心力衰竭講義及試題

1、心力衰竭概念 原發(fā)心臟損壞引起心臟泵血減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。臨床以肺循環(huán)和 /或體循環(huán)淤血及組織血液灌注不足為主要特征。 心功能不全 (Cardiac dysfunction) 器械檢查心舒縮異常，但無(wú)臨床表現(xiàn)。 心力衰竭( Heart failure) 伴臨床癥狀的心功能不全。病因 1心肌收縮力減弱：缺血性、心肌病、心肌炎、代謝性。2后負(fù)荷(壓力負(fù)荷)過(guò)重：主、肺動(dòng)脈高血壓，瓣膜狹窄。 3前負(fù)荷(容量負(fù)荷)過(guò)重：瓣膜關(guān)閉不全，全身血容量過(guò)多。4 心室收縮不協(xié)調(diào)：心肌局部缺血、室壁瘤等。 5心室順應(yīng)性減低：心室肥厚、肥厚性心肌病。誘因 8090%心衰有誘因。1感染， 2心律失

2、常， 3血容量增多， 4勞力、勞神，5治療不當(dāng)， 6其他因素：客觀環(huán)境的劇變、水電解質(zhì)紊亂、風(fēng)濕活動(dòng)、甲 亢、貧血等。病理生理 (一) 神經(jīng)體液的改變及作用： 1交感 N 興奮：心肌耗氧 ，外周血管收縮。2 RAS( Renin-Angiotensin System)：AT ：心肌收縮力 ，外周血管收縮，內(nèi)皮功能受損，心肌細(xì)胞和成纖維 細(xì)胞增生。 醛固酮：水鈉滁流，心肌間質(zhì)纖維化 ，血管平滑肌增生。3 心鈉素：先分泌增多，后耗竭。 4血管加壓素：縮血管，抗利尿，增血容量。5緩激肽：刺激一氧化氮生成，血管舒張。 6內(nèi)皮素：血管收縮，平滑肌增生等。（二）心肌肥厚：1心肌細(xì)胞：適應(yīng)不良性肥大，胚胎型

3、異構(gòu)蛋白表達(dá)。結(jié)果：心肌細(xì)胞壽命 ，收縮功能 。2心肌細(xì)胞外基質(zhì)：膠原沉積和纖維化。結(jié)果：心肌僵硬度 ，心肌電傳導(dǎo)的各向異性 。（三）心室重塑：一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和 表型的變化。臨床上表現(xiàn)為心肌質(zhì)量、心室容量的增加和心室形狀的改變（橫 徑增加呈球形）。 心衰的治療：阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。心力衰竭的類型 1左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭：2急性心力衰竭和慢性心力衰竭：心功能分級(jí) ：（ NYHA 分級(jí)）級(jí)：日常體力活動(dòng)不受限。級(jí)：日常體力活動(dòng)輕度受限。級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限。級(jí)：日常不能從事任何體力活動(dòng)。慢性心力衰竭 流行病學(xué) 過(guò)去以瓣膜病為主，近年冠心病、

4、高血壓比例上升。預(yù)后嚴(yán)重， 5 年存活 率與腫瘤相仿。臨床表現(xiàn) 一 左心衰竭：1 呼吸困難：勞力性、端坐性、夜間陣發(fā)性、休息時(shí)、急性肺水腫。2咳嗽、咯痰、咯血等。3乏力、疲倦；頭昏、記憶力下降；心悸；少尿等。4呼吸增快，肺部濕羅音。5心臟增大、心臟雜音、奔馬律、脈壓減小二 右心衰竭 1食欲不振、惡心、嘔吐，少尿、體重增加，勞力性呼吸困難（空氣饑餓）。 2 水腫：體位性、凹陷性，胸水、腹水、下肢等2 頸 V充盈、怒張，肝頸 V回流征陽(yáng)性。3 肝腫大和壓痛：淤血性肝硬化、腹水。4 右心奔馬律、三尖瓣區(qū) SM、紫紺等。三 全心衰竭左右心衰的臨床表現(xiàn)，常先左心衰后右心衰，右心衰后左心衰的表現(xiàn)減輕。 輔

