新病歷書寫規(guī)范與解讀PPT課件

1、序言病歷是醫(yī)療活動的記錄，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。當前，醫(yī)患關(guān)系緊張，對醫(yī)務(wù)人員認真書寫病歷提出了更為嚴格的要求，如患者投訴、醫(yī)保和新農(nóng)合的檢查。特別是最高人民法院對醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證責(zé)任倒置的制度，以及醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)，重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。第1頁/共107頁 從目前看來, 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束, 而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫的要求除了是加強醫(yī)療質(zhì)量管理外，更關(guān)

2、鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。 河北省2013年版病歷書寫規(guī)范是在國家 2010年版病歷書寫規(guī)范的基礎(chǔ)上，結(jié)合了當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點制定的。第2頁/共107頁病歷價值反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個人隱私反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）反映學(xué)術(shù)水平反映管理水平為醫(yī)、教、研提供基礎(chǔ)資料為醫(yī)院管理、政府決策提供醫(yī)療信息判定法律責(zé)任的依據(jù)付費憑據(jù)體現(xiàn)醫(yī)療發(fā)展史第3頁/共107頁病歷書寫的基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療話動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院

3、病歷。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第4頁/共107頁病歷書寫的基本要求1 1、六、六性一禁 客觀性：客觀反映病情，不能主觀臆斷。 真實性：如實記錄。不能為了診斷而編造。 規(guī)范性：格式、書寫等要規(guī)范 準確性：表述、語句、用字、標點、病名準確 及時性：按規(guī)定和要求的時間及時完成 完整性：不漏項、各項資料完整禁 忌：刮、粘、涂、偽造、撕毀、挖補、剪貼、字出格及跨行等。第5頁/共107頁2 2、打印、筆及墨水的選擇 藍黑水或炭素墨水筆住院病歷、 門急診病歷 圓珠筆（藍或黑）復(fù)寫病歷資料紅墨

4、水筆: :過敏藥物醫(yī)療機構(gòu)打印病歷（WordWord文檔、WPSWPS文檔）應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第6頁/共107頁3 3、病歷完成時限要求急、危重癥病人： 6 6小時內(nèi)完成入院記錄（或搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)補記，并加 以注明搶救完成時間和補記時間）急、危、重癥：記錄時間寫到時分第7頁/共107頁3 3、病歷完成時限要求一般病人： 入院記錄2424小時內(nèi)完成 （盡可能在次日晨主治查房前完成）首次病程記錄8 8小時內(nèi)完成院內(nèi)會診：普通2424小時內(nèi)完成急會診1010鐘內(nèi)到場會診結(jié)束后即刻完成會診記錄第8頁/共107頁3

5、3、病歷完成時限要求手術(shù)記錄: : 由術(shù)者于術(shù)后2424小時內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄: : 術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻書寫出院記錄: : 由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院2424小時內(nèi)完成死亡記錄: : 由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡2424小時內(nèi)完成 死亡討論記錄: : 于患者死亡后一周內(nèi)完成。第9頁/共107頁 4 4、修改：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內(nèi)容并注明修改時間

6、、修改人簽署全名（如果上方無空隙，可以在就近空白處填寫）。修改用筆和書寫用筆顏色一致。 第10頁/共107頁4 4、修改： 上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的要求：每頁不超過三處修改，每處修改字數(shù)不超過20字，如果修改內(nèi)容過多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書寫修改內(nèi)容時，應(yīng)重新書寫本頁病歷。第11頁/共107頁二、書寫注意點入院記錄：住院醫(yī)師書寫。同一種疾病再次或多次住院，書寫再次或多次住院記錄。 入院24h24h后死亡： 完成入院記錄死亡記錄等。入院24h24h內(nèi)死亡： 可不寫入院記錄，要寫2424小時入院死亡記錄。入院2424小時內(nèi)出院病人：書寫2424小時內(nèi)入、出院記錄。告

