小兒肘部損傷的診斷與處理

1、小兒肘部損傷的診斷與處理 小兒肘部損傷涉及肱骨遠端、尺橈骨近端骨折、骨骺損傷，以及肘關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)脫位等，在小兒損傷中最常見。 小兒關(guān)節(jié)部位損傷應(yīng)首先考慮骨骺損傷。因為關(guān)節(jié)部位韌帶和關(guān)節(jié)囊的機械強度比骨骺板大25倍，當(dāng)作用于關(guān)節(jié)部位的暴力尚不足以引起韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷之前，已超過骨骺板所能耐受的程度，因而發(fā)生骨骺分離。 肘部損傷尤應(yīng)注意此類損傷。肘關(guān)節(jié)脫位在小兒肘部損傷中，年齡越小，越少發(fā)生。 骨骺損傷的salterharris分型小兒肘部常見的損傷有：肱骨髁上骨折肱骨遠端全骨骺分離肱骨外髁骨折肱骨內(nèi)上髁骨折肱骨髁間骨折 monteggia骨折（孟氏骨折）肘關(guān)節(jié)脫位橈骨小頭（骨骺）骨折 肱骨髁

2、上骨折是兒童最常見的骨骼損傷之一，占肘部骨折的50%60%，全身骨折的27%。發(fā)病高峰在58歲，男孩多見。按骨折類型而言，伸直型多見，約占95%，屈曲型少見。 肘內(nèi)翻畸形是其最常見的并發(fā)癥，據(jù)國內(nèi)外文獻報告可達30%57%。伸直型手掌著地伸肘位摔倒所致，折線由前下斜向后上方，近斷端常穿過肱橈肌及肱肌，損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及肱動脈臨床較多見；屈曲型肘后部先著地受傷，折線由后下斜向前上方，移位一般不如伸直型嚴重，損傷血管及神經(jīng)的機率亦較低。另外還可分為橈偏型及尺偏型。以尺偏型多見 一、外傷史；二、肘部腫脹、疼痛、活動受限、骨擦音等；三、影像學(xué)檢查。治療原則及時準確的復(fù)位，切實有效的固定，合理的練功

3、，適合的體位，必要的用藥。治療目的盡快地恢復(fù)患肢的功能，防止肘部畸形。治療關(guān)鍵早期、準確地復(fù)位，可“矯枉過正” 。一、手法整復(fù)、夾板固定；二、尺骨鷹嘴骨牽引配合夾板固定；三、手法整復(fù)、閉合穿針內(nèi)固定；四、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。 首選手法復(fù)位、夾板固定，嚴格掌握切開復(fù)位指征。 對于無移位的青枝骨折、裂紋骨折或有輕度前后成角而無側(cè)方移位的骨折不必整復(fù)，只需置于患肢屈肘90、超肘夾板固定23周即可。需注意一、手法整復(fù)、夾板固定 手法整復(fù)的關(guān)鍵是徹底糾正骨折遠折端尺偏、尺嵌、內(nèi)旋移位。 寧橈勿尺，甚則“矯枉過正” 是手法整復(fù)的重要原則。 如為單純的伸展型術(shù)者左手拿壓尺骨鷹嘴背側(cè)。右手壓于近側(cè)骨折端上方

4、的屈側(cè)，兩手相互對壓，同時助手將肘關(guān)節(jié)屈曲即可。 手法整復(fù)后 手法整復(fù)后一個月二、尺骨鷹嘴“t”型螺絲釘牽引配合夾板固定 該方法為我院小兒骨科治療肱骨髁上骨折獨特的行之有效的方法。 適應(yīng)癥： 1、斜形骨折 2、粉碎性骨折 3、腫脹明顯者操作方法 取尺骨鷹嘴嵴上，與尺骨鷹嘴冠突水平線的交叉點，局部麻醉后，先以一支2.0mm克氏針鉆孔，然后將“t”型螺絲釘螺紋全部擰入?！皌”型釘牽引負重約1.53kg，前臂行皮膚牽引負重0.51kg。伸直型骨折可于屈肘90120度位牽引，屈曲型骨折可于屈肘9060度牽引。 一般牽引時間23周，拆除牽引后改四夾板超肘固定，術(shù)后34周改二夾，4周后拆除夾板。優(yōu)點 “t

