肩凝證中醫(yī)臨床路徑(試行)

1、凱里市中醫(yī)醫(yī)院肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎） 臨床路徑（試行） 一、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對象 中醫(yī)診斷：第一診斷為肩凝證（TCD編碼為：BNV262）西醫(yī)診斷：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD編碼為：M75.011） （二）診斷依據(jù)。1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)-肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，1994年6月28日）”。（2）西醫(yī)臨床分期診斷：參照李平華編著肩周炎規(guī)定的肩周炎分期標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，人民軍醫(yī)出版社，1995年。2.證候診斷：參照中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布）規(guī)定的肩周炎辨證分型。風(fēng)寒濕型瘀滯型氣血虛型

2、（三）治療方案的選擇 參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？萍缒C（肩關(guān)節(jié)周圍炎）診療方案（見附件）。1. 診斷明確，第一診斷為肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）。2. 患者適合并接受針灸治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)治療時間20 天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合肩凝證（TCD編碼為：BNV262）和肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD編碼為：M75.011）。2. 病程超過一年患者不進入本路徑。3. 除外合并肩部骨折未愈合者4除外合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）門診檢查項目1必需的檢查

3、項目肩關(guān)節(jié)X線檢查，必要時行MRI檢查；2可選擇的檢查項目：如血沉等。（八）治療方法1.針灸療法（1）體針（2）經(jīng)皮穴位電刺激（3）電針（4）溫針灸（5）平衡針灸（6）拔罐（7）穴位注射（8）TDP照射2.其他療法：如肩關(guān)節(jié)周圍推拿、肩關(guān)節(jié)松解術(shù)、小針刀治療、康復(fù)治療。（九）完成路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 肩部疼痛改善；2. 肩關(guān)節(jié)活動度改善；（十）有無變異及原因分析。1治療期間合并其他疾病需要其他治療。退出本路徑。2因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑表單適用對象：第一診斷 中醫(yī)：肩凝證（TCD：BNV262）西醫(yī)：肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD：M75.011）

4、患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 進入路徑時間： 年 月 日 結(jié)束路徑時間： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)治療日20 天 實際治療日： 天日期 年 月 日（第1天） 年 月 日（第5天） 年 月 日（第10天）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 中醫(yī)四診信息采集 完成必要的輔助檢查 肩關(guān)節(jié)X線檢查 完成初步診斷 確定治療方法o 針灸治療o 肩關(guān)節(jié)周圍推拿o 肩關(guān)節(jié)松解術(shù)o 康復(fù)治療。 完成首診門診病志 與患者和家屬溝通病情 中醫(yī)四診信息采集 注意證候變化 根據(jù)病情變化調(diào)整方案 完成復(fù)診記錄 中醫(yī)四診信息采集 注意證候變化 根據(jù)病情變化調(diào)整方案 完成復(fù)診記錄變異記錄無有原因： 無有原因： 無有原因： 醫(yī)師簽

5、名日期 年 月 日（第15天） 年 月 日（第20天）主要診療工作 中醫(yī)四診信息采集 注意證候變化 根據(jù)病情變化調(diào)整方案 完成復(fù)診記錄 中醫(yī)四診信息采集 注意證候變化 根據(jù)病情變化調(diào)整方案 完成復(fù)診記錄 制定隨訪計劃變異記錄無有原因： 無有原因： 醫(yī)師簽名附： 肩凝癥診療方案肩凝癥，又稱“五十肩”、“漏肩風(fēng)”、“凍結(jié)肩”，屬西醫(yī)之肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡稱肩周炎），是發(fā)生在肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱、滑膜囊等關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種退行性炎癥病變。以肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)運動功能障礙甚至局部肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于50歲左右的中老年人群，女性多于男性，病性頑固，嚴(yán)重影響正常的生活與工作。多有外傷史，或慢

6、性勞損史，或感受風(fēng)寒濕邪史。本治療方案適用于肩凝癥病情發(fā)展的各個時期，尤其對肩凝癥早期(粘連前期)治療效果更好，能較好地緩解疼痛和改善肩關(guān)節(jié)的活動程度。一 診斷（一）診斷依據(jù) 參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)-肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，1994年6月28日）”。（二）臨床分期參照李平華編著肩周炎(人民軍醫(yī)出版社，1995年)規(guī)定的肩周炎分期標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二 針灸治療A 粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動正?；蜉p度受限。主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷配穴：若風(fēng)寒重可加用風(fēng)門、風(fēng)池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴或采用平衡針療法；若有瘀滯可加用

7、肩貞、陽陵泉、條口穴；氣血虛加足三里、條口。治療方法： 經(jīng)皮穴位電刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用兩對電極（帶有直徑為3厘米的不干膠電極板）分別粘貼連接患側(cè)肩部二穴（肩前與肩髎或肩髃與臑俞,隔次交替使用），和合谷、外關(guān)二穴，刺激參數(shù)為：連續(xù)波、高頻（100Hz）刺激10分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺激30分鐘，強度10±2mA（合谷、外關(guān)刺激強度可適當(dāng)降低）。隔日治療，10次為一個療程。 電針刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。施瀉法或平補平瀉，得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz）、強度8±2mA（