7、知委托書、各類知情同意書： 以患者簽字或手印為證 代簽字者要注明與患者的關(guān)系 部分同意書要簽署意見第12頁/共107頁日期和時間填寫： 一律用阿拉伯數(shù)字書寫，采用24小時制, 如15:00。廢除了AM和PM的記錄方式。 按年、月、日順序填寫(如2010.3.10.) 急診、搶救等要記錄時分，書寫文字: : 簡 化 字國家規(guī)定( (新華字典為準) ) 外 文 縮 寫世界通用慣例。杜絕自造字, ,錯別字各種檢查報告單： 按報告日期順序呈疊瓦狀粘整齊（露出xx醫(yī)院xx報告）并在其頂端（左）注明日期及檢查項目， 疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作名稱: 書寫和編碼應(yīng)符合國際疾病分類的規(guī)范要求第13頁/共10

8、7頁簽署知情同意書 對具備完全民事行為能力的，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的。由患者近親屬簽署知情同意書。第14頁/共107頁住院病歷書寫要求及內(nèi)容第15頁/共107頁 入院記錄入院記錄( (完整的)( (廢除了廢除了“住院志住院志”“”“住院記錄住院記錄” 一般項目現(xiàn)病史 體格檢查既往史 專科檢查 個人史 輔助檢查 月經(jīng)及婚育史 初步診斷 家族史 醫(yī)師簽名 （修正和補充診斷） 主治醫(yī)師簽名 日期時間 ：第16頁/共107頁一般項目強調(diào) 1, 1, 姓名、年齡、性別與首頁一致2 2，地址: : 農(nóng)村寫到鄉(xiāng)、村。 城市寫到？號？室3 3，職業(yè)：應(yīng)寫具體

9、工種或工作4 4，籍貫：寫到省市（縣） 外籍寫明國籍第17頁/共107頁主 訴 要求：主要癥狀（或體征）時間（持續(xù)）（通過主訴的描寫基本可以導(dǎo)出主要診斷）強調(diào)（5 5點）：1 1，簡明扼要：1 13 3個癥狀， 2020個字以內(nèi) 2，有多個癥狀時按時間先后順序記錄 3, 3, 產(chǎn)生第一診斷 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛一天轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛一天蘭尾炎蘭尾炎 第18頁/共107頁主 訴4, 4, 不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀潰瘍病穿孔2天5 5，一般不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實沒有癥狀和體征的情況下， 診斷名詞、異常檢查結(jié)果也可作為主訴。 如：“食管癌術(shù)后2個月，進食后嘔吐3天”。第19頁/共107

10、頁活動后心悸氣短2年，加重一周數(shù)字寫法前后不一致 畏寒、發(fā)熱已3天文字不精煉：如改為“畏寒、發(fā)熱3天”更顯精煉 第20頁/共107頁第21頁/共107頁現(xiàn)病史 要求：圍繞主訴: : 心前區(qū)疼痛、咯血 時間先后：發(fā)生、誘因、發(fā)展、診治 系統(tǒng)詢問：發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀、免漏 陰性體征：具有鑒別診斷意義 客觀如實：忌主觀揣測、評論 分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要）第22頁/共107頁現(xiàn)病史書寫十要素(新規(guī))發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。主要癥狀特點：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是

11、逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。第23頁/共107頁現(xiàn)病史書寫十要素(新規(guī)) 記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“、”以示區(qū)別。 發(fā)病以來的一般情況變化：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。第24頁/共107頁現(xiàn)病史書寫十要素(新規(guī)) 凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)在此部分進行描述。

12、患者存在與本次住院診療無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病的相關(guān)情況，可在現(xiàn)病史另起一段或在既往史中記錄。 凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細客觀記錄，絕不能主觀臆斷。第25頁/共107頁 既往史 1，一般健康狀況5，手術(shù)外傷史 2，疾病史 6，輸血史 3，傳染病7，食物或藥物過敏史 4，預(yù)防接種史 8，系統(tǒng)回顧(大病史) 個人史 1，出生地 5，居住條件 2，居留地 6，生活習(xí)慣 3，煙酒藥物嗜好 7，冶游史 4，職業(yè)與工作條件第26頁/共107頁 婚姻史：婚否、結(jié)婚年齡、配偶情況、有無子女 月經(jīng)史: : 如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、 末次月經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡、痛經(jīng)等， 有固定的記

