腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

1、腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2014 版）要點(diǎn) 貧血不僅在慢性腎臟病(CKD)人群中發(fā)病率高，而且貧血的發(fā)生率隨腎功能的下降逐漸增加，當(dāng)CKD患者進(jìn)入第5期時(shí)貧血已非常普遍。貧血對(duì)患者的長(zhǎng)期存活及生存質(zhì)量均有重要影響。糾正CKD患者的貧血具有重要臨床意義。 一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評(píng)估 1. 腎性貧血的定義 腎性貧血是指由各類(lèi)腎臟疾病造成促紅細(xì)胞生成素 (EPO)的相對(duì)或者絕對(duì)不足導(dǎo)致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過(guò)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。 貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 依據(jù)WHO推薦，海平面水平地區(qū)，年齡15歲，男性血紅蛋白<130g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白

2、<120g/L，成年妊娠女性<110g/L，可診斷為貧血。在診斷腎性貧血時(shí)，需酌情考慮居住地海拔高度對(duì)血紅蛋白的影響。 2. 評(píng)估貧血的頻率 (1) 凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學(xué)指標(biāo)提示貧血時(shí)應(yīng)及時(shí)測(cè)量血紅蛋白。 (2) 對(duì)無(wú)貧血病史、未使用促紅細(xì)胞生成素治療的患者： CKD13期，至少每年測(cè)量血紅蛋白1 次；CKD45期，未開(kāi)始接受透析治療者，至少每6個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次；CKD5期和透析患者，至少每3個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次。 (3) 對(duì)有貧血病史、無(wú)論是否使用促紅細(xì)胞生成素治療的患者： CKD35期未接受透析和 CKD 5 期接受腹膜透析治療的患者，至少每3個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次；C

3、KD 5 期接受血液透析的患者至少每月測(cè)量血紅蛋白1次。 3. 評(píng)估腎性貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) (1) 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) (CBC)： 包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞指標(biāo)包括平均紅細(xì)胞體積 (MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量 (MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、血小板計(jì)數(shù)。 (2) 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。 (3) 鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo)： 包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。 (4) 未能明確貧血病因時(shí)， 可進(jìn)行維生素 B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項(xiàng)目的檢查。 貧血的診斷主要依靠血紅蛋白檢測(cè)，但需要結(jié)合其他指標(biāo)以評(píng)估貧血的嚴(yán)重程度，并與其他疾病引起的貧血進(jìn)行鑒別診斷。 二、鐵劑治療 鐵是合成

4、血紅蛋白的基本原料。流行病學(xué)及臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)： CKD貧血患者中常常存在一定程度的鐵缺乏。鐵缺乏是導(dǎo)致紅細(xì)胞生成刺激劑 (ESAs)治療反應(yīng)差的主要原因。有效的鐵劑補(bǔ)充，可以改善貧血，減少ESAs的劑量，有些患者不使用ESAs也能改善貧血。 CKD貧血患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)，尋找導(dǎo)致鐵缺乏的原因，并根據(jù)患者的鐵儲(chǔ)備狀態(tài)予以相應(yīng)的鐵劑補(bǔ)充。血液透析患者存在透析管路失血、頻繁采血等因素導(dǎo)致鐵丟失，某些藥物以及炎癥狀態(tài)會(huì)影響鐵的吸收，均應(yīng)予以評(píng)估和糾正。 1. 鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)頻率 (1) 常規(guī)使用血清鐵蛋白 (SF) 和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）作為鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。有條件的單位可用網(wǎng)織紅

5、細(xì)胞血紅蛋白含量作為血液透析患者鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，目標(biāo)值>29pg/cell。 (2) 接受穩(wěn)定ESAs治療的CKD患者、未接受ESAs治療的CKD35期非透析患者以及未接受ESAs 治療的維持性血液透析患者，應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)1次。 (3) 當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測(cè)頻率，以決定是否開(kāi)始、繼續(xù)或停止鐵劑治療：開(kāi)始ESAs治療時(shí)；調(diào)整ESAs劑量時(shí)；有出血存在時(shí)；靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效時(shí)；有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制時(shí)。 2鐵劑治療指征 (1) 對(duì)于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)30% 且鐵蛋白500ug/L，則推

6、薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。在CKD非透析患者中，或可嘗試進(jìn)行為期13個(gè)月的口服鐵劑治療，若無(wú)效可以改用靜脈鐵劑治療。 (2) 對(duì)于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者，若需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量，且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)30%、鐵蛋白500ug/L則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。在CKD非透析患者中，或可嘗試進(jìn)行為期13個(gè)月的口服鐵劑治療，若無(wú)效可以改用靜脈鐵劑治療。 (3) SF>500ug/L 原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAs仍不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治療。 3. 鐵劑的用法和劑量 (1) 非透析患者及腹膜透析患者