8、合谷、外關(guān)刺激強度可適當(dāng)降低），留針至30min。 溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用23個腧穴實施溫針灸，連續(xù)施灸23壯（每壯3克艾絨）；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針3045分鐘。 平衡針療法 主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項加頸痛穴。定位： a 肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3處。b 頸痛穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關(guān)節(jié)前凹陷中。取穴原則：肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴，即右側(cè)患病針刺左側(cè)穴位，左側(cè)患病針刺右側(cè)穴位。針刺方法：取坐姿膝直位,選用3寸無菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺1.5寸左右，提插針刺手法，強度以患者能耐受為度，同時令患者活動肩

9、部，動作由慢到快，用力不宜過猛，不留針。 針感要求：肩痛穴以觸電似針感向足背、足趾和踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)出現(xiàn)的麻、脹感為宜。頸痛穴、升提穴以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜。 拔罐：針灸后可在壓痛點或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點刺壓痛點，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。 穴位注射：選取以上穴位1-3個，將1%利多卡因注射液2ml與曲安奈德注射液40mg的混合物，或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次為一個療程。 TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。治療療程：隔日治療，5次為一個療程。（二）粘連期：肩痛

10、較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動受限嚴(yán)重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷配穴：若風(fēng)寒重可加用風(fēng)門、風(fēng)池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴或采用平衡針療法；若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴，氣血虛加足三里、血海。治療方法： 溫針灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴針刺得氣后，選用23個腧穴實施溫針灸，連續(xù)施灸23壯（每壯3克艾絨）；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針3045分鐘。 經(jīng)皮穴位電刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用兩對電極（帶有直徑為3厘米的不干膠電極板）分別粘貼連接

11、患側(cè)肩部二穴（肩前與肩髎或肩髃與臑俞,隔次交替使用），和合谷、外關(guān)二穴，刺激參數(shù)為：連續(xù)波、高頻（100Hz）刺激10分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺激30分鐘，強度10±2mA（合谷、外關(guān)刺激強度可適當(dāng)降低）。 電針刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。施瀉法或平補平瀉，得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz）、強度8±2mA（合谷、外關(guān)刺激強度可適當(dāng)降低），留針至30min。 平衡針療法 主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項加頸痛穴、正氣虧虛加升提穴。定位：1、肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3處。2、頸痛

12、穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關(guān)節(jié)前凹陷中。3、升提穴：兩耳尖向上與正中線交點前1-2寸。取穴原則：肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴，即右側(cè)患病針刺左側(cè)穴位，左側(cè)患病針刺右側(cè)穴位。針刺方法：取坐姿膝直位,選用3寸無菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺1.5寸左右，提插針刺手法，強度以患者能耐受為度，同時令患者活動肩部，動作由慢到快，用力不宜過猛，不留針。升提穴向前平刺1-2寸，可留針。針感要求：肩痛穴以觸電似針感向足背、足趾和踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)出現(xiàn)的麻、脹感為宜。頸痛穴、升提穴以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜。拔罐：針灸后可在壓痛點或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針

13、叩刺或粗針點刺壓痛點，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。穴位注射：選取以上穴位1-3個，將1%利多卡因注射液2ml與曲安奈德注射液40mg的混合物，或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次為一個療程。 TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。（三）治療療程：以上病例均隔日治療，以5次為一個療程。三 療效觀察指標(biāo)肩部疼痛和功能障礙為肩凝癥兩大主癥，故本方案以疼痛和肩關(guān)節(jié)活動度為療效評定的依據(jù)。 肩部疼痛變化 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）評價患者的疼痛變化，使用痛尺，在每次治療前后進行評價，再進行綜合積分計算

14、。 肩關(guān)節(jié)活動范圍變化采用頸肩痛（周秉文主編）推薦的肩部活動功能評定指標(biāo)，即使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測量角度盤測量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實驗和摸口（耳）實驗，將以上4項指標(biāo)測定結(jié)果按評分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見肩關(guān)節(jié)功能評定方案：A:肩部活動功能評定指標(biāo) 內(nèi)旋：肩外展900，達不到900者采取最大外展。肘屈900，前臂旋后。將角度盤縛于前臂背面正中，將前臂被動轉(zhuǎn)向中部記錄肩內(nèi)旋角度。外旋：準(zhǔn)備如上，將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面觸及背中線，盡量向上移動，用卷尺測量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計。摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對側(cè)耳，記錄中指尖端觸及處。 B:肩關(guān)節(jié)活動評分：分?jǐn)?shù)內(nèi)旋（度） 外旋（度） 反手摸背（cm）左手摸耳01020304050607080900102030405060708090010203040506070809057524742373227221712左頭外側(cè)左耳左耳上方左頂部頭頂中線右頂部右耳上方右耳上1/3右耳中1/3右耳下1/3注：右手摸耳之結(jié)果將左右換即可。C:肩關(guān)節(jié)功能分級：功能級別功能情況4項指標(biāo)總分012345極度受