疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的體會

1、疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的體會【摘要】 目的 闡述無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床體會。 方法 我院2003年5月至2008年5月共施行成人腹股溝疝疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)手術(shù)328例，其中前3年有146例采用常規(guī)疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)，近2年有182例，在術(shù)中注意操作細(xì)節(jié)避免發(fā)生并發(fā)癥。 結(jié)果 前3年146例中：術(shù)后切口處有近半年疼痛墜脹感3例，感染1例，復(fù)發(fā)1例；近2年182例病人手術(shù)后恢復(fù)好，無任何并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)效果優(yōu)越，但仍有疼痛墜脹感、感染及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，熟練的手術(shù)操作及術(shù)中適當(dāng)注意操作細(xì)節(jié)可以避免并發(fā)癥發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝；無張

2、力修補(bǔ)術(shù)1 資料與方法1.1 一般資料本組2003年5月至2008年5月共328例，患者均為男性，其中前3年146例，年齡2788歲，大于60歲患者78例(53.4 %)，146例均為單側(cè)(左側(cè)69例，右側(cè)77例)，其中斜疝142例，1例為嵌頓疝；直疝4例。術(shù)前伴有慢性呼吸道疾病、前列腺肥大、心血管疾病、老年性便秘、糖尿病等，共16例。近2年182例，年齡2379歲，大于60歲患者108例(59.3 %)，179例為單側(cè)(左側(cè)85例，右側(cè)94例)，其中斜疝171例，復(fù)發(fā)性疝2例，有2例為嵌頓疝，直疝8例，雙側(cè)3例，均為斜疝。術(shù)前伴有慢性呼吸道疾病、前列腺肥大、心血管疾病、老年性便秘、糖尿病等，

3、共26例。1.2 手術(shù)方法采用中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組制定的腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案。使用美國巴德公司生產(chǎn)的定型產(chǎn)品，為聚丙烯單絲編織成的一套錐體狀的充填物即網(wǎng)塞和成型補(bǔ)片1。328例均在持續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)。采用斜切口，在患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)上的2 cm處，向下與腹股溝韌帶平行至恥骨結(jié)節(jié)下方0.5cm處，切口長4cm6cm，逐層切開皮膚，皮下脂肪至腹外斜肌腱膜，顯露外環(huán)切開腹外斜肌腱膜，提起已切開的腹外斜肌腱膜向深面做鈍性分離，向下至腹肌溝韌帶，向上到腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的聯(lián)合腱2。疝囊高位分離，疝囊不作高位結(jié)扎，將疝囊切一小口，探查排除合并疝存在，將疝囊內(nèi)翻回納入腹腔，然后將網(wǎng)塞填充

4、至疝環(huán)內(nèi)，將葉瓣與周圍腹橫筋膜間斷縫合數(shù)針固定；成型補(bǔ)片平展放于精索后，間斷縫合固定幾針，再依次縫合各層組織。我們對前3年146例病人按常規(guī)行疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)，沒有注意一些細(xì)節(jié)。對近2年182例，我們注意了在腹外斜肌腱膜下注意對髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)加以保護(hù)：術(shù)中不要切斷、結(jié)扎、壓迫神經(jīng)，為了減少補(bǔ)片對神經(jīng)的壓迫，可剪開補(bǔ)片減除對神經(jīng)的壓迫后再縫合剪開處補(bǔ)片；對疝囊大小有了一定要求：對于疝囊太小的，應(yīng)盡量游離至高位以擴(kuò)大疝囊，對于疝囊太大的，應(yīng)適當(dāng)修剪疝囊，目的是使網(wǎng)塞與疝囊大小一致，必要時修剪網(wǎng)塞，網(wǎng)塞放入后，病人咳嗽，網(wǎng)塞不能脫出；縫合固定網(wǎng)塞時，應(yīng)把腹橫筋膜縫于網(wǎng)塞花瓣中間，使花

5、瓣展開；網(wǎng)塞放好后，對內(nèi)環(huán)口作適當(dāng)修補(bǔ)縮小，但不能壓迫精索；對于已切開的提睪肌，應(yīng)間斷縫合；平片內(nèi)側(cè)應(yīng)縫于恥骨結(jié)節(jié)筋膜上，應(yīng)縫23針；所有縫線均用反應(yīng)小的可吸收線。2 結(jié) 果 術(shù)后前3年146例中：術(shù)后切口處有近半年疼痛墜脹感3例，經(jīng)封閉注射及理療治愈，感染1例，為嵌頓疝術(shù)后，經(jīng)拆除部分縫線引流換藥及用TDP燈烤處理治愈，復(fù)發(fā)1例，由于病人為76歲老年病人，包塊突出不明顯，隨訪近2年，包塊無明顯長大，病人無任何不適，未再作手術(shù)；近2年182例病人手術(shù)后恢復(fù)好，無任何并發(fā)癥發(fā)生。3 討 論 腹股溝疝是外科的一種常見病、多發(fā)病,過去采用Bassini、Mcvay等傳統(tǒng)手術(shù)方式,組織分離較廣泛、損傷