7、可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。 (2) 血液透析患者應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。 (3) 口服補(bǔ)鐵：劑量為200mg/d，13個(gè)月后再次評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值（每周ESAs 100150IU/kg體質(zhì)量治療條件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補(bǔ)鐵。 (4) 靜脈補(bǔ)鐵：血液透析患者應(yīng)常規(guī)采用靜脈補(bǔ)鐵。1個(gè)療程劑量常為1000mg，一個(gè)療程完成后，仍血清鐵蛋白500ug/L和TSAT30%，可以再重復(fù)治療一個(gè)療程。靜脈途徑鐵劑維持性治療：當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，應(yīng)用鐵劑的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者對(duì)鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅 蛋白水平、ESAs用量

8、、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，推薦100mg每12周1次。 (5) 如果患者TSAT50% 和（或）血清鐵蛋白800ug/L，應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鐵3個(gè)月，隨后重復(fù)檢測(cè)鐵指標(biāo)以決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù)。當(dāng)TSAT和血清鐵蛋白分別降至50%和800ug/L時(shí)，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，但每周劑量需減少1/31/2。 4鐵劑治療注意事項(xiàng) (1) 給予初始劑量靜脈鐵劑治療時(shí)，輸注60min內(nèi)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。 (2) 有全身活動(dòng)性感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑治療。 三、紅細(xì)胞生成刺激劑 (FSAs) 治療 1. 治療前準(zhǔn)備 (1) 接受ESAs治

9、療前，應(yīng)權(quán)衡因減少輸血和緩解貧血相關(guān)癥狀帶來(lái)的利與弊。 (2) 接受ESAs治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)等）。 (3) 對(duì)于CKD合并活動(dòng)性惡性腫瘤患者，應(yīng)用ESAs治療時(shí)應(yīng)提高警惕，尤其是以治愈為目的的活動(dòng)性惡性腫瘤患者及既往有卒中史的患者。 2. 治療時(shí)機(jī) (1) 血紅蛋白<100u/L的非透析成人CKD患者，根據(jù)血紅蛋白水平下降程度、前期鐵劑治療反應(yīng)、輸血風(fēng)險(xiǎn)、ESAs治療風(fēng)險(xiǎn)及是否存在貧血相關(guān)癥狀，個(gè)體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用ESAs。 (2) 由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白<100g/L時(shí)即開(kāi)始 ESAs 治療

10、。 (3) 血紅蛋白>100g/L的部分腎性貧血患者可以個(gè)體化使用ESAs治療以改善部分患者的生活質(zhì)量。 3. 治療靶目標(biāo) (1) 血紅蛋白110g/L，但不推薦>130g/L以上； (2) 依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時(shí)間、ESAs治療時(shí)間長(zhǎng)短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。 4ESAs 初始劑量及用量調(diào)整 (1) 推薦根據(jù)患者的血紅蛋白水平、體質(zhì)量、臨床情況、ESAs類(lèi)型以及給藥途徑?jīng)Q定ESAs初始用藥劑量。對(duì)于CKD透析和非透析患者，重組人促紅細(xì)胞生成素的初始劑量建議為50100 IU/kg 每周3次或10 000IU每周1次，皮下或靜脈給藥。

11、(2) 初始ESAs治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月增加1020g/L，應(yīng)避免1個(gè)月內(nèi)血紅蛋白增幅超過(guò) 20g/L。 (3) ESAs初始治療期間應(yīng)每月至少監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平1次；維持治療期間，CKD非透析患者每3 個(gè)月至少監(jiān)測(cè)血紅蛋白1次，CKD5期透析患者每月至少監(jiān)測(cè)血紅蛋白1次。 (4) 應(yīng)根據(jù)患者的血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度、目前 ESAs 的使用劑量以及臨床情況等多種因素調(diào)整ESAs劑量。推薦在ESAs治療1個(gè)月后再調(diào)整劑量。 5. 用藥途徑 (1) 接受血液濾過(guò)或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。 (2) 非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。 6. ESA

12、s 低反應(yīng)性原因及處理 (1) ESAs 低反應(yīng)性的處理： 評(píng)估患者ESAs低反應(yīng)性的類(lèi)型，針對(duì)ESAs低反應(yīng)性的特定原因進(jìn)行治療。對(duì)糾正原發(fā)病因后仍存在ESAs治療低反應(yīng)性的患者，建議采用個(gè)體化方案進(jìn)行治療，并評(píng)估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESAs治療和輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)初始和獲得性治療反應(yīng)低下患者，最大劑量不應(yīng)高于初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體質(zhì)量計(jì)算）的2倍。 (2) 重組人促紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的PRCA的處理： 診斷：重組人促紅細(xì)胞生成素治療超過(guò)8周并出現(xiàn)下述情況，應(yīng)懷疑PRCA的可能：血紅蛋白以每周510g/L的速度快速下降；需要輸注紅細(xì)胞才可維持血紅蛋白水平；血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，且網(wǎng)織紅