5、”型螺絲釘 尺骨鷹嘴牽引外觀圖 牽引前 牽引中 去除牽引后三、手法整復(fù)、閉合穿針內(nèi)固定克氏針的穿入方式： 我院常采用23枚克氏針經(jīng)外髁平行或交叉穿入。針尾埋入皮下軟組織。石膏托固定兩周后拆除，開始功能鍛煉。骨折愈合后（11.5個月）取出內(nèi)固定。術(shù)前片術(shù)后x線片術(shù)后4周四、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定嚴格把握切開復(fù)位適應(yīng)癥：1、開放性骨折2、新鮮骨折，合并有血管、神經(jīng)損傷者3、陳舊骨折，折端移位明顯、畸形嚴重（3個月內(nèi)）或者功能明顯受限，且無法手法整復(fù)者 切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定的并發(fā)癥，要注意預(yù)防。1、肘關(guān)節(jié)活動受限，以肘后路切口尤為明顯2、術(shù)后感染3、生長障礙4、骨化性肌炎并發(fā)癥及處理volkmann缺

6、血性攣縮 可能合并有血管損傷，甚至出現(xiàn)volkmann缺血性攣縮。其早期癥狀為劇痛、橈動脈搏動消失、腫脹明顯、手部皮膚發(fā)紺發(fā)白、膚溫降低、感覺麻木，被動伸直牽拉手指時產(chǎn)生劇烈疼痛。 處理早期切開減壓。肘內(nèi)翻 肱骨髁上骨折由于其骨折部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及治療方面的原因，易出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。治療上可行肱骨髁上截骨矯形術(shù)。截骨治療的時機現(xiàn)在還有爭議1：主方活血止痛湯(趙竹泉 )處方：12克，9克，克，6克，6克，6克，6克，5克，5克，5克，3克。水煎服，每日1劑。2：外用方消腫止痛膏處方：、150克。共研細末，用調(diào)成60軟膏，外敷患處。 治法:接骨續(xù)損，和營生新。方藥主方肢傷二方處方：30克，30克

7、，當(dāng)歸12克，赤芍12克，12克，12克，12克，12克。水煎服，每日1劑。治法:補肝腎，壯筋骨。方藥1：主方補骨方處方：當(dāng)歸10克，10克，續(xù)斷8克，10克，10克，骨碎補6克，4克，陳皮4克。水煎服，每日l劑。2：外用方八仙逍遙散(吳謙等 )處方：3克，3克，3克，3克，當(dāng)歸6克，10克，10克，15克，6克。煎水熏洗患處，每日1劑。傷科傷科大成大成當(dāng)歸當(dāng)歸赤芍赤芍紫荊藤紫荊藤9川芎川芎乳香乳香沒藥沒藥落得打落得打蘇木蘇木紅花紅花陳陳皮皮三七三七姜黃姜黃羌活羌活干姜干姜梔子梔子乳香乳香沒藥各沒藥各凡士林凡士林中期中期宗金鑒宗金鑒防風(fēng)防風(fēng)荊芥荊芥川芎川芎甘草甘草蒼術(shù)蒼術(shù)牡牡丹皮丹皮苦參苦參黃

8、柏黃柏神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷多為挫傷，多見于橈神經(jīng)、正中神經(jīng)次之，尺神經(jīng)最為少見。通常骨折復(fù)位后或三個月內(nèi)可自行恢復(fù)。 如超過12周仍未恢復(fù)者，可行手術(shù)探查。 損傷機制 診斷1、外傷史。2、臨床表現(xiàn) 肘部腫脹，肱骨遠端局限性壓痛，新生兒和小嬰兒局部腫脹輕微，傷處可捫到異?；顒雍洼p微的骨擦音。3、x線表現(xiàn) 對于肱骨遠端骨骺化骨中心尚未出現(xiàn)的新生兒和小嬰兒病例，x線診斷相當(dāng)困難。 肱骨遠端骨骺位置能通過橈骨近端骨化部分和尺骨來確定。在肱骨遠端軟骨性骨骺發(fā)生骨折分離，尺橈骨近端的關(guān)系保持正常，但只是與肱骨發(fā)生錯位，故常誤診肘關(guān)節(jié)脫位，肱骨遠端一般向后內(nèi)側(cè)移位，極少有向前移位，與健肘關(guān)節(jié)片對比有助于明確診

