OSAHS外科治療(金德均)

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（osahs）的夕卜科治療哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸夕卜科金德均教授由于osahs發(fā)病屮其主要阻塞部位不同，程度不同而采取的治療方案和 手術(shù)方法也不同。經(jīng)多數(shù)學(xué)者臨床觀察即二維x線頭影測量、纖維鼻咽鏡動(dòng)態(tài) 觀察，認(rèn)為常發(fā)生上氣道阻塞部位冇：鼻腔、鼻咽、口咽（軟腭、舌根水平）。鼻腔阻塞：如屮隔偏曲癥、鼻甲肥大、鼻息肉及良、惡性腫瘤等，可采取 相應(yīng)的手術(shù)治療。鼻咽阻塞:如咽扁桃體肥大、鼻咽血管纖維瘤等。丨i咽部阻塞：臨床多表現(xiàn)為軟腭平面即舌根平面的阻塞。喉咽阻寒：對發(fā)病較少，如會(huì)厭肥人、喉軟骨軟化等。下面介紹一下口咽及舌根部阻塞的幾種手術(shù)方法：一、懸雍垂腭

2、咽成形術(shù)（uppp）：該術(shù)式是治療單純鼾癥（simple snoring ss）和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome）的手術(shù)方法z。ss 及 osahs 阻 塞部位多在腭帆咽括約肌水平。uppp的目的是切除口咽兩側(cè)壁、腭咽弓部過多 的粘膜及過大過長的懸雍垂，以擴(kuò)大咽腔，解除上氣道阻塞。（-）適應(yīng)證：1、單純鼾癥病人，鼾聲響度超過60db或鼾聲影響同室睡 眠者。2、輕度或中度osahs病人，明確鼾聲主要源于口咽部，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)適于手術(shù)者。（-）禁忌證:k sas屬屮樞型或混合型。2、睡眠呼吸暫停時(shí)，血氧飽和

3、度經(jīng)常在50%以下，或嚴(yán)重心律失常的重度osahs病人不適合該手術(shù)（可行氣管造口術(shù)）。3、病態(tài)性肥胖者4、冇小頜或頜后縮畸形者。（三）術(shù)前準(zhǔn)備：1、詳細(xì)檢查鼻、咽部的情況；2、睡眠監(jiān)測；3、保持口腔清潔，治療口腔疾病，含漱液漱口。4、做全身各系統(tǒng)檢查。（四）麻醉與體位：1、全麻（經(jīng)鼻腔插管），平臥頭后仰位。2、局麻1%利多卡因（加少許腎上腺素）行術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉。（五）手術(shù)步驟：先確定軟腭切除的長度，用壓舌板后推軟腭，以軟腭與咽后壁接觸點(diǎn)為軟 腭切除的邊界。（有主張保留懸雍垂者軟腭切除點(diǎn)根據(jù)病情輕重不同而決定。）1、切口：見圖1。2、切除雙側(cè)扁桃體（常規(guī)剝離方法）見圖2。3、銳性分離腭舌弓、腭

4、咽弓，軟腭粘膜下組織，剪除應(yīng)切除的軟腭組織及 懸雍垂。見圖34、縫合腭咽肌與腭舌肌，縫合腭弓粘膜。圖4。5、縫合軟腭部創(chuàng)口，不留裸露的創(chuàng)面。（圖5、圖6）6、后壁有過多粘膜者，于其兩外側(cè)切除多余粘膜，分離切口內(nèi)側(cè)粘膜，然 后與外側(cè)粘膜縫合。（圖7、圖8、圖9）（六）術(shù)中注意事項(xiàng)：1、軟腭切除范圍適度。2、口腔側(cè)粘膜可多切，鼻咽側(cè)粘膜可多保留一些。3、縫合時(shí)包括粘膜下組織和肌肉，防止術(shù)后創(chuàng)而裂開。4、一側(cè)徹底止血后再行另一側(cè)手術(shù)。（七）主要并發(fā)癥：1、腭咽關(guān)閉不全。2、創(chuàng)面岀血。3、術(shù)區(qū)腫脹、疼痛。4、呼吸不暢，鼻咽腔狹窄閉鎖。（八）osahs的圍手術(shù)期治療1、術(shù)前進(jìn)行全身各系統(tǒng)檢查，如有其他疾

5、病者先行治療。2、圍手術(shù)期（術(shù)前、后）應(yīng)用cpap治療（尤其重癥病人）一周，術(shù)前因 長期夜間缺氧、高碳酸血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致機(jī)體一系列病理生理改變，手 術(shù)耐受性差。術(shù)后出于局部水腫，咽部肌肉功能受影響等術(shù)后病情可能進(jìn)一步加 重，危險(xiǎn)性加大。故應(yīng)用cpap治療。3、術(shù)后如不用cpap,鼻腔插管可保留13天。4、應(yīng)用類固醇藥物減輕術(shù)區(qū)水腫。作氣管切開準(zhǔn)備。5、有腭咽關(guān)閉不全者，囑其進(jìn)食水每口量要小，呑咽要緩慢，上述癥狀一 周至一個(gè)月可消失。6、減肥。7、隨訪。二、正頜外科手術(shù)對于舌根部位阻塞者可采用正頜外科手術(shù)。手術(shù)目的：通過埶舌肌對舌體的牽引，舌根前移，擴(kuò)大舌根部位的氣道口 徑。適用于頜骨發(fā)

6、育不良及后縮等所致osahso方法：1、下頜前彳步術(shù)（下頜骨發(fā)骨不全）。下頜骨升支矢狀劈開截骨，內(nèi)固定術(shù)。2、級(jí)而徙術(shù)：使級(jí)部向而移動(dòng)，而徙量可達(dá)18-23毫米，解除舌根阻塞 （冇“凸”字形、“抽屜”式）3、須部前徙、舌骨肌肉切斷、懸吊術(shù)。4、雙頜前彳步術(shù)。三、激光治療及射頻消融術(shù)治療ss及osahs（一）、激光輔助懸雍垂腭咽成形術(shù)（laup）應(yīng)用分期手術(shù)方法，13次手術(shù)，達(dá)到軟腭縮短，形成新的懸雍垂。療效：以ahi下降50%為有效標(biāo)準(zhǔn)，有效率為33%71%。有人報(bào)告達(dá)87%。此方法的優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，時(shí)間短，出血少，費(fèi)用低。缺點(diǎn)：不適合于較重的osahs即扁桃體肥大者。（二）、舌根激光治療1、舌根部分切除。2、舌扁桃體激光切除。（三）、射頻治療0sahs1、卜鼻甲減容術(shù)2、軟腭減容成形術(shù)3、舌根減容術(shù)四、兒童osahs的手術(shù)治療兒童osahs的病因大多數(shù)為咽扁桃體肥大和腭扁桃體肥大和下鼻卬肥大。（-）手術(shù)治療術(shù)式：1、單純扁桃體切除（擠切術(shù)或剝離術(shù)）2、單純咽扁刮除術(shù)（或切吸或激光治療）3、咽扁桃體刮除術(shù)和腭扁桃體摘除術(shù)同時(shí)進(jìn)行。4、咽成形術(shù)：松解腭咽弓，縫合腭咽弓和腭舌弓。5、下甲消融術(shù)（二）冇關(guān)年齡的考慮：一般情況5歲以內(nèi)（也有主張4歲