13、細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于10 000/ul。確診必須有重組人促紅細(xì)胞生成素抗體檢測(cè)陽(yáng)性的證據(jù)，以及骨髓象檢查結(jié)果的支持（有嚴(yán)重的紅系增生障礙）。 治療：因?yàn)榭贵w存在交叉作用且繼續(xù)接觸可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，為謹(jǐn)慎起見(jiàn)，凡疑似或確診的患者均應(yīng)停用任何促紅細(xì)胞生成素制劑。可應(yīng)用免疫抑制劑、雄激素、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時(shí)輸血，最有效的治療是腎移植。 7. 不良反應(yīng) (1) 高血壓： 所有CKD患者都應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，尤其是初始接受促紅細(xì)胞生成素治療時(shí)。對(duì)于使用促紅細(xì)胞生成素的CKD貧血患者，輕度的血壓升高應(yīng)當(dāng)看作是改善貧血所產(chǎn)生的反應(yīng)而非副作用，一般無(wú)須因高血壓而停止或中斷促紅細(xì)胞生成素的治療，除非是難以控制

14、的高血壓。 (2) 癲癇： 應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療的患者，無(wú)須擔(dān)心癲癇發(fā)作或癲癇發(fā)作頻率的改變而限制患者的活動(dòng)。癲癇病史不是促紅細(xì)胞生成素的治療禁忌證。當(dāng)患者伴有不可控制的高血壓或體質(zhì)量增加過(guò)多時(shí)，應(yīng)防止治療過(guò)程中的癲癇發(fā)作。 (3) 透析通路血栓： 使用促紅細(xì)胞生成素的血液透析患者，不論其血管通路是自體內(nèi)瘺還是人造血管，無(wú)須增加對(duì)血管通路的檢測(cè)，亦無(wú)須增加肝素用量。 (4) 高鉀血癥： 臨床上高血鉀的發(fā)生率<1%，故無(wú)須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。 (5) 肌痛及輸液樣反應(yīng)： 通常發(fā)生在應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素1-2h后，表現(xiàn)為肌痛、骨骼疼痛、低熱、出汗等癥狀，可持續(xù)12h。2周后可自行消失。癥狀較重者可給予

15、非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥治療并減慢促紅細(xì)胞生成素的輸注速度。 (6) 高鈣血癥： 盡管促紅細(xì)胞生成素使鈣離子細(xì)胞內(nèi)流增加，但一般不會(huì)引起血鈣波動(dòng)。因此在促紅細(xì)胞生成素治療過(guò)程中，不必過(guò)于頻繁地監(jiān)測(cè)血鈣水平。 (7) 其他并發(fā)癥： 有報(bào)道顯示，促紅細(xì)胞生成素治療可導(dǎo)致內(nèi)膜增生和隨后的血管狹窄、深靜脈血栓、皮疹、心悸、過(guò)敏反應(yīng)、虹膜炎樣反應(yīng)、脫發(fā)等癥狀，但發(fā)生率很低。四、輸血治療 1. 輸血原則 (1) 對(duì)于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應(yīng)盡量避免輸注紅細(xì)胞，減少輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 (2) 適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞，以減少發(fā)生同種致敏的風(fēng)險(xiǎn)。 2. 適應(yīng)證及注意事項(xiàng) 紅細(xì)胞成

16、分輸血的指征應(yīng)遵循輸血法及患者的具體情況，包括：已出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀及體征的嚴(yán)重貧血者，如急性失血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；手術(shù)失血需要補(bǔ)充血容量者；伴慢性失血的 ESAs 不敏感患者。 紅細(xì)胞成分輸血時(shí)應(yīng)遵從以下原則： 確定貧血的性質(zhì)及糾正的可能性，使可糾正的貧血得到相應(yīng)的治療； 確定通過(guò)紅細(xì)胞成分輸血可以減輕相應(yīng)癥狀及體征，如果輸注紅細(xì)胞不能逆轉(zhuǎn)癥狀及體征，則不要輸血。 慢性貧血治療時(shí)，需要權(quán)衡紅細(xì)胞成分輸血治療和ESAs治療的利弊，出現(xiàn)下列情況時(shí)可進(jìn)行紅細(xì)胞成分輸血治療： ESAs 治療無(wú)效（如血紅蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐藥）； ESAs治療的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)其治療獲益（如既往或現(xiàn)在患有惡性腫瘤，既往有卒中史）； 不能僅根據(jù)血紅蛋白的變化來(lái)判斷非急性貧血 CKD 患者是否需要輸血治療，而應(yīng)根據(jù)貧血所導(dǎo)致的癥狀來(lái)判斷。 注意事項(xiàng)：血紅蛋白100g/L時(shí)，不推薦輸血；患者血紅蛋白<70g/L，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正，需要提高血液攜氧能力時(shí)應(yīng)考慮輸血；因紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血，血紅蛋白<60g/L，并伴有缺氧癥狀時(shí)可考慮輸血；患者不能耐受貧血所帶來(lái)的心肌缺氧或心功能衰竭，安靜時(shí)心率>100次/mm，活動(dòng)后心率>120次/