9、斷。 在ii和iii類中，肱骨外髁己骨化，x線診斷相對容易。鑒別診斷 治療 肱骨外髁骨折 損傷機制 此種骨折多由間接暴力所致，多為跌倒時手掌著地，肘伸直位或輕度屈曲外展位，暴力沿前臂傳導(dǎo)至尺橈骨上端。由橈骨頭的撞擊力和尺骨半月切跡的斧刃楔入力致使肱骨外髁產(chǎn)生骨折并將骨塊推向后外上方。 骨折線方向多由后、外上方向下延伸至前、內(nèi)下方。分型根據(jù)骨折塊的移位程度可分為：無移位型裂紋骨折或移位甚小的骨折。輕度移位型骨折塊輕度向外移位，骨折塊仍位于橈骨頭和肱骨近端骨折面之間，翻轉(zhuǎn)移位在90以內(nèi)。翻轉(zhuǎn)移位型骨折塊向外向上移位，并有旋轉(zhuǎn)移位（橫軸和縱軸上同時有旋轉(zhuǎn)），旋轉(zhuǎn)超過90，并可達180。 輕度移位 翻

10、轉(zhuǎn)移位臨床表現(xiàn)診斷治療 肱骨外髁骨折是不穩(wěn)定的，常因伸肌的牽拉而移位，甚至在固定期間也可以發(fā)生；另外由于骨折橫穿骺板，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)液浸泡骨折處，可能發(fā)生延遲愈合和不愈合。因此治療要求解剖復(fù)位和妥善固定，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。治療方法的選擇一、手法整復(fù)、夾板固定。二、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定；三、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。一、 陳氏正骨十四法在整復(fù)肱骨外髁骨折有獨到之處。我們主張在整復(fù)翻轉(zhuǎn)移位型骨折時，將前移翻轉(zhuǎn)型骨折變成后移翻轉(zhuǎn)型骨折，然后復(fù)位時將骨折塊推向肘后方，將肘關(guān)節(jié)內(nèi)收，以擴大肱橈關(guān)節(jié)間隙，利于翻轉(zhuǎn)的骨折塊復(fù)位。骨折塊復(fù)位后，再進行肘關(guān)節(jié)屈伸展收，糾正骨折塊殘余移位，這一點甚為重要

11、，以保證骨折的解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)面的平整。右肱骨外髁骨折，度翻轉(zhuǎn)移位，整復(fù)前 整復(fù)后二、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定 對于移位嚴重的翻轉(zhuǎn)型骨折，手法整復(fù)后骨折塊對位仍不穩(wěn)定者，可采用經(jīng)皮穿針內(nèi)固定法。三、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定 對于骨折塊外移和翻轉(zhuǎn)經(jīng)手法整復(fù)失敗及陳舊性外科翻轉(zhuǎn)移位骨折，可行切開復(fù)位內(nèi)固定。標準肘外側(cè)入路能充分顯露骨折處。并發(fā)癥 肱骨內(nèi)上髁骨折 肱骨內(nèi)上髁骨折常見于平地跌倒或投擲、武術(shù)、體操等運動性損傷。跌倒時前臂后伸并外展，前臂屈肌猛烈收縮，內(nèi)上髁被屈肌腱牽拉而發(fā)生撕脫骨折。 根據(jù)撕脫骨塊移位及肘關(guān)節(jié)變化，可分為四度：度 肱骨內(nèi)上髁骨折，輕度分離或旋轉(zhuǎn)移位。度 內(nèi)上髁骨折塊牽拉移位明顯

12、，可達肘關(guān)節(jié)水平，并可能有旋轉(zhuǎn)移位。度 撕脫骨折塊嵌入肘關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，此骨折塊與關(guān)節(jié)囊粘連在一起，如紐扣進入關(guān)節(jié)。度 肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折并發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位，為內(nèi)上髁骨折最嚴重的損傷，少數(shù)有合并尺神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn) 診斷一、外傷史。二、臨床表現(xiàn)。三、影像學(xué)檢查。 治療 肱骨內(nèi)上髁骨折的治療決策主要取決于撕脫骨折塊的移位程度、有無伴發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位及尺神經(jīng)損傷。一、手法整復(fù)，夾板或石膏固定 第度骨折，無須手法整復(fù)，只須屈肘90，或內(nèi)外側(cè)夾板、石膏托固定，三角巾懸吊胸前，2-3周即可。 第、度骨折均可行手法整復(fù)，成功后可用上臂超肘夾板加肘“8”字繃帶固定，或石膏托固定傷肢于功能位。右肘關(guān)節(jié)脫位并內(nèi)上髁骨折（度