5、助檢查 一 X 線檢查：原發(fā)心臟病病的表現(xiàn)、心胸比例增大（大于 0.5）、肺淤血、胸腔積液等。 二 超聲心動(dòng)圖：病因診斷和鑒別診斷；心腔大小和功能：左室擴(kuò)大， LVEF <40%；評(píng)價(jià)治 療效果；判斷舒張功能。診斷和鑒別診斷 一 診斷：包括基本心臟病的病因、病理解剖、病理生理和心功能診斷。二 鑒別診斷：1 肺源性：病史、癥狀、體征、檢查、治療反應(yīng)2 心包疾?。撼曅膭?dòng)圖3肝硬化腹水：4焦慮性神經(jīng)癥：治療目的 1提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。2 防治心肌損害進(jìn)一步加重。3 降低死亡率。治療方法 病因治療，誘因治療，一般治療，藥物治療等。 藥物治療 一、利尿劑 1機(jī)制：減輕心臟前負(fù)荷。2評(píng)價(jià)：

6、 最常用，起效最快，減輕液體滁留最充分，是其他藥物療效的關(guān)鍵，不宜單用。 3 適應(yīng)證：有液體滁留者；與 ACEI 和 受體阻滯劑聯(lián)用；心功能 l 級(jí)者不用。4 種類：氫氯噻嗪、呋噻米 排鉀利尿劑。螺內(nèi)酯、安苯蝶啶 保鉀利尿劑。5用法：（1）劑量：從小量開始，逐漸增量，病情控制后最小有效量長(zhǎng)期維持，一 般需無(wú)限期使用。（2）制劑選擇： 輕度液體滁留，而腎功正常者，常選氫氯噻嗪。 明顯液體滁留，特別是腎功受損時(shí)，常選呋噻米。（3）聯(lián)合應(yīng)用：排鉀和保鉀利尿劑聯(lián)用。（4）利尿劑抵抗：靜脈應(yīng)用；兩種或以上聯(lián)用；應(yīng)用增加腎血流的藥物如 多巴胺或多已酚丁胺。（5）舉例： 氫氯噻嗪（雙克）， 2550mg，q

7、d or bid.螺內(nèi)酯 （安體舒通 ），2040mg， qd or bid. 呋噻米（速尿）， 2040mg， qd or bid.6不良反應(yīng)：（1）電解質(zhì)丟失：低鈉、低氯、低鉀、低鎂等（2）神經(jīng)內(nèi)分泌激活3）低血壓和氮質(zhì)血癥是延緩心24%。、ACEI1 機(jī)制：抑制 RAS，AT；抑制激肽酶，緩激肽水平 ； 室重塑，防止心室擴(kuò)大進(jìn)展。2評(píng)價(jià)：是心力衰竭治療的首選和基石藥物，使死亡危險(xiǎn)性下降 3適應(yīng)證： 所有左室收縮功能不全者；慢性心衰長(zhǎng)期治療。4禁忌證：血管神經(jīng)性水腫，無(wú)尿性腎衰，妊娠。 慎用：1）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；2）血 Cr 升高（ 225.2 mmol/）L ；3）高血鉀癥（ 5.5mm

8、ol/L ）；4）低血壓（ SBP 90 mm Hg）。5用法：（1）小起始劑量和遞增法；（2）目標(biāo)劑量和最大耐受劑量；（3）維持應(yīng)用；（4）不同類型 ACEI 無(wú)明顯差異。6不良反應(yīng)：（1）咳嗽； 20%左右，女性多。（2）低血壓；（3）腎功能惡化；（4）高血鉀；（5）血管性水腫?？ㄍ衅绽_搏通（ 12.5mg/片， 20片/盒）；培哚普利雅施達(dá)（ 4mg/片，10片/盒）雷米普利 瑞泰（ 5mg/片， 7片/盒）苯那普利洛汀新（ 10mg/片， 14片/盒）米噠普利 達(dá)爽（ 5mg/片， 10片/盒）三、受體阻滯劑1機(jī)制：腎上腺能受體通路的過(guò)度激活：1）心率增快；2）刺激纖維母細(xì)胞增生，促

9、心肌纖維化；3）促進(jìn)心肌肥厚；4）促心律失常；5）小血管收縮，心臟后負(fù)荷增大；6）激活 RAS。2評(píng)價(jià)：長(zhǎng)期 受體阻滯劑治療，能改善臨床情況、左室功能，降低死亡率和住院 率。合用 ACEI 有相加作用。糖尿病患者獲益更多。受3適應(yīng)證：心功能、級(jí)慢性心衰患者病情穩(wěn)定， LVEF <40者，均必須應(yīng)用 體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。4臨床注意點(diǎn)：1）盡早應(yīng)用；2）在 ACEI 和利尿劑基礎(chǔ)上加用 受體阻滯劑；3）病情不穩(wěn)定或心功能級(jí)患者，一般不用；4）不能作為搶救性治療；5）需從極低劑量開始，逐漸增量；6）最大耐受量或靶劑量，長(zhǎng)期維持。靜息心率不小于 55 次/分；（7）癥狀改善常在治療

