[經(jīng)典]急性鏈球菌感染后腎炎的診斷、治療和健康指導(dǎo)

1、經(jīng)典急性鏈球菌感染后腎炎的診斷、治療和健康指導(dǎo)急性鏈球菌感染后腎炎的診斷、治療和健康指導(dǎo)【摘要】急性鏈球菌感染后腎炎是急性腎小球腎炎的一種主要 病原類型，由于該病是國內(nèi)兒童常見的疾病，居泌尿系統(tǒng)疾病之首, 為此，作者對apsgn的診斷、治療和健康指導(dǎo)進(jìn)行闡述?！娟P(guān)鍵詞】急性鏈球菌感染后腎炎；診斷；治療【中圖分類號】r692. 3+1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】 1007-8517(2009)08-0134-01急性鏈球菌感染后腎炎(acute post streptococcal glomerulonephritis, apsgn)是急性腎小球腎炎的一種主耍病原類 型，以急性起病，血尿、蛋白尿

2、、水腫和高血壓或伴一過性氮質(zhì)血癥 為主要臨床表現(xiàn)。引起apsgn的病原體以a族二型(溶血性鏈球菌最 為多見，尤其是細(xì)胞壁m蛋白1、2、3、4、12、18、25、49、55、 57、61等類型“致腎炎菌株”中的12型常見。1 apsgn的診斷apsgn在北方多發(fā)于冬春季，南方多發(fā)于夏季，以學(xué)齡兒童尤其 是510歲年齡段的兒童多見，男女性別之比約為2： 1。1. 1前驅(qū)感染病史大部分病例病前13周常有呼吸道感染(如 急性咽炎、扁桃體炎)或皮膚膿皰病等鏈球菌感染史。12典型臨床表現(xiàn)1.2. 1血尿幾乎所有患兒都有腎小球源性血尿，其中肉眼血尿占 30%40%,成為首發(fā)癥狀和就診的主耍原因。典型肉眼血尿

3、為洗肉水 樣、深茶色尿，可伴有排尿困難、腰痛。持續(xù)12周后轉(zhuǎn)為鏡下血 尿，鏡下血尿多在6個月內(nèi)消失，少數(shù)特殊病例持續(xù)13年左右。 患者可有不同程度的蛋白尿，約0.53.0g/d, 20%的患者呈腎綜合 征范圍的大量蛋口尿。1. 2. 2水腫80%的患兒出現(xiàn)水腫,多是apsgn的初發(fā)表現(xiàn)。特點(diǎn) 是晨起眼瞼先水腫，繼z遍及全身，多屬非可i叫性，伴有少尿。嚴(yán)重 者可有漿膜腔積液。1. 2. 3高血壓和高血壓腦病約有2/3的患者在起病數(shù)日后出現(xiàn)一 過性輕度和中度高血壓，但以老年病人多見。少數(shù)患者呈嚴(yán)重高血壓, 甚或由于血壓急劇升高、腦水腫和顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)高血壓腦病。嚴(yán)重 頭痛、嘔吐、煩躁、一過性視力障

4、礙甚至突然失明，抽搐、昏迷。高 血壓多是容量依賴型，血漿腎素活性及醛固酮正常，經(jīng)利尿治療后血 壓可逐漸恢復(fù)正常。1. 2. 4嚴(yán)重循環(huán)充血和急性腎功能衰竭體內(nèi)鈉水潴留，容量負(fù)荷 加重引起嚴(yán)重循環(huán)衰竭。多發(fā)生于病后早期，表現(xiàn)為煩躁不安、氣急、 端坐呼吸、心率加快、肺底部可聞及濕性咅，肝大。急性腎功能衰 竭表現(xiàn)為少尿或無尿，出現(xiàn)嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥，高血鉀，代謝性酸中毒。1. 3實(shí)驗(yàn)室檢查1.3. 1血常規(guī)輕度貧血、白細(xì)胞可升高，血沉增快。1. 3. 2尿常規(guī)尿沉渣除大量紅細(xì)胞外，可見蛋白尿，l3g/24h, 定性+，較血尿先消失。鏡檢可見大量紅細(xì)胞，紅細(xì)胞嚴(yán)重變形。 可見紅細(xì)胞管型、顆粒管型及白細(xì)胞，

5、紅細(xì)胞管型有助于apsgn的診 斷。1. 3. 3免疫學(xué)檢查病初血清總補(bǔ)體和補(bǔ)體c₃下降， 且于68周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，對木病診斷意義很大。血清抗鏈球菌 溶血素“0” (as0)效價在感染13周升高,35周達(dá)高峰,提示 近期有鏈球菌感染。1.3.3尿纖維蛋白降解產(chǎn)物尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(fdp)反應(yīng)腎 小管內(nèi)凝血及纖溶情況，全血含量低于10mg/l。原發(fā)性腎小球疾病 時尿內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性升高，提示病變進(jìn)行性發(fā)展，預(yù)后較差。1. 3. 4腎活檢凡癥狀不典型，少尿1周以上或進(jìn)行性尿量減少并 伴有腎功能惡化者，病程超過2個月而無好轉(zhuǎn)跡象，急性腎炎綜合征 伴腎病綜