13、錄格式 生育史: : 妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn) 計劃生育情況等。 男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病 家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女） 類似疾病 遺傳疾?。☉?yīng)詢問三代） 第27頁/共107頁體格檢查書寫內(nèi)容： 1 1，生命體征：體溫 T脈率P 呼吸R血壓BP（占一行寫） 2 2，一般情況 A，神志、發(fā)育、營養(yǎng)、檢查配合與否等情況 B，皮膚色澤、有否黃染、出血點、蜘蛛痣 C，淺表淋巴系統(tǒng) 3 3，檢查部位：（順序填寫望. .觸. .叩. .聽） 頭部頸部胸部腹部會陰部肛門 脊椎四肢神經(jīng)系統(tǒng) 第28頁/共107頁 體格檢查要求 ：光線充分 體位舒適 防止受涼 手法輕巧 態(tài)度和藹 系統(tǒng)全面 循序

14、進行 重點突出第29頁/共107頁輔助檢查書寫內(nèi)容: :入院前重要檢查（與本病診斷有關(guān)）要求： 1, 標題（輔助檢查）獨立一行2, 注明日期、醫(yī)院、檢查項目、結(jié)果 檢查號（新增） 3, 無資料寫空缺。例：2015年7月5日廊坊市醫(yī)院肝功能報告（檢查號為6754）： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）200單位第30頁/共107頁診斷及簽名診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，通過對調(diào)查材料的綜合分析、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。入院記錄由住院醫(yī)師書寫初步診斷寫在入院記錄末頁中線右側(cè)第31頁/共107頁診斷及簽名 初步診斷： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先寫病名，后記病因 第32頁/共107頁診斷提醒

15、:疾病名稱填寫要確切規(guī)范 !例：冠心病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 慢支急發(fā) 慢性支氣管炎急性發(fā)作 腦梗 腦梗塞或腦梗死第33頁/共107頁診斷方面幾點說明及有關(guān)概念1，某些疾病診斷盡可能有：a，病因、解剖、功能、并并發(fā)病診斷風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕活動病因診斷二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全解剖診斷 左、右室增大病理診斷心功能級級功能診斷（病生診斷）心房纖顫心房纖顫并發(fā)癥診斷并發(fā)癥診斷b b，疾病分型、分期診斷慢性支氣管炎喘息型急性發(fā)作期高血壓病3級極高危2，診斷不明者：癥狀待查 必須要有1 2個可能性診斷 腹痛待查 急性胰腺炎？ 第34頁/共107頁診斷方面幾點說明及有關(guān)概念3，初步診斷：入院時一律寫初步診斷，

16、寫在入院 病歷未頁中線右側(cè)，由書寫入院記錄者簽名4，修正診斷：是指對入院第一診斷重新確定的修正診斷 補充診斷： 是指診療過程中新發(fā)現(xiàn)的診斷規(guī)定：寫在中線右側(cè)，初步診斷下方 修正診斷和補充診斷均由主治醫(yī)師資格以上人員做出，填寫并簽名。注明日期和時間5，（出院診斷，寫在末頁中線左側(cè)）第35頁/共107頁例如例如: :外科系統(tǒng)外科系統(tǒng) 一位三小時前因車禍傷的患者, ,入院時深昏迷, , 呼吸困難, , 鼻翼煽動，血壓80/50mmHg, 80/50mmHg, 左側(cè)頭部有裂傷及出血, ,左側(cè)瞳孔6mm,6mm,右側(cè)3mm,3mm,右胸中部可捫及皮下氣腫及骨擦音, ,右胸扣診濁音及呼吸音弱, ,可聞干濕

17、性羅音. . 頭顱CTCT提示顱骨骨折, ,硬腦膜外血腫, ,胸片提示右第6-96-9肋骨折及液氣胸，腹部軟，右巴氏征陽性。1.1.該病人是什么病 ? ?2.2.如何寫其診斷 ? ?( (診斷書寫的要求診斷書寫的要求) )第36頁/共107頁初步診斷初步診斷一、重度顱腦外傷 1.1.腦挫裂傷, ,硬腦膜外血腫 2.2.顱骨骨折 3.3.頭皮裂傷二、胸外傷 1.1.右第6-96-9肋骨折 2.2.右液氣胸( (診斷書寫的要求診斷書寫的要求) ) 三、外傷性休克第37頁/共107頁門診病歷書寫的基木格式 1、就診日期、科室。 2、主訴 3、現(xiàn)病史 4、過去病史 5、體格檢查與輔助檢查結(jié)果 6、診斷