10、 23 個(gè)月后才出現(xiàn)。5禁忌證：（1）支氣管痙攣性疾病；（2）心動(dòng)過(guò)緩（心率 60bpm；（3）二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯。6受體阻滯劑的選擇：選擇性 1受體阻滯劑與非選擇性 兼 1受體阻滯劑同樣可降低死亡率。 7常用制劑：普萘洛爾心得安（ 10mg/片）；阿替洛爾 安酰心安（ 25mg/片）；美托洛爾倍他樂(lè)克（ 25，50mg/片）；比索洛爾 康克，博蘇（ 5mg/片）；卡維地洛 金洛（ 10mg/片）；噻嗎洛爾（ 4mg/片）。四、洋地黃1機(jī)制：正性肌力作用；抑制房室傳導(dǎo)；興奮迷走神經(jīng)，降低交感神經(jīng)活性；降低 RAS 活性。2 評(píng)價(jià)：改善左室功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，顯著降低住院率，長(zhǎng)期； 3 適應(yīng)

11、 證：；中、重度心力衰竭患者； 4 制劑及用法：地高辛、洋地黃毒甙、毛花甙 丙（西地；西地蘭： 0.2 0.4mg/次 iv ，24小時(shí)一；地高辛： 0.125 0.25mg/日，維持量療法； 5 禁忌癥：；（ 1）二度以上房室傳導(dǎo)阻滯；（ 2） 病態(tài)竇房結(jié)綜合征；（ 3）單純性舒張性心力衰竭；（ 4）單純重度二尖瓣 狹窄改善左室功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，顯著降低住院率，長(zhǎng)期治療不增加死亡率。 應(yīng)與利尿劑、 ACEI和 阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。3 適應(yīng)證：中、重度心力衰竭患者。慢性充血性心力衰竭較好，伴房顫最好。 NYHA 級(jí)者不用。肺源性心臟病慎用。肥厚性心肌病不用。4 制劑及用法：地高辛、洋地黃毒甙、毛

12、花甙丙（西地蘭）、毒毛花甙丙。西地蘭： 0.2 0.4mg/次 iv ，24 小時(shí)一次，總量 24 小時(shí)不超過(guò) 1.6mg。 急性搶救及快速房顫。地高辛： 0.125 0.25mg/日，維持量療法，長(zhǎng)期維持。5 禁忌癥：（1）二度以上房室傳導(dǎo)阻滯；（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征；（3）單純性舒張性心力衰竭；（4）單純重度二尖瓣狹窄合并竇律且無(wú)右心衰竭者；（5）急性心肌梗死；（6）肥厚性心肌病。6 洋地黃中毒及其處理：（1）洋地黃中毒的表現(xiàn)：a 心律失常：室性早搏、交界性心動(dòng)過(guò)速、 AVB等；b 胃腸道反應(yīng)；c 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等。（2）影響洋地黃中毒的因素：心肌缺血缺氧、低鉀鎂、腎功能不全、藥物 的相互作

13、用（奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、安碘酮等）等。（3）洋地黃中毒的處理：a 早期診斷； b 及時(shí)停藥； c 低血鉀時(shí)補(bǔ)充鉀鹽； d 苯托英鈉和利多卡因； e 阿托品和臨時(shí)起搏器； f 地高辛抗體。五、醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 螺內(nèi)酯， 25 mgd，使心功能 患者死亡或住院的復(fù)合 終點(diǎn)降低 22。建議：對(duì)近期或目前心功能 患者，可考慮應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯 20 mg /d六、血管緊張素 受體阻滯劑（ ARB）1 ARB 治療心力衰竭有效，是否相當(dāng)于或優(yōu)于 ACEI 尚未定論，不宜以 ARB 取代 ACEI 廣泛用于心衰的心衰仍以 ACEI為首選。已獲美國(guó) FDA批準(zhǔn)用于心衰 的治療。2 ARB 用

