pci合并瓣膜置換術(shù)的抗血栓治療方案

1、pci合并瓣膜置換術(shù)的抗血栓治療方案關(guān)鍵詞pci術(shù)；瓣膜置換術(shù)；抗血栓治療隨著我國人口老齡化和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneoues coronary intervention, pci )的廣泛開展，pci術(shù)后接受心臟瓣膜 置換術(shù)的患者越來越多。兩種手術(shù)術(shù)后都有各自的抗血栓形成要 求，這種抗血栓形成的治療方案是否會(huì)明顯增加出血事件，對(duì)于這 種類型的患者 術(shù)后該用什么樣的抗凝方案，是近年來臨床上醫(yī)師 面臨的新問題。本科從2008年開始嘗試使用小劑量抗凝加常規(guī)劑 量的抗血小板藥物進(jìn)行術(shù)后抗血栓治療，發(fā)現(xiàn)此方案在滿意地控制 血 栓形成的同時(shí)，能夠有效地降低出血事件的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如門1資料和

2、方法1. 1 一般資料：選擇我院2008年4月至2010年4月曾接受過冠 狀動(dòng)脈支架植入術(shù)又進(jìn)一步接受心臟瓣膜置換術(shù)的冠心病患者共 68例，其中選擇機(jī)械瓣膜置換同時(shí)合并持續(xù)性房顫的患者共56例, 其中5例失訪，參與統(tǒng)計(jì)51例。排除有明顯凝血功能障礙以及因 消化道出血 等原因不能堅(jiān)持抗血小板藥物治療的患者。按來院先 后順序，分為研究組和對(duì)照組。研究組24例，男17例，女7例, 年齡5278 (66. 15±12.92)歲，其中合并ii型糖尿病4例,合并 原發(fā)性高血壓6例，合并慢性心力衰竭8例；對(duì)照組27例，男20 例，女7例，年齡587 6 (67.71±10. 87)歲，其

3、中合并糖尿病 6例，合并原發(fā)性高血壓8例，合并慢性心力衰竭1 0例。所有患 者術(shù)前常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(tte)檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯的左房血栓。兩組患者年齡、性別及合并癥等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2方法：所有患者在手術(shù)后拔除縱膈和心包引流管后的當(dāng)天即 開始進(jìn)行口服抗凝和抗血小板治療。抗血小板治療按照2007年美 國心臟病學(xué)會(huì)(acc) /美國心臟協(xié)會(huì)(aha)發(fā)布的關(guān)于不穩(wěn)定型 冠心病/非st段增高型心肌梗死病人的管理指南1，聯(lián)合阿司 匹林加氯 毗格雷長期口服。對(duì)于置入藥物洗脫支架(des)者，采用 雙聯(lián)抗血小板邙可司匹林片100 mg,氯毗格雷片75mg)持續(xù)至術(shù)后 12個(gè)月；而置入裸金屬支

4、架(bms)者，采用雙聯(lián)抗血小板治 療最少 維持2周，有條件者可維持12個(gè)刀。以后均長期服用阿司匹林片 loomg-天一次。本文 有些患者因?yàn)樵俅蝡ci手術(shù)或者再次發(fā)作急 性冠脈綜合征故仍在使用雙聯(lián)抗血小板治療?？鼓委熯x擇華法 令(芬蘭奧立安藥廠生產(chǎn))的初始劑量為1.5mg/d,每天復(fù)查irw, 根據(jù)inr調(diào)整劑量，每次增減0. 75mg直到達(dá)標(biāo)。研究組以inr達(dá) 到1.3-1. 6為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組inr參 照國內(nèi)阜外醫(yī)院瓣膜置換術(shù)后 標(biāo)準(zhǔn)，inr達(dá)到1. 82. 5。達(dá)標(biāo)后維持劑量并且動(dòng)態(tài)復(fù)查inr并相 應(yīng)微調(diào)華法令劑量。所有隨訪患者觀察期為1年，觀察有無血栓和 惡性出血事件。血栓 事件包括

