內(nèi)科學(xué)cuhing綜合征皮質(zhì)醇增多癥 ppt課件

1、第七篇第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第十三章第十三章cushingcushing綜合征綜合征 （cushings syndrome） 武漢科技大學(xué)內(nèi)科學(xué)教研室武漢科技大學(xué)內(nèi)科學(xué)教研室林林 萱萱1. 掌握皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）的主要病因掌握皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）的主要病因2. 病理生理要點、臨床特征和治療方法病理生理要點、臨床特征和治療方法 講授目的和要求講授目的和要求講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容定義定義臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷治療治療定定 義義腎上腺腎上腺糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素球狀帶球狀帶束狀帶束狀帶性皮質(zhì)激素性皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶原發(fā)性醛固酮

2、增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥cushing 綜合征綜合征先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥髓質(zhì)髓質(zhì)腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素去甲腎上腺素嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤principal stimuli adrenal gland principal priducts刺刺激激因因子子腎腎上上腺腺結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)分分泌泌產(chǎn)產(chǎn)物物angiotensin ii zona glomerulosa 15% aldosterone血血管管緊緊張張素素ii 球球狀狀帶帶醛醛固固酮酮zona fasciculata 75% cortisol acth 束束狀狀帶帶皮皮質(zhì)質(zhì)醇醇adrenocorticotropic zon

3、a reticularis 7% androgenshormone 網(wǎng)網(wǎng)狀狀帶帶雄雄激激素素sympathetic nevous medulla adrenaline (e 85%) 交交感感神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)髓髓質(zhì)質(zhì)腎腎上上腺腺素素腎上腺結(jié)構(gòu)及功能示意圖庫欣綜合征臨床類型： 1. 典型病例 2. 重型 3. 早期病例 4. 以并發(fā)癥為主者 5. 周期性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1 脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性 皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紫紋；毛細(xì)血管脆性增加易有皮下淤血；肌萎縮及無力；骨質(zhì)疏松，病理性

4、骨折 機(jī)制：過多cortisol致蛋白質(zhì)分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強(qiáng)，負(fù)氮平衡2 2 蛋白質(zhì)代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂 外周組織糖利用減少 肝糖輸出增多 糖異生增加 糖耐量受損 繼發(fā)性 (類固醇性) 糖尿病3 3 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 機(jī)制：過多cortisol 致潴鈉排鉀，高血壓，低血鉀(去氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位acth綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌) 4 4 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致高血壓的原因： cortisol鹽皮質(zhì)樣作用 容量擴(kuò)張 血管活性物加壓反應(yīng)增強(qiáng) 血管舒張受抑制5 5 心血管病變心血管病變6 6 全身及神經(jīng)系統(tǒng)全身及神經(jīng)系統(tǒng) 肌無力、不同程度的

5、神經(jīng)、情緒反應(yīng)，可有類偏狂7 7 對感染抵抗力下降對感染抵抗力下降 免疫功能抑制 抗體形成受阻 中性粒細(xì)胞吞噬減弱 多血質(zhì)：（rbc，wbc增多） 淋巴組織萎縮 淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞百分比率減少8 8 血液改變血液改變 機(jī)制：腎上腺雄激素產(chǎn)生過多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰蒂肥大腎上腺癌？) 男性性功能低下：陰莖縮小, 睪丸變軟 9 9 性腺功能障礙性腺功能障礙庫欣綜合征臨床表現(xiàn)庫欣綜合征臨床表現(xiàn)各種類型的病因及臨床特點各種類型的病因及臨床特點(1) 依賴垂體依賴垂體acth的的cushing病病 庫欣綜合征中最常

6、見(70%) 好發(fā)年齡為2040歲 女性多于男性(女:男 = 2:1)1、依賴、依賴acth的庫欣綜合征的庫欣綜合征acth特征：特征： 垂體垂體acth腺瘤腺瘤 雙側(cè)腎上腺增生分泌大量皮質(zhì)醇雙側(cè)腎上腺增生分泌大量皮質(zhì)醇垂體微腺瘤垂體微腺瘤雙側(cè)腎上腺增生雙側(cè)腎上腺增生(1) 可有多種腫瘤類型: 嫌色細(xì)胞瘤、嗜堿性細(xì)胞瘤、嗜酸性細(xì)胞瘤、混合性細(xì)胞瘤(2) acth增多導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)束裝帶、網(wǎng)狀帶增生腫瘤組織病理特點腫瘤組織病理特點: :(1) 垂體acth瘤為部分自主性, 大劑量dxm可 抑制其分泌(2) 不依賴crh(3) acth瘤可同時分泌多種激素，如：prl腫瘤組織功能特點腫瘤組織功

