院士專家工作站申請書-非企業(yè)

1、工作站申請書（非企業(yè)類）申請單位：（蓋童）合作單位：科技主管部門:通訊地址、郵編：聯(lián)系人：聯(lián)系電話、傳真:電子郵箱：填報時間：編寫說明_、本申請書適用于高校、科研院所、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等單位 向院士專家工作站管理委員會申請設(shè)立院士專家工作站使用。二、填寫要求（-）封面統(tǒng)一標(biāo)明“XXX院士工作站、XXX專家工作站、 云南省院士 （專家）聯(lián)合工作站”字樣。（二）填寫內(nèi)容統(tǒng)一使用四號字、仿宋GB2312字體；各欄 不夠時,可自行加頁；字跡清晰,頁面整潔。（三）各項內(nèi)容須實事求是地逐項填寫。三、附件材料必須制走目錄，并如下排序：申報單位及團隊 成員簡介及相關(guān)證明材料,院士專家個人簡介及證明材料（院士 證書

2、、職稱證書、身份證復(fù)印件等），建站合作協(xié)議,申報單位 匹配工作經(jīng)費承諾證明等。四、本申請書與附件統(tǒng)一裝訂，不使用塑料封面。規(guī)格為 A4紙”于左側(cè)裝訂成冊,一式6份報送省科技廳。申報單位基本情況蠶名稱聯(lián)系電話地址郵政編碼成AZ時間固定資產(chǎn)性質(zhì)（）1 局等院校2科硏院所3 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)4.其他（）1 國有2非公3外資4具他行政主 管部門歸屬區(qū)域負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話II曹省級財政撥款（萬元）其中科學(xué)技術(shù)支出（萬元）年年年研發(fā) 機構(gòu)名稱經(jīng)認(rèn)定資質(zhì)（）133戟術(shù)研究中匕'2.重血錘3.其他認(rèn)定部門人員結(jié)構(gòu)（人）博士碩士本科其他咼職中職初職其他科技創(chuàng) 新活動 情況 （近5 年）科技硏發(fā) 經(jīng)費（萬兀7

3、載擔(dān)國 家級科 技項目 （項）承擔(dān)省 級重大 科技項 目（項）擁主識(D經(jīng)黑定 科技成 果（項）轉(zhuǎn)化應(yīng) 用科技 成果（項）獲省部 級獎勵 （項）申報單位建站條件 及技術(shù)需求情況為院士專家及其團 隊提供工作設(shè)施和 生活條件情況_、院士專家基本情況（-）院士專家個人資料姓名中國科學(xué)院 中國工程院 外國院士其他出生日期聯(lián)系電話傳真工作單位學(xué)科領(lǐng)域通mt®址郵箱地址（二）院士專家近5年研發(fā)成果及技術(shù)轉(zhuǎn)化情況成果名稱取得時間成果內(nèi)容簡述（200字以內(nèi)）轉(zhuǎn)化情況（200字以內(nèi)）經(jīng)濟、社會效益（200字以內(nèi)）三、院士專家工作站擬開展工作情況工作名稱起1卜時間預(yù)期目標(biāo)具有自主知識 產(chǎn)權(quán)并可供轉(zhuǎn) 化成

4、果（項）培卿究培時平隊 斷團 創(chuàng)才> 人等 它 其臺工作簡介經(jīng)費投入及 籌措情況經(jīng)濟或社會 效益分析5 四、院士專家工作站階段實施內(nèi)容及目標(biāo)階段1起止期限年 月一年 月實施內(nèi)容實施目標(biāo)階段2起止期限年 月一年 月實施內(nèi)容實施目標(biāo)階段3起止期限年 月一年 月實施內(nèi)容實施目標(biāo)一 # 一五、院士專家工作站團隊介紹(-)院士專家團隊基本情況姓名年齡性 別單位職稱職務(wù)學(xué)歷專業(yè)主男開及嗾情況工作站內(nèi) 的分工一 6 一（二）申報單位工作站團隊基本情況姓名年齡性 別單位職稱職務(wù)學(xué)歷專業(yè)主男開觸及諛情況工作站內(nèi)的分工六、申報單位意見:單位負(fù)責(zé)人（簽章）：單彳年月日七、院士專家意見:本人簽章：年 月 日八、科技主管部門意見九、院士專家工作站管理委員會意見單臨章年 月 日 十、附件（可復(fù)印附后）（_）申報單位及主要成員簡介（二）申報單位及主要成員相關(guān)證明材料（三）院士專家個人及團隊簡介（四）院士專家及團隊證明材料（院士證書、職稱證書、身份證復(fù) 印件等）（五）建站合作協(xié)議