18、 (右下方寫) 7、診治意見 8、醫(yī)師簽名初診：六有一簽名復(fù)診：五有一簽名(無過去史)第38頁/共107頁急診留觀記錄 內(nèi)容包括急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單，各類知情同意書及會診記錄等。 新留觀病人應(yīng)在6小時內(nèi)完成留觀病案記錄；24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。 留觀病人如病情穩(wěn)定，交班和接班時病程記錄至少各記一次，病情有變化隨時記錄。 第39頁/共107頁各種記錄書寫要求第40頁/共107頁一、病程記錄首次病程記錄 1 1，由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫 2, 2, 一般88小時之內(nèi)完成 急診、搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)補記

19、注明搶救完成時間及補記錄時間3 3，需另頁書寫先寫日期與時間適中位置寫：首次病程記錄4 4，內(nèi)容：病例特點 擬診討論( (診斷、診斷依據(jù)與鑒別診斷) ) （個或以上疾鑒別?。褐С贮c、不支持點） 診療計劃第41頁/共107頁首次病程記錄 1病例特點。經(jīng)治醫(yī)師通過對患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 杜絕照搬入院記錄的現(xiàn)病史、查體及輔助檢查。第42頁/共107頁首次病程記錄 2初步診斷。是根據(jù)病例特點經(jīng)過分析、推理、綜合臨床思維過程作出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查下面寫出臨

20、床首先考慮的疾病診斷。第43頁/共107頁首次病程記錄 3診斷依據(jù)。是從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況，做到語言精練，特點鮮明。對輔助檢驗、檢查結(jié)果應(yīng)具體記錄有關(guān)數(shù)值和結(jié)果， 初步診斷后應(yīng)有相應(yīng)的診斷依據(jù)，診斷依據(jù)應(yīng)具體，不能書寫、“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。 初步診斷中的第一診斷必須單獨列出，有明確充足的診斷依據(jù)，對于其他診斷，如果診斷依據(jù)相同或相似，可以一并寫出，后面列出疾病的診斷依據(jù)，能夠?qū)С鲈\斷即可。第44頁/共107頁首次病程記錄 4鑒別診斷。是根據(jù)初步診斷列出需要進行鑒別的疾病和鑒別的要點。如遇到疾病診斷非常

21、明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復(fù)住院患者，如癌癥術(shù)后化療、燒傷、外傷、骨折、先天畸形、有病理等金標準支持此診斷的疾?。?，鑒別診斷可書寫為“根據(jù)患者既往腫瘤病史、進行治療，病理診斷為腫瘤，故此診斷明確?！辈荒軆H僅書寫“診斷明確，無需鑒別”。 第45頁/共107頁首次病程記錄 對于初步診斷待查的疾病，應(yīng)將可能性較大的疾病進行鑒別。 有些疾病需要病因鑒別，如腦出血的患者，進行了CT等檢查，明確了腦出血，但腦出血原因不清時，鑒別診斷可將腦出血病因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動脈瘤破裂腦出血等病因作為鑒別診斷內(nèi)容。 對于次要診斷，本次住院需進一步治療或與主要診斷密切相關(guān)的應(yīng)進行鑒別。第46

22、頁/共107頁首次病程記錄錯誤例舉2009.7.5 11:30 Am 首次病程錄 患者因間歇性發(fā)熱 4月入院。體查見病人一般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜可見出血點，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟, 肝脾未及。入院診斷暫考慮Fou, 感染性心內(nèi)膜炎, 準備做血培養(yǎng), 心臟超聲及胸片檢查，暫行對癥治療, 觀察體溫變化, 待檢查結(jié)果出來再定特殊治療方案。張XX第47頁/共107頁改錯：首次病程記錄沒有按要求內(nèi)容及格式記錄：病例特點、診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷、診療計劃及措施第48頁/共107頁日常病程記錄日常病程記錄 強調(diào)強調(diào)1，入院3天內(nèi)（杜絕三級查房雷同）每日記錄一次，包括首次