13、）手法整復(fù)后，超肘夾板固定二、切開復(fù)位克氏針固定適應(yīng)癥： 骨折塊移位明顯，旋轉(zhuǎn)移位或夾在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，不宜手法復(fù)位者； 合并尺神經(jīng)損傷，應(yīng)予手術(shù)復(fù)位及神經(jīng)探查。 手術(shù)切開準確復(fù)位后，兩枚克氏針交叉或平行固定骨折塊。術(shù)中注意保護尺神經(jīng)。術(shù)后屈肘90石膏托固定，3周后，去除石膏托，進行肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。68周后視骨折愈合情況拔除克氏針。右肱骨內(nèi)上髁骨折（陳舊性）切開復(fù)位內(nèi)固定，配合石膏固定 肱骨髁間骨折 損傷機制及分型 主要是尺骨半月切跡的斧刃楔入力診斷一、明確的外傷史，多為嚴重暴力損傷。二、臨床癥狀和體征 臨床上，肘關(guān)節(jié)局部有明顯腫脹，瘀斑，周圍組織廣泛壓痛，肘關(guān)節(jié)活動不能，局部可捫及骨擦感，部

14、分可出現(xiàn)血運障礙。三、影像學(xué)檢查 x線平片中主要表現(xiàn)在于在肱骨滑車劈開的垂直骨折線。 在幼兒，由于關(guān)節(jié)面不顯影，較難診斷。且由于此類損傷在幼兒罕見，存在漏診可能?？尚衏t或mri檢查。鑒別診斷 此類骨折少見，應(yīng)與常見的骨折類型，如單純的外側(cè)髁或內(nèi)側(cè)髁骨折、肱骨遠端全骨骺分離等相鑒別。治療 本病為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療的首要目標是恢復(fù)和穩(wěn)定關(guān)節(jié)面治療方法的選擇一、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定二、手法復(fù)位、尺骨鷹嘴牽引 三、切開復(fù)位內(nèi)固定右肱骨髁間粉碎骨折（女，11歲）手法復(fù)位夾板固定，配合尺骨鷹嘴“t”形螺絲釘牽引 一個月后去除牽引并發(fā)癥問題 不管采取何種治療方法，由于明顯的軟組織損傷和肱骨遠端關(guān)節(jié)面受累

15、，極易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)活動度受限。 要有指導(dǎo)地適當(dāng)?shù)剡M行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。 monteggia骨折（孟氏骨折） 孟氏骨折在兒童肘部損傷中并不少見，約占全身骨折的1.7, 占肘部骨折的2。發(fā)病年齡710歲。損傷機制及分型 不同類型的孟氏骨折的受傷機制是相似的。即暴力先造成尺骨上1/3段橫斷或短斜形骨折，骨折端向掌側(cè)或背側(cè) 、橈側(cè)成角，暴力繼續(xù)作用以及尺骨骨折端的推擠，迫使橈骨頭沖破或滑出環(huán)狀韌帶而脫出。 兒童孟氏骨折伸直型最常見，內(nèi)收型次之，屈曲型和特殊型較少見。臨床表現(xiàn) 前臂多處于半屈肘及前臂旋前位，前臂及肘部疼痛、腫脹，避痛性活動受限。沿尺骨觸診可發(fā)現(xiàn)骨折端有血腫或壓痛點。觸診可發(fā)現(xiàn)肱橈關(guān)

