急性左心衰護理查房PPT課件

1、12341-1OPTIONOPTIONOPTIONOPTION2-1。5.高血壓病3級極高危組4.肺部感染3.慢性阻塞性疾病急性加重期7.雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 1.急性左心衰竭2.冠心病（心絞痛型）（缺血性心肌病型）： 心臟擴大心功能IV級6.慢性胃炎2-212.右腎囊腫11.肝囊腫10.腦萎縮14.右側腹股溝斜疝8.骨質疏松癥9.腔隙性腦梗死13.前列腺增生2-22.前列腺增生1.雙側胸腔積液2-32-4患者既往有慢性胃炎、腦白質病、肝囊腫、右腎囊腫、雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、右側腹股溝斜疝病史。2-5患者T：36.2，P：88次/分，R：25次/分，BP：158/75mmHg，急性面容，神志清

2、楚，精神差、營養(yǎng)差，端坐呼吸，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，呼吸急促，心界向左擴大，雙下肢中度凹陷性浮腫，雙下肢皮膚無潰瘍、色素沉著。1、一級護理、低鹽低脂飲食，病危、遙測心電監(jiān)護+血氧飽和度監(jiān)測、持續(xù)中心吸氧。2、記24小時尿量。3、機械輔助排痰。4、臥氣墊床。 抗生素類:莫西沙星 護心、改善循環(huán)類：磷酸肌酸鈉、 丹參多酚、環(huán)磷腺苷、硝普鈉、 單硝酸異山梨酯 化痰類：布地奈德、氨溴索、 護胃類：泮托拉唑 抗血小板聚集類：硫酸氫氯吡格雷片 抗前列腺增生類：非那雄胺片 調酯類：阿托伐他汀鈣片 護心類：芪藶強心膠囊、復方丹參滴 丸、螺內酯 降壓類：雷米普利2-6腎功能電解質 日期名稱 4月10日

3、4月13日4月17日4月20日氯(mmol/L)97.8101.1102.799.4鈉(mmol/L)130.8130.5128.2135.9日期名稱4月10日4月13日4月17日4月20日尿素12.84 8.0510.24 9.26肌酐112.0102.0 108115 2-7肝功能血氣分析名稱 日期4月10日4月18日PH值7.42 7.36標準碳酸氫鹽(mmol/L）26.2 27.2 氧分壓（mmHg）83.970.8二氧化碳分壓 （mmHg）52.345.7 名稱 日期11月26日12月9日球蛋白(g/L ）17.6 22.9谷草轉氨酶(u/L)52.022總蛋白（g/L）46.35

4、2.1 白蛋白(g/L)28.729.2 2-7左室肥大B超影像學檢查腦鈉肽（pg/ml）4月10日：腦利鈉肽130004月13日：腦利鈉肽5400 4月20日：腦利鈉肽5600胸部+心臟CT：雙肺紋理增多，支氣管疾患，雙側胸腔少量積液，心臟體積大。B超：肝多發(fā)囊性樣病變，右腎多發(fā)囊性病變，前列腺肥大。心臟彩超：左心增大，左室功能減低，二尖瓣大量返流心電圖2-7自理能力：45分壓瘡評估：21分跌倒墜床評分：單項評分最高20分 ，總共60分。護理評估.二、體液過多：與體循環(huán)淤血有關一、氣體交換受損：與急性肺水腫有關八、知識缺乏：與認識能力有限有關三、焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔心疾病的預后有關四

5、、活動無耐力：與心博出量減少、呼吸困難有關五、睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關七、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期食欲下降有關六、有皮膚完整性受損的危險：與強迫體位、水腫嚴重、營養(yǎng)不良有關九、有便秘的危險：與活動減少有關十、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒3-11、休息與體位，取坐位或半臥位休息，雙腿下垂，必要時輪流捆扎四肢2、給氧：4-6L/min，如出現肺水腫用50%的酒精濕化，降低肺泡表面張力，如病人無法耐受可降低酒精濃度至30%，并間斷給予，安慰病人3、立即建立靜脈通道，按醫(yī)囑應用強心、利尿、擴血管及鎮(zhèn)靜劑，密切觀察藥物的療效及副作用4、心電監(jiān)護：嚴密監(jiān)測生命體征，心電圖及病情