7、能特點: : 垂體外惡性腫瘤分泌acth增多, 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，由小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起 分型：分型：1）緩慢發(fā)展型2）迅速進(jìn)展型(2)異位異位acth綜合征綜合征acth特征特征 垂體外腫瘤產(chǎn)生垂體外腫瘤產(chǎn)生acth，刺激腎，刺激腎上腺皮質(zhì)增生并分泌大量上腺皮質(zhì)增生并分泌大量f 以以 肺、胸腺和胰腺癌多見肺、胸腺和胰腺癌多見tchbc雙側(cè)腎上腺增生雙側(cè)腎上腺增生正常腎上腺正常腎上腺ctct掃描掃描異位異位acthacth綜合征綜合征( (肺部惡性腫瘤肺部惡性腫瘤) ) 雙側(cè)腎上腺增生雙側(cè)腎上腺增生常見原因常見原因( (按發(fā)病率順序按發(fā)病率順序) )小細(xì)胞肺癌、支氣管

8、類癌胸腺癌胰腺癌 (胰島細(xì)胞癌)嗜鉻細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 甲狀腺髓樣癌以及腎上腺髓質(zhì) 睪丸、卵巢 腮腺 胃腸道腫瘤(1)腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺瘤l 占庫欣綜合征20%l 成年男性多見 l 起病緩,病情不重 l 多毛及雄激素增多 程度輕 腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整, 棕黃色, 表面光滑, 均質(zhì), 與正常腎上腺組織分界清楚2、不依賴、不依賴acth 的庫欣綜合征的庫欣綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤(2) 腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)癌 l 占cushings syndrome 5%以下l 體積常100g，腺瘤直徑5cml 包膜浸潤, 生長快, 晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、 肝、肺 臨床癥狀重: 高血壓、低血鉀 (do

9、c增多有關(guān))、女性多毛、痤瘡及雄激素增多doc：11-deoxycorticosterone(去氧皮質(zhì)酮) acth特征特征 不依賴不依賴acth而自主分泌大量而自主分泌大量f 瘤外和對側(cè)皮質(zhì)萎縮瘤外和對側(cè)皮質(zhì)萎縮腎上腺腺瘤腎上腺腺瘤腎上腺癌腎上腺癌(3)不依賴不依賴acth的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生l 多為兒童l 庫欣綜合征表現(xiàn)或為家族性發(fā)病l 腎上腺多結(jié)節(jié)(多數(shù)直徑0.5cml多為良性lacth降低l大劑量dxm抑制不明顯診斷步驟：診斷步驟：（1）是否為庫欣綜合征（2）庫欣綜合征的病因 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷1. 有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷 最有價值

10、的體征：滿月臉、多血質(zhì)、紫紋2. 癥狀不典型者 (以心衰、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 血生化：血生化： 血鉀降低、 代謝性堿中毒、糖耐量降低2. 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： x線：骨質(zhì)疏松，少數(shù)蝶鞍擴(kuò)大 腎上腺b超或ct ：雙側(cè)腎上腺增生或腫瘤 mri ：垂體結(jié)節(jié)或腫瘤實驗室以及特殊檢查實驗室以及特殊檢查左側(cè)腎上腺腫塊(箭頭)攝入放射性標(biāo)記物濃度增加, 右側(cè)未見腎上腺攝取. 右側(cè)大塊背景為肝臟顯影腎上腺皮質(zhì)腺瘤碘化膽固醇核素掃描 (后位觀)靜脈注射放射性藥物5天后照相(1)(1)正常血漿皮質(zhì)醇正常血漿皮質(zhì)醇 晝夜節(jié)律晝夜節(jié)律(g/dl)(g/dl)8am8am

11、：275+66nmol/l (165-441)275+66nmol/l (165-441)4pm 129.6+52.4nmol/l(55-138)4pm 129.6+52.4nmol/l(55-138)12n 96.5+33.10nmol/l(55-138)12n 96.5+33.10nmol/l(55-138) 3.糖皮質(zhì)激素異常糖皮質(zhì)激素異常 的測定的測定異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律: :晝夜節(jié)律消失晝夜節(jié)律消失, , 血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天 (2) 24h尿游離皮質(zhì)醇尿游離皮質(zhì)醇(24hufc) 血漿游離皮質(zhì)醇腎小球濾過，