23、病程記錄 第二天有主治查房記錄記錄 術(shù)后病人必須連續(xù)記錄三天病程記錄2，入院三天后：級護理（危、重）隨時或每日至少1 1次 、級護理（病情穩(wěn)定者）3 3天1 1次 ( (級護理（慢性病人）5 5天1 1次 已取消) )3，一周內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師查房記錄，每份病歷至少有一次記錄.第49頁/共107頁4，轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)科后要有上級醫(yī)師查房記錄 5，手術(shù)前記錄一般手術(shù)要有手術(shù)前小結(jié)記錄，較大和疑難手術(shù)前必須有手術(shù)前討論記錄。6、手術(shù)記錄.外請專家主刀手術(shù)，可由本院第一助手書寫，應(yīng)有手術(shù)者簽名，24小時內(nèi)完成7 7，術(shù)后首次病程記錄.術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻完成8，輸血記錄. 要連續(xù)3天記錄有無輸血后不良反應(yīng)9，

24、階段小結(jié)階段小結(jié)后第二天要有上級醫(yī)師查房10，出院小結(jié)出院前1天或出院當天要有病程記錄 出院前要有上級醫(yī)生查房錄 24小時內(nèi)完成11，死亡記錄經(jīng)治醫(yī)生當日完成，上級醫(yī)生審查簽名 死亡記錄時間應(yīng)到分鐘第50頁/共107頁日常病程記錄錯誤舉例2009. 5. 6 11:20AM 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體 700 ml，送檢結(jié)果，李凡他、 細胞數(shù)4500個/L，N 22%， L78%, 下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。 張XX第51頁/共107頁改錯： 1, 胸腔穿刺應(yīng)單獨記錄， 包括操作過程，病人反應(yīng) 2, 實驗

25、結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)， 并應(yīng)加以分析 3, 作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應(yīng) 說明更改理由第52頁/共107頁麻醉術(shù)前訪視記錄(新) 定義：是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉 進行的風(fēng)險評估 內(nèi)容：一般項目、簡要病史及相關(guān)輔助檢查、 擬行手術(shù)方式、麻醉方式及適應(yīng)癥，麻醉注 意事項、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽名、日期 要求：可另立單頁或在病程錄中記錄 第53頁/共107頁手術(shù)安全核查記錄(新) 定義：是指患者在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前 參加人員：手術(shù)醫(yī)師 +麻醉醫(yī)師 +巡回護士 記錄內(nèi)容：患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及 手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品、血型、用血量 要求：三

26、方核對、確認簽字第54頁/共107頁手術(shù)清點記錄(新) 定義：是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械 、 敷料等記錄。 內(nèi)容: : 患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、敷料 要求：手術(shù)結(jié)束后即刻完成、另頁書寫第55頁/共107頁麻醉術(shù)后訪視記錄(新)定義：是指麻醉實施后，由麻醉 醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。內(nèi)容：一般項目、病案號、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管要求：可另單頁，也可在病程錄中記錄。 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 第56頁/共107頁有創(chuàng)診療操作記錄(新)(如胸穿、腹穿等)要求：操作完成后即刻書寫內(nèi)容：操作名稱、操作時間、操作步驟操作結(jié)果、

27、患者一般情況、記錄過程是否順利、用無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項、操作醫(yī)師簽名。第57頁/共107頁二、上級醫(yī)師查房記錄要求：主治醫(yī)師：首次查房48小時內(nèi)完成 副主任醫(yī)師：一周內(nèi)完成、 首行要在日期和時間后. 姓名和職稱內(nèi)容： 主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師首次查房要有： 補充病史及體征（病例特點），診斷及診斷依據(jù)、 鑒別診斷及下一步診療計劃的意見。 以后查房：病情分析及診療意見。 避免同意診斷、治療等無實質(zhì)性內(nèi)容。第58頁/共107頁上級醫(yī)師首次查房記錄錯誤舉例 今天陳 XX 副主任醫(yī)師查房，病人自 覺病情好轉(zhuǎn)，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認為目前的診斷治療合理，故同意目前處理。 張XX第59頁/共1

28、07頁改錯 1，上級醫(yī)師首次查房記錄太簡單，已成為病程記錄2，沒有補充詢問病史，體格檢查，3，沒有對診斷、鑒別、治療的分析具體記錄，不能 以總結(jié)性、提綱式的記錄。第60頁/共107頁四、搶救記錄概念：是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄要求： 經(jīng)治醫(yī)生書寫，上級醫(yī)生補充、修改、審簽？搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，時間寫補記時間。記錄內(nèi)容：1，病情變化經(jīng)過、搶救時間及措施、搶救結(jié)果2，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員的姓名及職稱 3、患者家屬是否在場。4，記錄搶救時間及補記時間應(yīng)到分鐘第61頁/共107頁錯誤例舉：搶 救 記 錄 上午9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸， 胸外心臟按摩，電擊