5、瓣周血栓形成和明確的體循環(huán)動(dòng)脈 血栓栓塞事件，其診斷主要依靠臨床癥狀、體征、每半年一次的 超聲心動(dòng)圖、顱腦cl檢查、少數(shù)經(jīng)mri檢查確定。惡性出血事件 主要包括腦出血、急性人出血以及持續(xù)性出血的事件。1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用spssll. 5版統(tǒng)計(jì)軟件包處理，率的比較采 用x2檢驗(yàn)，p<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果56例患者中5例失訪，其中2例在圍手術(shù)期術(shù)后死于心力衰竭和 腎功能衰竭，1例術(shù)后9個(gè)月死 于慢性心力衰竭，另2例因聯(lián)系方 式改變失去聯(lián)系。所有患者瓣膜置換術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)血栓形 成，術(shù)后也無1例血栓事件發(fā)生，研究組1例出現(xiàn)持續(xù)性皮膚黏膜 紫瘢，出血事件發(fā)生 率為4. 17

6、%o對(duì)照組6例出現(xiàn)出血事件，出血 事件發(fā)生率為22.22%,其中腦出血2例，急性 消化道大出血1例, 持續(xù)性血尿1例，持續(xù)性鼻1ft 1例，持續(xù)性皮膚黏膜紫瘢1例，其 屮1例腦出血患者死亡。出血事件兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p <0. 01)o3討論pci已成為目前治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征最直接有效的方法，為了 減少術(shù)后血栓形成的發(fā)生率，術(shù)后進(jìn)行抗血小板藥物治療是不可 或缺的重要環(huán)節(jié)。一般接受pci合并瓣膜置換術(shù)患者的抗血栓方 案中抗血小板方案是固定不變的。對(duì)所有的患者，我們術(shù)前僅行tte檢查，而并未進(jìn)行經(jīng)食管超聲 心動(dòng)圖(tee)檢查以明確左房內(nèi)是否有血栓。這是因?yàn)榧词褂醒?形成，外科

7、手術(shù)前一般均不進(jìn)行相應(yīng)地處理，而是在手 術(shù)中進(jìn)行 常規(guī)探查并進(jìn)行清除。本文所有患者術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)左房血栓，可能 和術(shù)前進(jìn)行抗血小板治療有關(guān)。口服華法令抗凝作為機(jī)械瓣置換 術(shù)后預(yù)防血栓形成的有效方法，已獲得廣泛 的臨床驗(yàn)證，但在抗 凝標(biāo)準(zhǔn)的選擇上一直存在爭議。尤其是合并pci術(shù)的患者。出血和 血栓栓塞是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥，也是遠(yuǎn)期死亡的 主要原因之一 2, rti于我國國民體質(zhì)，出血的發(fā)生率較血栓栓 塞的發(fā)生率高3,因此理論上pci合并瓣 膜置換術(shù)患者術(shù)后出 現(xiàn)疊加抗血栓的治療，為避免術(shù)后出血事件的發(fā)生，應(yīng)該減少華法 令的抗凝強(qiáng)度?？紤]到接受這兩類手術(shù)的患者多是高齡，如果為竇性心律，應(yīng)

8、置 換生物瓣為妥，而生物瓣患者術(shù)后涉及抗凝情況的處理就單純得 多，因此本研究選擇的患者均同時(shí)合并有持續(xù)性房顫而 選擇機(jī)械 瓣置換術(shù)。研究結(jié)果表明由于抗血小板藥物的“保護(hù)”作用，小劑 量的華法令能夠有效地預(yù)防機(jī)械瓣所致的血栓形成，并且初步顯 示它還能夠有效地減少惡性出血吋間的發(fā)生。但是小劑量的華法 令的最佳劑量以及其有效預(yù)防血栓形成的確切機(jī)制還值得進(jìn)一步 深入研究。參考文獻(xiàn)1 an derso n jl, adams cd, ant man em, et al. acc/aha 2007 guidelines f or the management of patients with unstable angina/non st elevation myocardial i nfarction j j am coll cardiol, 2007, 50(7)： 1-157.2胡盛壽，孫曉剛，郭加強(qiáng)，等