6、機(jī)會多,強(qiáng)行地將不同組織縫合在一起,破壞了腹股溝的正常解剖,因而張力大,術(shù)后疼痛明顯,活動受限,血栓形成等并發(fā)癥多,由于是未加強(qiáng)腹橫筋膜缺損的修補(bǔ),致術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)10%15%3。而無張力疝修補(bǔ)術(shù)是利用假體材料安放在腹股溝管后壁以填補(bǔ)局部腹壁缺損，加強(qiáng)腹壁強(qiáng)度，消除縫合張力，重新建立內(nèi)環(huán)口，從而達(dá)到明顯減少疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，修補(bǔ)后符合腹股溝管生理要求的目的，故無傳統(tǒng)式的缺點(diǎn)4，其具體手術(shù)原理是5:以預(yù)成形網(wǎng)塞填充在腹壁的缺損處,如內(nèi)環(huán)、直疝三角，再在精索后方放置一網(wǎng)片,以加強(qiáng)網(wǎng)塞的作用并防止周圍其它疝的發(fā)生，通過這樣處理，疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)作為無張力疝修補(bǔ)的一種術(shù)式，確有傳統(tǒng)術(shù)式無法比擬的

7、優(yōu)點(diǎn)，是值得推廣的一種手術(shù)方式6，近20多年來,疝的無張力修補(bǔ)方法和技術(shù)日趨完善,目前在發(fā)達(dá)國家中經(jīng)典的修補(bǔ)已逐漸被疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)所取代。但仍有疼痛墜脹感、感染及一定的復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥，為了防止這些并發(fā)癥，我們除按上述手術(shù)原理操作外，另外注重一些細(xì)節(jié)的處理（如：加強(qiáng)神經(jīng)保護(hù)，注意疝囊大小的要求，網(wǎng)塞及補(bǔ)片適當(dāng)?shù)男扪a(bǔ)等等），具體歸納起來應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第一：為了減輕疼痛墜脹不適，手術(shù)中應(yīng)對髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)加以保護(hù)，避免切斷、結(jié)扎；對于疝囊太小的，應(yīng)盡量游離至高位以擴(kuò)大疝囊，必要時修剪網(wǎng)塞，使網(wǎng)塞放入回納疝囊后，對疝囊無壓迫作用；為了減少補(bǔ)片對神經(jīng)的壓迫，可剪開補(bǔ)片減除對神經(jīng)的壓迫后

8、再縫合剪開處補(bǔ)片。第二：由于補(bǔ)片為一種異物，易致切口感染，為了減少感染，嚴(yán)格正規(guī)消毒，由于疝切口接近會陰部，應(yīng)多消毒幾次，尤其會陰部；術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用廣譜抗生素；縫合時用反應(yīng)小的可吸收線，而且不要縫合太多；對于嵌頓疝，即使嵌頓時間不長，如術(shù)中探查有明顯炎癥水腫表現(xiàn)，最好不要用補(bǔ)片，本組就有1例嵌頓疝病人術(shù)后感染；術(shù)中止血徹底，關(guān)閉切口時，盡量蘸盡殘余血液，縫合時不留死腔，打結(jié)不要太緊。第三：復(fù)發(fā)原因有多種因素影響，如手術(shù)技巧、年齡、腹壓高低及病情輕重均可導(dǎo)致復(fù)發(fā)，在復(fù)發(fā)率中80%85%的復(fù)發(fā)原因為腹壓增高7，為了減少復(fù)發(fā)，小疝囊盡量作大，大疝囊適當(dāng)作小，盡量做到與網(wǎng)塞大小一致，必要時修剪

9、網(wǎng)塞，網(wǎng)塞放入后，病人咳嗽，網(wǎng)塞不能脫出；縫合固定網(wǎng)塞時，應(yīng)把腹橫筋膜縫于網(wǎng)塞花瓣中間，使花瓣展開；網(wǎng)塞放好后，對內(nèi)環(huán)口作適當(dāng)修補(bǔ)縮小，但不能壓迫精索；對于已切開的提睪肌，應(yīng)間斷縫合，即能達(dá)到放平片時有一個平整的面，同時又減少了復(fù)壁局部薄弱；平片內(nèi)側(cè)縫于恥骨結(jié)節(jié)筋膜上，應(yīng)縫23針減少該處間歇，防止疝包塊從該處突出復(fù)發(fā)。總之，疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)效果優(yōu)越，但仍有疼痛墜脹感、感染及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，熟練的手術(shù)操作及術(shù)中適當(dāng)注意操作細(xì)節(jié)是可以避免并發(fā)癥發(fā)生的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(草案).中華普通外科雜志，2004，19:125.2陳雙主編.腹股溝疝外科學(xué).廣州:中山大學(xué)出版社，2005.126134.3肖乾虎,彭兵.充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹外疝應(yīng)用中的幾個問題.中華普通外科雜志, 2001,16(9):520521.4李繼光，畢景明，劉永城等.無張力個體化腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)984例報告.中國實(shí)用外科雜志， 2000，20(4):225.5張輝.疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)治療膜股溝嵌頓疝12例體會.河北醫(yī)藥,2002,24:137.6張丙貴.疝環(huán)充填