29、除顫， 靜脈輸液管內(nèi)注入 “ 心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復(fù)跳，而停止搶救，9：35Am死亡。 張XX第62頁/共107頁改錯 搶救記錄已成為病情記錄的 單獨內(nèi)容1，沒有詳細記錄病情變化情況2，搶救時間，措施，用藥劑量，途徑，效果 記錄不詳3，無參加搶救人員的姓名，技術(shù)職務(wù)等第63頁/共107頁五、危重病人副主任查房記錄內(nèi)容：病危病人要求：下病危醫(yī)囑起3天內(nèi)，每天有主任查房記錄。記錄格式及內(nèi)容：分別以小標題的形式記錄首次查房：病例特點 診斷診斷依據(jù) 鑒別診斷治療原則 當前主要矛盾 解決主要矛盾的途徑、措施和方法 注意事項 以后查房: 當前主要矛盾解決主要矛盾的途徑、措施和方法 治療過程

30、中注意事項第64頁/共107頁六、病例討論記錄疑難危重病例討論記錄記錄內(nèi)容： 1，時間、地點、主持人、討論內(nèi)容、參加姓名與職稱 2, 程序：病例介紹、討論意見、主持人小結(jié)意見(新) 3，記錄醫(yī)生簽名日期要求： 1 1，討論前必須有主任醫(yī)師查房記錄2, 2, 由科主任或副主任醫(yī)生主持，3, 3, 必須有3 3名醫(yī)師以上發(fā)言4, 4, 詳細討論內(nèi)容記錄在科室病例記錄本中5 5，結(jié)論性內(nèi)容簡要記在病程錄上，有爭義的不要記6 6，在首行日期時間同行后方適中位子寫：疑難危重病人討論記錄 第65頁/共107頁 術(shù)前病例討論概念：指因患者病情較重、手術(shù)難度大及新技術(shù)、致殘 手術(shù)等，對將要實施的手術(shù)方式和術(shù)中

31、可能出現(xiàn) 的問題及應(yīng)對措施所做的討論。記錄內(nèi)容：1，時間地點、主持人、記錄人、參加姓名與職稱、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見。2，術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn) 的意外及防范措施。要求： 1, 由科主任或副主任醫(yī)生主持，必要時請領(lǐng)導(dǎo)參加 2, 詳細內(nèi)容記在科室專備記錄本上 3, 結(jié)論性內(nèi)容簡要記在病程錄中第66頁/共107頁 死亡討論記錄：內(nèi)容：日期、主持人、記錄人、參加姓名與職稱、 病例介紹(病情變化及搶救經(jīng)過) 、 具體討論意見(死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)等) 主持人小結(jié)意見。要求： 1, 一周內(nèi)完成（尸解除外） 2, 2, 由科主任或副主任醫(yī)生主持 3人以上發(fā)言 3，結(jié)論性

32、意見簡要記在病程錄上 4, 記錄時不另立專頁，并在記錄的時間同行后方 適中位置標明“死亡病例討論記錄”。第67頁/共107頁出院記錄 (1)入院情況。應(yīng)包括主訴、體格檢查情況，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。 (2)入院診斷。指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷；第68頁/共107頁出院記錄 (3)診療經(jīng)過，包括簡要的診斷依據(jù)，診斷的疾病名稱；有多個疾病或多個并發(fā)癥時，要逐個疾病書寫；重要手術(shù)操作內(nèi)容如：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、病理診斷；若入院診斷與出院診斷不相符合時，要寫診療經(jīng)過及確定診斷的過程。最后寫治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。對經(jīng)過住院也未能明確診斷的

33、病例，只寫診療經(jīng)過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。第69頁/共107頁出院記錄 (5)出院情況。包括出院時的一般情況、查體情況、對患者以后有重要參考價值的輔助檢查結(jié)果。 (6)出院醫(yī)囑。包括出院后患者在飲食、休息、康復(fù)等方面需要注意的事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨訪時間，定期復(fù)診的具體內(nèi)容，如拔除留臵管、需要復(fù)查的檢查項目或指標、拆線的時間等第70頁/共107頁出院記錄 遵醫(yī)囑出院的患者（自動離院者除外），出院前一天應(yīng)有病程記錄，內(nèi)容應(yīng)包括： (1)下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。 (2)患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷

