臟面）的膽囊窩內(nèi)，是呈梨形的囊狀器官，分底、體、頸、管四部。膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)。膽囊底為突向前

2、下方的盲端，常在肝下緣露出，其體表投影相當于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時此處可有壓痛。膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱Hartmann囊，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，呈銳角與肝總管匯合成膽總管。膽囊管、膽總管和肝的臟面之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角。膽囊三角內(nèi)有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行，是膽道手術(shù)易誤傷的部位。二、指征1、膽總管觸到結(jié)石；2、曾有梗阻性黃疸史；3、膽總管顯著擴張；4、術(shù)中造影顯示膽管有結(jié)石。三、適應癥1.急性化膿性、壞疽性、穿孔性膽囊炎。2.慢性膽囊炎，反復發(fā)作，內(nèi)科治療無效。3.膽囊結(jié)石。4.慢性萎縮性膽囊炎，膽囊

3、無功能。5.膽囊良性腫瘤、息肉。6.膽囊惡性腫瘤。7.膽囊管發(fā)生病變，膽囊排空障礙癥狀較重患者。8.Oddi括約肌切開、成形術(shù)需同時切除膽囊。四、膽囊切除術(shù)手術(shù)流程術(shù)前準備膽囊疾病患者，多存在消化不良、營養(yǎng)不良、貧血，故術(shù)前應予以糾正：給予高蛋白、高熱量食物；靜脈輸血；補充維生素B、C、K等。2.急性膽囊炎患者，合并水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者，術(shù)前予以糾正：給予晶體、膠體，持續(xù)血容量；給予大劑量、廣譜抗生素，以控制存在的感染。3患者：術(shù)前一天護士向患者及家屬詳細講解手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)過程術(shù)中體位的配合，簡單介紹麻醉知識，耐心解釋患者提出的疑問，使患者感到安全與信任，告訴患者術(shù)日晨勿喝水，換好病

4、號服并系好腕帶，并囑咐患者勿攜帶金屬物品入手術(shù)室，有假牙者應去掉假牙，如有必要攜帶影像學資料。4.環(huán)境：手術(shù)室內(nèi)寬敞明亮，干凈整齊。手術(shù)間無影燈、手術(shù)床、器械車、壁柜表面及地面應在手術(shù)前用清水、消毒液各擦一次。鋪好手術(shù)床，打開照明燈、無影燈和觀片燈，連接好吸引器和吸氧裝置，套好黃色垃圾袋。5.手術(shù)用品：衣服包，敷料包，消毒缸，紗布，膽囊切除器械，肝臟拉鉤，剖腹包，電刀，20#刀片，剖腹針，1、4、7號線，吸引器，吸引器皮條，吸引器頭，切口敷貼，切口膜，一次性無菌手套，20ml注射器，引流管，引流袋。6.術(shù)前插胃管。7.手術(shù)區(qū)備皮。麻醉硬膜外麻醉：患者側(cè)臥準備好氣管插管裝置、給氧設備及其他急救用

5、品（防治全脊麻）嚴格消毒（患者、術(shù)者）于第8-9胸椎棘突間隙（兩側(cè)肩胛骨下角連線平第七胸椎棘突，向下即可找到第8、9胸椎）進行旁入法穿刺，注入局麻藥物利多卡因。體位麻醉生效后，患者平臥位，右腰部加墊以充分顯露右上腹部。手術(shù)步驟洗手消毒：先用肥皂及清水將手臂按普通洗手方法清洗一遍，再用消毒過的毛刷蘸肥皂水（或肥皂)，順序交替刷洗雙手臂，從手指尖至肘上l0cm處，特別注重甲緣、甲溝、指蹼、手掌側(cè)等部位。一次洗刷3分鐘后，手指向上，肘部屈曲朝下，使清水從上而下沖凈手臂上的肥皂水。如此反復刷洗3遍，共約l0分鐘。用無菌毛巾從手向肘部順序拭干，然后將雙手、前臂至肘上6cm處浸泡于70酒精或0.1新潔爾滅