14、于不能耐受 ACEI 不良反應(yīng)的心力衰竭患者。 ARB 亦能引起低血壓， 高血鉀及腎功能惡化。3 心力衰竭患者對(duì) 受體阻滯劑有禁忌證時(shí)，可沙坦類與 ACEI 合用。 依貝沙坦安搏維（ 150mg/片， 7片/ 盒）；氯沙坦科素亞（ 50mg/片， 7片/ 盒）；纈沙坦代文（ 80mg/片， 7片/盒）。七、其他治療1血管擴(kuò)張劑：改善血液動(dòng)力學(xué)，減輕肺淤血癥狀。 小靜脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、單硝酸異山梨醇酯等硝酸 酯類。硝酸甘油的用法： 510g/min 開始，每 5min增加 510g/min，最 大量可到 300g/min 。 小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：鈣拮抗劑、 阻滯劑和肼苯噠嗪等，現(xiàn)不主

15、張用。 動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑：硝普鈉，血液動(dòng)力學(xué)效果最好。用法同硝酸甘油，最大 量可到 300g/min 。主要用于急性心力衰竭的治療。2非洋地黃類正性肌力藥物： 腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺等。短期有效，長(zhǎng)期應(yīng)用 療效減弱，增加劑量無(wú)效且死亡率增加。多巴胺 25g/kg/min ，多巴酚丁胺 2.5 7.5 g/kg/min 磷酸二脂酶抑制劑：安力農(nóng)和米力農(nóng)。血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)明顯，長(zhǎng)期療效 不肯定，米力農(nóng)治療死亡率增加。 非洋地黃類正性肌力藥物僅用于：難治性心力衰竭；慢性心力衰竭急性惡化； 心臟移植前支持治療等。心力衰竭試題姓名：科別：一、選擇題：1. 下列不是左心衰竭癥狀體征的是：A.

16、夜間陣發(fā)性呼吸困難； B. 咯血； C. 勞力性呼吸困難； D. 心源性 哮喘；E. 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性2. 右心衰竭的主要表現(xiàn)是：A. 肺水腫； B. 體循環(huán)充血； C. 心律失常； D. 咳粉紅色泡沫痰； E. 呼氣性呼吸困難3. 長(zhǎng)期應(yīng)用增加心衰患者死亡率的藥物：A. 洋地黃； B. 受體阻滯劑； C. ACEI； D. 多巴胺； E. 硝酸酯類4. 心源性哮喘與支氣管哮喘難于鑒別時(shí)，治療宜選用：A. 洋地黃； B. 氨茶堿； C. 利尿劑； D. 嗎啡；E. 硝普鈉5. 下面說(shuō)法正確的是：A. 急性右心衰比左心衰更加常見； B. 利尿藥只能用于右心衰治療；C. 急性左心衰可長(zhǎng)期應(yīng)用高濃

17、度氧療； D. 前負(fù)荷嚴(yán)重不足時(shí)，不可 應(yīng)用硝普鈉； E. 正性肌力藥物的效應(yīng)與劑量無(wú)關(guān)論述題：1. 急性心力衰竭的治療原則心力衰竭試題科別： 姓名：一、選擇題：4. 下列不是左心衰竭癥狀體征的是： EB. 夜間陣發(fā)性呼吸困難； B. 咯血；C. 勞力性呼吸困難； D. 心源性哮喘； E. 肝頸靜脈 回流征陽(yáng)性5. 右心衰竭的主要表現(xiàn)是： BB. 肺水腫； B. 體循環(huán)充血； C. 心律失常； D. 咳粉紅色泡沫痰； E. 呼氣性呼吸困難6. 長(zhǎng)期應(yīng)用增加心衰患者死亡率的藥物： DA. 洋地黃； B. 受體阻滯劑； C. ACEI ； D. 多巴胺； E. 硝酸酯類4. 心源性哮喘與支氣管哮喘難于鑒別時(shí)，治療宜選用： BA. 洋地黃； B. 氨茶堿； C. 利尿劑； D. 嗎啡； E. 硝普鈉5. 下面說(shuō)法正確的是： EA. 急性右心衰比左心衰更加常見； B. 利尿藥只能用于右心衰治療； C. 急性左心衰可長(zhǎng) 期應(yīng)用高濃度氧療； D. 前負(fù)荷嚴(yán)重不足時(shí)，不可應(yīng)用硝普鈉； E. 正性肌力藥物的效應(yīng) 與劑量無(wú)關(guān)二、填空題：1. 心臟負(fù)荷有兩種，一是 前負(fù)荷（或容量負(fù)荷） ，一是 后負(fù)荷（或壓力負(fù) 荷） 。2. 當(dāng)心臟排血量不足，機(jī)體啟動(dòng)神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償，包括_腎素 -血管緊張素系統(tǒng)和_ 交感神經(jīng)系統(tǒng) _ _ 。3. 急性肺水腫最有特征性的體征是 _