12、大部腎小管重吸收，小部隨尿排出, 不受晝夜分泌節(jié)律影響，具較大診斷價值 異位acth綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高 庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高 連續(xù)3次正常, 可排除庫欣綜合征 地塞米松（地塞米松（dexamethasone）抑制試驗）抑制試驗 目的：目的：下丘腦垂體腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì) 激素抑制？為何選擇地塞米松？ 作用強(qiáng)大(潑尼松40倍)而用量小 代謝物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測定 地塞米松d環(huán)已經(jīng)16-甲基修飾，皮質(zhì)醇抗體不與地塞米松反應(yīng)，不影響血、尿皮質(zhì)醇測定目的：目的：鑒別肥胖與庫欣病方法：方法：，連續(xù)2天測定試驗口服地塞米松0.6 q6h ,0.75mg q8h，1mg qd

13、 前及后第2天的24h尿17-oh和24hufc結(jié)果：結(jié)果：正常人24h尿17-oh, 24h尿fc抑制到對照值50% 以下，庫欣綜合征多數(shù)不能抑制到50%以下a.小劑量地塞米松抑制試驗小劑量地塞米松抑制試驗?zāi)康模耗康模鸿b別異位acth綜合征, 腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌方法：方法：口服地塞米松2mg q6h,連續(xù)2天測定試驗 前及后第2天的24h尿17-oh和24h尿fc 結(jié)果：結(jié)果：庫欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制 acth分泌，異位acth綜合征和腎上腺皮質(zhì) 腫瘤者大多不能被抑制b.大劑量地塞米松抑制試驗大劑量地塞米松抑制試驗(4)尿代謝產(chǎn)物測定尿代謝產(chǎn)物測定a. 24h尿尿17-ohcs

14、皮質(zhì)醇和可的松的四氫皮質(zhì)醇和可的松的四氫代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物 正常：8.333.8mol/24h尿 異常：55mol(20mg)/24h尿 庫欣:75mol(25mg)/24h尿 睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產(chǎn)物 男性尿17-ks的1/3來自睪丸，2/3來自腎上腺 女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢 異位acth綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高b. 24h尿尿17-ks(17-ketosteroid)acth來源于pomc(腺垂體)正常人acth與皮質(zhì)醇有相同晝夜節(jié)律 意義：意義：庫欣病和異位acth綜合征時，acth增加、晝夜節(jié)律消失、crh降低；與腎上腺腫瘤相區(qū)別正常值：正常值： 8am 2.31

15、18pmol/l (10.582pg/ml) 4pm 1.716.7pmol/l (7.676pg/ml)12mn 08.7pmol/l (039.7pg/ml)一、一、cushings disease治療治療 1. 經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù) 首選，最理想治療方案 術(shù)后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術(shù)成功表現(xiàn) 治治 療療 手術(shù)日靜注氫化可的松300mg；術(shù)后第1天200mg；第23天150mg；第45天100mg；第67天50mg；一周后, 潑尼松510mg/d維持612個月；術(shù)后46個月acth分泌功能可恢復(fù)2. 未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者 腎上腺一側(cè)全切

16、，另一側(cè)次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器) 術(shù)后注意防治nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、acth升高、垂體瘤)，激素替代治療3. 垂體放療：垂體放療：輕癥或兒童 成人有效率15%20%4. 垂體大腺瘤：垂體大腺瘤：開顱手術(shù)5. 藥物治療藥物治療 1)溴隱停溴隱停(bromocriptine)： 庫欣病泌乳素升高者, 可用溴隱停520mg/d 2)血清素抑制劑血清素抑制劑 賽庚啶賽庚啶 用法: 24mg/d。作用于垂體以上腦組織, 療程 36月 副作用：嗜睡、體重增加5. 藥物治療藥物治療二、腎上腺腺瘤和腎上腺腺癌二、腎上腺腺瘤和腎上腺腺癌手術(shù)治療切除腫瘤術(shù)后6至12個月為腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)期糖皮質(zhì)激素替代治療: 潑尼松2030mg/d,逐步減量, 維持量 2.57.5mg/d,維持時間為6至12個月 1. 雙側(cè)腎上腺切除雙側(cè)腎上腺切除 2. 糖皮質(zhì)激素替代治療糖皮質(zhì)激素替代治療四、四、 異位異位acth綜合征綜合征 1. 治療原發(fā)性腫瘤 2. 不能根治者，藥物治療，皮質(zhì)醇合成抑制劑 美替拉酮(metopyronetest, metyrapone) 氨魯米特(aminoglutethimide) 米托坦(0,p-ddd) 酮康唑（ketoconaz