34、口愈合情況等。 (3)對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。 (4)對患者出院后應(yīng)注意事項和復(fù)診要求，如對仍需留在患者身上的器械或各類管路的說明及后期處理要求，必要時讓患者或家屬簽字。 第71頁/共107頁病案首頁切口項填寫病案首頁切口項填寫 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)。如胃鏡息肉切除術(shù)，經(jīng)十二指腸鏡ERCP等。 類切口：指無菌手術(shù)切口，如甲狀腺、乳腺手術(shù)。 類切口：指手術(shù)中有污染的手術(shù)。如胃腸道手術(shù)。 類切口：指化膿性疾病手術(shù)切口。如膿腫切開引流，壞疽性闌尾炎，壞疽性膽囊炎。 第72頁/共107頁病案首頁切口項填寫病案首頁切口項填寫 甲級愈合：指切口愈合良好。 乙級愈合：指切口愈合欠

35、佳，指切口小的脂肪液化，紅腫。但經(jīng)治療仍愈合較好。 丙級愈合：指切口化膿，需要引流換藥后愈合。 其他：指出院時尚未拆線，不能確定愈合情況。第73頁/共107頁 要求：1，入院當天完成一般項目的填寫2，及時填寫易感因素及侵襲性操作3，發(fā)現(xiàn)院感，立即做病源學(xué)檢查及時填單4，出院時完成未填寫內(nèi)容并簽名第74頁/共107頁八、醫(yī)囑2 2，醫(yī)囑不得涂改，需取消時，應(yīng)用紅墨水筆在醫(yī) 囑內(nèi)容第二個字后重疊書寫“取消”字樣，并簽 名及注明日期、時間。3 3，書寫要規(guī)范。如：頭孢他定 2.02.0g g4 4，抗生素不要超權(quán)使用、使用前要送檢培養(yǎng)及藥敏第75頁/共107頁十、新病歷書寫規(guī)范解讀 此次病歷書寫基本

36、規(guī)范是在20022002年試行版的基礎(chǔ)上制定的，總體上變化不大，但在一些細節(jié)上有改變，其特點如下： 1. 強化法律意識。在原有的手術(shù)同意書、特殊檢查 (特 殊治療) 同意書，之上追加了麻醉同意書、輸血治療知情同 意書。語言修辭方面也有所變更，比如“由其關(guān)系人簽字” 改為“由其授權(quán)人簽字”。 2. 充實了新的內(nèi)容。如疑難病例討論記錄，死亡病例討論記錄，增加了“主持人小結(jié)意見”；會診記錄增加“.記錄 會診意見執(zhí)行情況”；“輔助檢查” 如系其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢 查，應(yīng)該寫明該醫(yī)療機構(gòu)名稱，新規(guī)要求加上檢查號等等。 第76頁/共107頁新病歷書寫規(guī)范解讀 3，補充了遺漏。在既往史中，多出“食物”過敏史，

37、應(yīng)是舊規(guī)遺漏的項目。初步診斷里提 出“對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷?！?4，強調(diào)了時效性。如會診記錄，增加了由會診 醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48 小時內(nèi)完成， 急會診時會 診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場。 時間 要求很具體。第77頁/共107頁新病歷書寫規(guī)范解讀 新舊規(guī)范的差異 名 稱 新 規(guī) 舊 規(guī) 新比舊多 文 字 （個） 8262 5792 2470 條 款 （條） 38 31 7 章 程 （章） 5 3 2 記 錄 （條） 35 25 10 同意書 （份） 4 2 2第78頁/共107頁新病歷書寫規(guī)范解讀 1、增加了時間、日期書寫規(guī)范。 新版第9條規(guī)定，病歷書寫一律使用

38、阿拉伯數(shù)字書寫 日期和時間，采用24小時制記錄。 解讀： 此條，各省規(guī)（省的病歷書寫規(guī)范）都有。20022002年 遼寧就已規(guī)定2424小時制，而安徽還是1212小時制，還要醫(yī) 師下醫(yī)囑時寫上上午（AmAm）或下午(Pm)(Pm)等。此條規(guī)刪繁 就簡，統(tǒng)一到2424小時制上來。不要小看這個規(guī)定，它能 為醫(yī)師挽回許多寶貴的時間，并使醫(yī)囑頁面干凈可辨而 規(guī)范。第79頁/共107頁新病歷書寫規(guī)范解讀 2, 2, 上級修改下級病歷可不簽名 舊規(guī)：第八條上級醫(yī)務(wù)有審核修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫 病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修 改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。新規(guī)：第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，