6、合征者，可行腎活檢子以確診。2apsgn的鑒別診斷21病毒感染后急性腎炎多種病毒如eb病毒、流感病毒、水痘- 帶狀皰疹病毒的極期或感染后的35d,急性腎炎的表現(xiàn)常較輕，血 清補(bǔ)體不下降，極少有水腫、高血壓，腎功能多止常。2. 2急進(jìn)性腎小球腎炎表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，中青年居多，但 以早期出現(xiàn)少尿、甚至無尿和腎功能急劇惡化為臨床特征。2. 3系膜增生性腎炎部分患者呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，血清補(bǔ)體c3 正常，無自愈傾向。2. 4狼瘡性腎炎女性多見，出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，狼瘡細(xì)胞及抗核抗 體陽性。2. 5風(fēng)濕性腎炎急性風(fēng)濕熱表現(xiàn)。多為鏡下血尿，極少肉眼血尿。 尿蛋口少量或中量，抗風(fēng)濕治療后明顯好轉(zhuǎn)。血壓不高。

7、2. 6系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，常伴腎 病綜合征，無自愈傾向。50%70%的患者出現(xiàn)持續(xù)性低補(bǔ)體血癥。2. 7紫瘢性腎炎有過敏史和皮膚出血點(diǎn)，1周后出現(xiàn)尿改變。3apsgn的治療apsgn為自限性疾病，詭無特異療法。治療原則為：充分休息, 減輕變態(tài)反應(yīng)，消除臨床癥狀和并發(fā)癥。3. 1休息休息對防止癥狀加重、促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)極為重要，是決定 預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。急性期臥床休息，直至肉眼血尿消失、水腫消退、 血壓正常后可以逐步開始活動。血沉正常后可恢復(fù)上學(xué)，但在3個月 內(nèi)不宜參加體育鍛煉。3. 2飲食治療急性期控制飲食很重要。一般主張低蛋白 (05g•kg-l&a

8、mp;#8226;d-l)、低鹽(1.5-2. 5g/d)或無鹽、 高糖飲食。明顯鈉水潴留者，每天攝水量應(yīng)限制在1000ml以內(nèi)。氮 質(zhì)血癥者，以高質(zhì)量優(yōu)質(zhì)蛋口為主，一經(jīng)糾正要立即恢復(fù)蛋口質(zhì)供給，確保 小兒生長發(fā)育z需。3. 3消除感染灶病后及早應(yīng)用抗生素，以消除體內(nèi)感染灶中殘存 的抗原。首選青霉素，用2周或更長。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待 尿蛋白少于+、尿沉渣紅細(xì)胞10個/hp時行扁桃體切除術(shù)，術(shù)前、術(shù) 后均要注射青霉素。青霉素過敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如羅紅霉 素口服。3. 4對癥治療主要包括利尿消水腫，降低血壓，預(yù)防心腦并發(fā)癥。 常用氫氯卩塞嗪類利尿劑，慎用儲鉀利尿劑。一般病例經(jīng)休息、

9、限鹽和 利尿，血壓可恢復(fù)正常。如血壓仍不能控制并有癥狀吋，可加用降壓 藥物，如硝苯地平0. 250. 5mg/kg.次（10mg）, 3次/d, 口服或舌 下含服，但不宜驟降。心力衰竭者，重點(diǎn)是降低前負(fù)荷。3. 5抗凝治療抗凝治療有助于木病緩解。常用尿激酶加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈點(diǎn)滴，1次/d, 10d-療程。3. 6抗氧化劑應(yīng)用維生素c、e等能降低氧自由基活性，維半素e和輔酶q10可清除氧口由基，阻斷口由基觸發(fā)的脂質(zhì)過氧化連鎖反應(yīng), 減輕腎組織的炎性過程。3. 7透析治療早期預(yù)防性透析治療可有效降低高分解代謝性急性 腎功能衰竭的死亡率。其中血液透析療效快速，效果良好。3. 8中藥治

10、療本病多屬實(shí)證。按辨證分型論治，風(fēng)寒型宜宣肺利 水，用越婢湯加減；風(fēng)熱型宜疏風(fēng)清熱、涼血解毒，用桑菊飲加減； 濕熱型宜清熱利濕或清熱解毒，用黃連導(dǎo)赤散加減。按病程辨證論治， 初期浮腫尿少者用麻黃連翅小豆湯加減，血尿?yàn)橹髡哂眯∷E飲子加減; 恢復(fù)期浮腫消退、血壓下降，仍有鏡下血尿者，用生地、旱蓮草、茅 根、小薊等藥組方內(nèi)服；尿常規(guī)恢復(fù)正常后，仍有腰酸乏力者，可分 清陰虛或陽虛服用六味地黃丸或金匱腎氣丸。4健康指導(dǎo)4. 1apsgn患者預(yù)后一般良好，病程6個月1年，急性期過后要 定期查尿，測量血壓，加強(qiáng)隨訪。少數(shù)患兒病情遷延、隱匿，呈現(xiàn)慢 性進(jìn)展，腎功能逐漸下降。病程超過1年的，為慢性腎炎。4. 2正確診斷鏈球菌感染，如化膿性扁桃體炎、猩紅