16、節(jié)空虛，皮下可觸及脫位的橈骨頭。如觸診未發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位，應(yīng)輕柔旋轉(zhuǎn)前臂并自后方前推橈骨頭以確認有無旋前位脫位傾向。診斷一、外傷史二、臨床表現(xiàn) 三、影像學(xué)檢查 確診的基本客觀手段為x線平片。凡尺骨上1/3骨折，從x線片上看雖只是骨折而橈骨頭脫位，亦應(yīng)按孟氏骨折處理以防漏診。治療、新鮮孟氏骨折 新鮮孟氏骨折絕大多數(shù)可以通過手法閉合復(fù)位、前臂超肘夾板固定或石膏固定獲得滿意效果。 手法復(fù)位時應(yīng)根據(jù)具體情況選擇先整復(fù)脫位還是骨折。一般情況下，伸直型先整復(fù)橈骨頭脫位再整復(fù)尺骨骨折；屈曲型先整復(fù)尺骨骨折再整復(fù)橈骨頭脫位。右孟氏骨折（男，10歲）整復(fù)前手法整復(fù)后，前臂超肘夾板固定 手法閉合復(fù)位的主要指標是橈骨

17、頭復(fù)位且穩(wěn)定，尺骨能達到功能復(fù)位且日后尚有生長塑形的可能。 穩(wěn)固而妥善的外固定，再加上合適的功能鍛煉，前臂的旋轉(zhuǎn)功能和肘關(guān)節(jié)屈伸功能就能得到良好的恢復(fù)。 手法復(fù)位失敗或復(fù)位后橈骨頭不穩(wěn)者，應(yīng)及時手術(shù)治療，重點是行橈骨頭切開復(fù)位，環(huán)狀韌帶修補術(shù)，尺骨單純復(fù)位即可。以避免形成陳舊性損傷，導(dǎo)致明顯功能障礙或畸形。二、陳舊性孟氏骨折 兒童陳舊性孟氏骨折的治療是一個較為復(fù)雜的問題，多需手術(shù)治療，治療的目的是力求恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系及恢復(fù)尺骨的力線和保證骨折的愈合，最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。 1、處理尺骨成角畸形，恢復(fù)尺骨力線 尺骨的成角畸形往往是造成橈骨頭再脫位的原因，必須予以矯正。常做尺骨截骨并

18、延長以矯正成角和短縮畸形。 尺骨無成角畸形者可行“z”形延長。 固定方法可選交鎖髓內(nèi)釘、交叉克氏針或鋼板。2、橈骨小頭復(fù)位，環(huán)狀韌帶修復(fù)或重建 橈骨小頭切開復(fù)位以后，完整的環(huán)狀韌帶是維持其穩(wěn)定的重要因素。對撕裂的環(huán)狀韌帶能修復(fù)的則予以修復(fù)，病程長者可取闊筋膜或前臂筋膜予以重建。3、恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系 手術(shù)切開可見到橈骨小頭脫位處有大量疤痕結(jié)締組織增生填塞，影響橈骨小頭的復(fù)位，除撕裂的環(huán)狀韌帶外必須予以清除。復(fù)位后用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。 克氏針貫穿肱橈關(guān)節(jié)固定，不失為一種穩(wěn)定橈骨頭復(fù)位的常用方法，然而出現(xiàn)斷針及肘關(guān)節(jié)屈伸障礙是其常見并發(fā)癥。 我們在臨床常采用橈骨頭復(fù)位后前臂中立偏旋后位，用兩枚克氏

19、針于尺骨橈側(cè)切跡處固定上尺橈關(guān)節(jié)，這樣既保持了肱橈關(guān)節(jié)的復(fù)位又保證了上尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，且不妨礙肘關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后36周去除克氏針，進行前臂旋轉(zhuǎn)活動。陳舊性孟氏骨折（女，7歲）橈骨頭切開復(fù)位，矯正尺骨成角畸形，固定上尺橈關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié)脫位 小兒肘關(guān)節(jié)脫位很少見，該損傷絕大多數(shù)合并有肘部骨折。多發(fā)生在大齡兒童。 損傷機制 肘關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生在前臂旋后、稍屈、肘伸直過程中。手著地受傷后，作用力沿前臂向上傳達至滑車及喙突，將尺骨向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，使喙突軟骨繞過滑車的斜坡狀關(guān)節(jié)面，撕破前方關(guān)節(jié)囊，尺、橈骨一起向后上移動，造成肘關(guān)節(jié)脫位。在脫位時可并發(fā)其他外傷，如橈骨頭、頸骨折，外髁、內(nèi)上髁骨折，神經(jīng)血管損傷等。診斷一、外傷史，多為間接暴力所致。二、臨床表現(xiàn) 肘關(guān)節(jié)脫位后，肘部畸形明顯，呈“靴”形改變，尺骨鷹嘴向后上方突起，肘后上