6、溶液中5分鐘，浸泡時用泡手桶內(nèi)的小毛巾反復輕輕擦拭手及前臂，最后屈肘將手舉于胸前（雙手勿低于肘、高于肩為度)，晾干。洗手消毒后，穿手術(shù)衣、戴無菌手套。2.患者手術(shù)區(qū)皮膚消毒： 手術(shù)區(qū)皮膚消毒應由助手在手、臂消毒后，尚未穿手術(shù)衣和戴手套之前進行。（消毒范圍：上至兩乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合兩側(cè)至腋中線。消毒液：可采用0.51碘伏、0.5洗必泰碘、2碘酊、75乙醇等）。(1)助手從器械護士手中接過盛有浸蘸消毒液紗球的消毒彎盤與敷料鉗。(2)第一遍消毒由手術(shù)區(qū)中心開始，向周圍皮膚無遺漏地涂布消毒液，注意消毒液不能浸蘸過多，以免引起周圍皮膚粘膜的刺激與損傷。(3)待第一遍消毒液晾干后，換敷料鉗以

7、同樣方式涂布消毒液一遍，為第二遍消毒。(5)手不可碰到手術(shù)區(qū)。皮膚消毒完畢，鋪無菌巾單。鋪無菌巾時，用四塊無菌巾，每塊的一邊雙折少許，在切口每側(cè)鋪蓋一塊無菌巾，蓋住手術(shù)切口周圍。通常先鋪操作者的對面，或鋪相對不潔區(qū)（如下腹部，會陰部），最后鋪靠近操作者的一側(cè)，并用布巾鉗將交角處夾住，以防止移動。無菌巾鋪下后，不可隨便移動，如果位置不準確，只能由手術(shù)區(qū)向外移，而不應向內(nèi)移動。 然后雙手再浸泡于洗手消毒液中3分鐘。2.切口：選右肋緣下斜切口皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘、腹直肌、腹膜外組織、壁腹膜。3.探查與顯露：進入腹腔以后，首先探查膽囊，看其位置、大小、顏色，有無穿孔，與周圍臟器如十二指腸、

8、橫結(jié)腸、胃竇部有無粘連，捫查其內(nèi)有無結(jié)石。然后左手食指伸入網(wǎng)膜孔捫查膽總管的情況，看其內(nèi)有無結(jié)石。之后再探查胃、十二指腸、胰腺和肝臟有無病變。探查完畢以后，取2把中號止血鉗，一把夾住膽囊底，一把夾住肝圓韌帶，用適當力量向下牽拉，可將肝圓韌帶切斷。于膽囊底部用1號線將肌層縫一小荷包，于此荷包中穿刺，將膽汁抽出，使膽囊的體積縮小，結(jié)扎荷包。提起膽囊底，用紗布墊將橫結(jié)腸蓋住并向下拉，使膽囊暴露出來。如果膽囊和十二指腸之間有粘連，可用剪刀剪開，直至膽囊壁附近的無血管處，將膽囊將十二指腸之間的粘連完全分開。用紗布墊將胃和橫結(jié)腸蓋住并用S狀拉鉤將其向下拉開，使膽囊與胃、橫結(jié)腸隔開。網(wǎng)膜孔部位放一塊紗布，此

9、時可以進一步探查膽總管，左手食指伸入網(wǎng)膜孔，拇指在外，兩指對捏探查膽總管內(nèi)有無結(jié)石，十二指腸乳頭部位有無病變，同時探查胰頭處有無病變存在。4.切除膽囊：膽囊切除通常有兩種方法，一種是從膽囊管開始的膽囊切除術(shù)，另一種是從膽囊底開始的膽囊切除術(shù)。前一種方法是先處理膽囊管和膽囊動脈，后剝離膽囊，具有解剖清楚、出血少的優(yōu)點，為一般常用方法。后一種方法是先剝離膽囊，后處理膽囊管和膽囊動脈，這種方法手術(shù)時出血較多，易致手術(shù)視野模糊，分離膽囊管和膽囊動脈時較難。從膽囊管開始的膽囊切除術(shù)：取中號止血鉗夾住膽囊頸上提，注意勿盲目鉗夾以免損傷膽總管。用刀尖從膽囊體右側(cè)中部劃開漿膜，一般切口距肝臟1cm左右。向下剪