6、的變化，觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，床邊備有搶救藥物、器械等，如發(fā)現有異常應及時報告醫(yī)生3-2一、氣體交換受損：與急性肺水腫有關 1、患者心衰緩解后，抬高下肢促進靜脈血液回流，以減輕水腫 2、嚴格控制輸液的速度及輸入量，準確記錄24小時出入量 3、按醫(yī)囑使用利尿劑 4、限制鈉鹽的攝入3-2二、體液過多：與體循環(huán)淤血有關1、保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。2、醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、合理分工、忙而不亂，給病人信任感、安全感、取得患者及家屬的積極配合。3、必要時遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑。4、調整患者的不良心態(tài)，穩(wěn)定情緒，鼓勵患者說出內心感覺，并分析產生恐懼的原因，耐心解釋心理對疾病的影響。

7、5、避免在患者面前討論病情，減少誤解。必要時刻留一親屬陪伴病人，提供情感支持。3-2三、焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔心疾病的預后有關1、評估心功能狀態(tài)2、制定活動目標計劃 1級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈活動和重體力勞動。 2級:適當限制體力活動，增加午睡時間，強調下午多休息，可不影響輕體力工作和家務勞動。 3級：嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協助下自理。 4級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，可在床上做肢體被動運動。3-2四、活動無耐力：與心博出量減少、呼吸困難有關1、建立良好的休息環(huán)境，避免噪音，為患者創(chuàng)造安靜

8、舒適的氛圍。2、夜間查房時，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。3、減少探視，限制陪護，及時清除無關人員，督促患者早點入睡。4、給予患者心理護理，避免緊張情緒 。5、積極治療感染。3-2五、睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關1、保持床單位及皮膚清潔干燥，及時清理汗?jié)n、大小便，去除污垢，及時更換衣物，使病人感到舒適。2、嚴重水腫及強迫體位的患者可使用氣墊床，每天定時按摩易受壓部位。3、使用氣墊床，定時指導并協助病人更換體位，翻身時不可拖、拉病人；使用便器時動作輕柔移動便器時要應將患者臀部抬高。4、定期觀察受壓部位有無發(fā)紅、破潰等現象，并積極采取相應的措施。3-2六、有皮膚完整性受損的危險：

9、與強迫體位、水腫嚴重、營養(yǎng)不良有關1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋、注意少量多餐，當病人感到惡心、嘔吐時，暫停進食2、指導病人進食易消化的優(yōu)質蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類3、加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲4、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等3-2七、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期食欲下降有關1、病人入院時仔細介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護人員。2、解釋所采取的治療方法，起到積極正面的效果3、在對病人的護理過程中，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習慣4、必要時重新給予口頭介紹5、針對病人疾病給予相關指導，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要

10、癥狀，藥物使用及其自我護理3-2八、知識缺乏：與認識能力有限有關1、飲食宜給低鹽、低脂、高維生素、清淡、易消化、且營養(yǎng)豐富，每餐不能過飽，多吃蔬菜，不吃易脹氣食物，少量多餐，保持大便通暢。2、急性期做好心理疏導，向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。3、指導病人采取通便的措施：如每天不定時順時針按摩腹部，恢復期早期下床活動，必要時也可口服緩瀉劑，保持大便通暢，防止便秘、腹脹4、必要時使用開塞露。3-2九、有便秘的危險：與活動減少有關1、嚴密觀察患者的心電監(jiān)護，神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等變化并做好記錄，注意輸液速度2、備好一切急救物品，并協助醫(yī)生做好搶救工作3、向患者及家屬解釋可能發(fā)

11、生并發(fā)癥的原因4、病人能按照醫(yī)囑按時按劑量服用洋地黃藥物。在使用洋地黃期間，注意觀察心電圖的情況，當病人出現食欲減退、惡心、嘔吐、心悸、頭痛、黃視、綠視、視力模糊時，請及時報告醫(yī)務人員3-2十、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒4-1急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過度輸液等誘因。臨床表現為嚴重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導致死亡。4-21、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達1000萬例次。急性心衰患者中約15一20為首

12、診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23一0.27。急性心衰預后很差，住院病死率為3，60d病死率為9.6，3年和5年病死率分別高達30和60。3、急性肺水腫患者的院內病死率為12，1年病死率達30。 4、我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年齡為6367歲，60歲以上者超過60；平均住院時間分別為35.1、31.6和21.8 d。心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。 在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8和8.0增至45.6

13、和12.9，而風濕性心臟病則從34.4降至18.6；人院時的心功能以級居多(42.5437)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。3急性血流動力學障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)4-3 2急性心肌壞死和(或)損傷： (1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性

14、并發(fā)癥、右心室梗死； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌病； (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等 1慢性心衰急性加重：誘發(fā)因素有肺部感染、緩慢性或快速心律失常、輸液速度過快、體力及精神負荷突然加重等4-4急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。l臨床上急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則少見l急性左心衰竭：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原