39、應(yīng)當用雙 線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注 明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人 員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第80頁/共107頁新病歷書寫規(guī)范解讀解讀： 按照新的規(guī)定，上級醫(yī)務(wù)人員對病歷進行修改，可不簽名、不注明時間。更重要的是，即便是上級醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛后再對病歷進行“修改”，在法律也是不承擔(dān)責(zé)任的，甚至被認為是合理的，因為新規(guī)沒有對修改時間提出標注要求。第81頁/共107頁新病歷書寫規(guī)范解讀3，刪除大量一般護理記錄， 一般患者護理可不記入病歷 舊規(guī)：第三十三條 護理記錄分為一般患者護理記 錄和危重患者護理記錄。新

40、規(guī)：第二十二條 病程記錄的要求及內(nèi)容第23款： 病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑 和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程 的客觀記錄。第82頁/共107頁新病歷書寫規(guī)范解讀解讀: : 1，新規(guī)定縮小了護理記錄的范圍，只記錄危重、病?；?者的護理記錄。一般患者護理記錄會寫在護理記錄本 上，但“一般護理記錄”將不再是病歷的組成部分。 2，這一改動的結(jié)果是，按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，病人 有權(quán)復(fù)印客觀病歷，但一般護理記錄不屬于病歷，病 人也就無法復(fù)印了。沒有一般患者護理記錄，患方就 少了一個重要參照，很多病情加重是在一般病情基礎(chǔ) 上發(fā)展而來的，如果沒有一般患者護理記錄，將很難 發(fā)現(xiàn)錯在哪里。

41、第83頁/共107頁新病歷書寫規(guī)范解讀4, 4, 打印病歷需醫(yī)生手寫簽名 ( ( 改變了天書、可在后臺被修改 ) ) 舊規(guī)：無相應(yīng)規(guī)定新規(guī)：第三十一條 打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第84頁/共107頁新病歷書寫規(guī)范解讀 解讀： 此前在很多醫(yī)院的打印病歷中，應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人 員簽名的地方都是打印名字，現(xiàn)在新規(guī)必須由醫(yī)務(wù) 人員親筆簽名，這是具有進步意義的。 新規(guī)特別提出了打印病歷是在Wods及WPS文 檔軟件平臺上建立的，在醫(yī)療糾紛中，病歷要保證 原始性和唯一性，但這兩種

42、文檔并不具有這兩個特 點，完全可以通過后臺技術(shù)處理來修改日期，甚至 可以通過覆蓋刪除，使醫(yī)療記錄完全不留痕跡的被 修改。第85頁/共107頁新病歷書寫規(guī)范解讀5，搶救患者院長可代簽知情書 ( (遇重患醫(yī)院要承擔(dān)風(fēng)險) ) 新規(guī)：第十條規(guī)定 ：為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。 解讀：醫(yī)療機構(gòu)或院長為保護患者生命而簽字搶救，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院還需承擔(dān)無限責(zé)任。 第86頁/共107頁新病歷書寫規(guī)范解讀6 6，知情同意書患者不僅簽字還要簽意見 新規(guī)：第23條規(guī)定，手術(shù)同意書內(nèi)容包括患者簽署意見并簽名，并增加了第24條麻醉同意書和第25條

43、輸血治療知情同意書，均需患者簽署意見并簽名。新版第26條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療同意書是實施特殊檢查、特殊治療前，由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 解讀通過比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書均需患者簽署意見，應(yīng)該說新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利，在是否同意進行相關(guān)治療上，病人擁有充分的選擇權(quán)，這是對患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)。第87頁/共107頁新病歷書寫規(guī)范解讀 7 7，手術(shù)主刀醫(yī)師要術(shù)前要親自檢查 知情同意書要親自簽字新規(guī)：第22條(十一)規(guī)定，術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 解讀 術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患 者相關(guān)情況等，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前 一定要親自對患者進行面對面的接觸，這是針