10、開漿膜，并將肝十二指腸韌帶切開，用止血鉗將漿膜向兩側(cè)分離，夾住膽囊頸上提，小心、仔細地用紗布鈍性分離膽囊管，用膽囊鉗繼續(xù)分離膽囊管的后壁，要注意辨認膽總管和肝總管，以免誤扎。將膽囊管完全分離出來。取2把中號止血鉗，一把距膽總管0.30.5cm處將膽囊管夾住，于其遠側(cè)再夾一把止血鉗，在兩鉗之間將膽囊管切斷。殘端先用7號線結(jié)扎，之后再用4號線貫穿縫扎，以防線結(jié)脫落，膽汁外漏。繼續(xù)向深部分離，可以找到膽囊三角區(qū)的另一重要結(jié)構(gòu)膽囊動脈，繼續(xù)分離動脈周圍的結(jié)締組織，將其完全游離出來，并同時解剖出肝右動脈，進一步明確二者的關(guān)系，盡可能靠近膽囊將膽囊動脈夾住，于兩鉗之間將其切斷，殘端用7號線結(jié)扎，并用4號線

11、縫扎。膽囊動脈、膽囊管處理完以后，用尖刀距肝1cm的膽囊漿膜上，將切口向膽囊底和膽囊體左側(cè)延伸，如果炎癥明顯，可先于漿膜下注射少量生理鹽水使剝離容易。提起膽囊，用止血鉗向兩側(cè)及膽囊床分離，遇到出血予以鉗夾止血，將膽囊自膽囊床上完整分離下來，注意勿撕裂膽囊床深部的肝組織。用1號線將膽囊床兩側(cè)殘余漿膜間斷縫合，予以包埋。如果床面有滲血，可以填入幾塊明膠海綿，再間斷縫合包埋。肝十二指腸韌帶切口，可以用1號線間斷縫幾針，以使其腹膜化，減少術(shù)后粘連。 自膽囊底開始的膽囊切除術(shù)：提起膽囊底部漿膜，距肝臟1cm切開漿膜，向兩側(cè)延伸直至膽囊頸部。分離膽囊，先行鈍性分離兩側(cè)漿膜，分離到膽囊床邊緣時，提起膽囊底，

12、自上而下將膽囊自膽囊床上分離下來，直至膽囊頸部。小心、仔細分離出膽囊管，于其內(nèi)上方分離出膽囊動脈，并靠近膽囊將膽囊動脈切斷，用7號線結(jié)扎殘端，4號線縫扎。提起膽囊，距膽總管0.30.5cm處將膽囊管夾住切斷，殘端先用7號線結(jié)扎，再用4號線縫扎。移走膽囊，用1號線將膽囊床兩側(cè)的漿膜間斷縫合，以包埋膽囊床。用1號線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口。4.關(guān)腹：用干凈紗布將手術(shù)野中的滲液吸凈，于網(wǎng)膜孔處放一根硅膠管引流，自右肋緣下引出腹腔外，并將其固定于皮膚上。清理腹腔，清點器械、敷料，按常規(guī)縫合腹前壁各層。皮膚縫合：、進針縫合時左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗，用腕臂力由外旋進，順針的弧度剌入皮膚，經(jīng)皮下從對側(cè)切口皮緣穿出； 、拔針可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時持針器從針后部順勢前推；、出針、夾針當針要完全拔出時，阻力已很小，可松開持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體（后13弧處），將針完全拔出，由第一助手打結(jié)，第二助