15、性休克的臨床綜合征4-5早期表現：1、勞動或上樓梯時，發(fā)生呼吸困難； 2、睡眠時突然呼吸困難，坐起時又有好轉； 3、下肢浮腫，尿量減少； 4、沒患感冒卻咳嗽、痰多、心慌、憋氣； 5、失眠、疲乏、食欲減退； 6、病情加重，四肢抽搐，呼吸暫停，紫紺，但發(fā)作后，又馬上恢復正常； 7、血壓下降，心率加快，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安； 8、呼吸極度困難，有窒息感，咳嗽、咯出大量粉紅色泡沫樣痰4-5急性肺水腫：突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30-50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶癝3；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音心源性休克： 持

16、續(xù)低血壓，SBP1 10mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫?收縮壓在90110mmHg之間的患者應謹慎使用； 收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用。血管擴張劑此類藥物適用于低心排血量綜臺征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效.促進和加速一些病理生理機制，過度應用可能引起更嚴重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率利尿劑(I類，B級)機制：降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎 （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀4-14血管擴張劑指

17、征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽肺淤血/水腫BP90mmHg開始10-20g/min增至200g/min低血壓頭痛持續(xù)使用產生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP90mmHg開始1mg/h增至10mg/h 低血壓頭痛持續(xù)使用產生耐藥性硝普納高血壓心衰肺淤血/水腫，BP90mmHg0.3-5g/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性重組人腦鈉肽rhBNP（新活素）肺淤血/水腫BP90mmHg急入：2g/kg維持：0.015-0.03g/kg/min低血壓 4-1404020103左西孟旦左西孟旦米力農米力農臨床應用：失代償性急性心力衰竭、改善頓抑心肌的收縮功能、心臟手術圍手術期心功能與心肌

18、保護作用 收縮壓低于100mmHg 的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓。適應癥：用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時作用：增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管，大劑量時收縮血管臨床應用首劑為25g/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75g/kg/min維持靜脈點滴。 藥物代謝通過腎臟代謝，腎衰竭時應減量 不良反應 低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠期 死亡率。藥物作用靶點作用機制劑量適應證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿5g/(kgmin)4-14急性心衰患者應用正性肌力藥物全面權衡：(1)是否用藥

19、不能僅依賴l、2次血壓測量的數值，必須綜臺評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時應盡早使用，而在器官灌注恢復和(或)循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用； (3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應作調整，強調個體化的治療； (4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕； (5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。(五)外科手術（四）心室機械輔助裝置 （ECMO)（三）血液凈化治療（二）機械通氣（一）主動脈內球囊反搏（IABP）3-54-3-54-1

20、54-15（一）主動脈內球囊反搏（IABP） 適應證：（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正(2）伴血流動力學障礙(如機械并發(fā)癥）的嚴重冠心病(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫 原理 心臟收縮前一瞬間（主動脈開放時），球囊放氣， 降低主動脈內舒張末壓，減少左心室做功， 降低后負荷，減少心肌耗氧 心臟舒張前一瞬間（主動脈關閉時），球囊充氣， 增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧4-15（二）機械通氣 1無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 型或型呼吸衰竭患者經常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用，主要用于呼吸頻率25 次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者 2氣道插管和人工機械

21、通氣 心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者4-15（三）血液凈化治療 出現下列情況之一時可以考慮采用： （1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗 （2）低鈉血癥（血鈉110 mmol/L）且有相應的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應用單純血液濾過即可 （3）腎功能進行性減退，血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況 （四）心室機械輔助裝置 （ECMO) 急性心衰經常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用此種技術，根據急性心衰的不

22、同類型，可選擇應用心室輔助裝置，在積極糾治基礎心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復，可作為心臟移植或心肺移植的過渡(五)外科手術 心臟移植術 4-161.檢測腎功能損傷標志物可早期識別急性心衰患者合并的腎衰2.及時處理相關的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒等均可能誘發(fā)心律失常，應盡快糾正3.中至重度腎衰對利尿劑反應降低，可出現難治性水腫，在應用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時，宜作血液濾過4.嚴重的腎衰應作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者5.注意藥物的不良反應，常用的抗心衰藥物易出現副作用4-16合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據臨床經驗選擇有效抗生素 COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效 4-16心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學障礙，出現低血壓、肺水腫、心肌缺血，應立即電復律； 病情尚可或無電復律條件或電復律后房顫復發(fā)，選用胺碘酮靜脈復律或維持竇性心律 應用依布利特復律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復律； 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜注5.注意保暖，預防感染 4.