從醫(yī)院感染暴發(fā)74

1、 2008年9月，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院嚴重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。我部接到短信舉報后組織調查、給予通報批評、召開全國電視電話會議。 某婦幼保健院陸續(xù)發(fā)生新生兒疑似感染肺炎克雷柏桿菌事件，其中死亡的1名患兒與治愈出院的1名患兒均檢出肺炎克雷柏桿菌， 5名在院新生兒有疑似感染癥狀。 10月9日-18日，吉林大學第一醫(yī)院icu綜合病房6名患者陸續(xù)發(fā)生鮑曼氏不動桿菌感染， 10月23日、25日又先后報告2名感染患者。共8名患者感染鮑曼氏不動桿菌。 2009年年 山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝； 薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。 （一）引起感染的病原

2、菌 鼠傷寒沙門氏菌 柯薩奇病毒 結核分支桿菌 綠膿桿菌 克雷伯菌 鮑蔓不動桿菌（二）感染科室： 新生兒室（nicu） 重癥監(jiān)護室 手術室（三）感染途徑： 接觸傳播為主傳播方式: 共同來源 帶菌者傳播 交叉感染 徐秀華等報告徐秀華等報告1990199019931993年全國共發(fā)生年全國共發(fā)生3737起醫(yī)院感染起醫(yī)院感染流行事例，其中新生兒感染流行占流行事例，其中新生兒感染流行占60.7%60.7%，有死亡病例的，有死亡病例的9 9起全部為新生兒感染。起全部為新生兒感染。新生兒按感染發(fā)生的階段和感染途徑不同分為按感染發(fā)生的階段和感染途徑不同分為宮內感染（約占宮內感染（約占2%2%）分娩過程感染（約

3、占分娩過程感染（約占10%10%）出生后感染（占出生后感染（占80%80%以上）以上）按醫(yī)院感染診斷標準，按醫(yī)院感染診斷標準，宮內感染宮內感染不屬于醫(yī)院感染，不屬于醫(yī)院感染， 但常因診斷困難，消毒隔離不及時而成為醫(yī)院感染流但常因診斷困難，消毒隔離不及時而成為醫(yī)院感染流 行的導火線。行的導火線。 感染來源廣感染來源廣 易感因素多易感因素多 病情變化快病情變化快 易聚集或流行易聚集或流行 病死率高病死率高 社會影響大社會影響大為什么新生兒感染發(fā)病率高，為什么新生兒感染發(fā)病率高，且易發(fā)生聚集或流行且易發(fā)生聚集或流行 新生兒免疫功能低對病原體普遍易感；新生兒免疫功能低對病原體普遍易感； 與公用醫(yī)用器材

4、、環(huán)境、生活用品接觸機會多；與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸機會多； 醫(yī)院編制少，工作忙，未進行前瞻性監(jiān)測；醫(yī)院編制少，工作忙，未進行前瞻性監(jiān)測； 流水線護理操作，忽視了醫(yī)務人員手的清洗消毒流水線護理操作，忽視了醫(yī)務人員手的清洗消毒？v免疫功能v生物屏障v胎齡和出生體重v病情嚴重程度v靜脈內置管v全胃腸外營養(yǎng)v機械通氣v藥物vnicu環(huán)境v病房空間：病房空間狹小，空氣不流通，病人密度大與院內感染直接相關 nicu nicu中收治病人中收治病人數與院內感染數與院內感染 發(fā)生率的關系發(fā)生率的關系自70年代中期至1996年，國外文獻至少有25起分支桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件，病例數600以上，每起329

5、8例不等。絕大多數為手術或其他診療操作后的創(chuàng)口感染，但也有透析后的敗血癥（14例）、腫瘤患者靜脈導管相關性敗血癥（4例，其中2例伴復合菌敗血菌）、心臟人工瓣膜心內膜炎（4例）和播散性ntm?。?例）等嚴重感染。所涉及的手術和操作主要為心臟手術（人工瓣膜置換術、冠狀動脈旁路術等）、隆乳及面部美容術、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置靜脈導管、肌肉和皮下注射、肌電圖電極置入等。 暴發(fā)事件報道以美國最多，這與其監(jiān)測及研究工作比較系統和深入有關，并不一定說明實際發(fā)生率高。 19801990, 美國cdc監(jiān)測調查了125起醫(yī)院感 染暴發(fā) 其中 77 起(62%)由細菌引起， 11起 (9%) 由真菌引

6、起，10起 (8%) 由病毒引起，5起 (4%)由 分枝桿菌引起， 22起 (18%)由毒素或其他微生物引 起。大部分的真菌感染、分枝桿菌感染暴發(fā)發(fā)生在 1985年以后。14起(11%)與使用的器具相關， 16 起 (13%)與操作過程有關， 28 起(22%)與產品有關。 （美國cdc，jarvis） 亞洲菲律賓曾有一起白內障術后鞏膜切口的偶然分支桿菌感染（3例）。 暴發(fā)事件患者數最多一起發(fā)生在南美哥倫比亞，在波哥大接受所謂“生物能學”（bio-energetic）治療、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中，被隨訪到的298例發(fā)生皮膚龜分支桿菌感染。 醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的關鍵是：早防范早發(fā)

7、現早控制監(jiān)測：是防控醫(yī)院感染的“眼睛”。醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統病區(qū)醫(yī)生、護士報告臨床微生物實驗室報告其他 1、發(fā)現危險因素，通過針對性干預降低醫(yī)院感染率，減 少獲得醫(yī)院感染的危險因素。 2、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線。 3、發(fā)現暴發(fā)，一旦確定散發(fā)基線，可以據此判斷暴發(fā)。 4、評價控制效果。 5、利用調查資料說服醫(yī)務人員遵守感染控制規(guī)范。 6、調整和修改感染控制規(guī)范。 7、為措施的有效性提供證據。 8、進行不同醫(yī)院間醫(yī)院感染率和感染控制效果的比較。定植 指從患兒身上分離出細菌，但無感染的臨床癥狀。感染 指有感染相關的 臨床表現和實驗室指標。住院新生兒細菌定植的規(guī)律和變化細菌定植與周圍環(huán)境的相關性

8、抗生素對新生兒細菌定植及耐藥的影響針對流行趨勢開展專項調查細菌定植的部位：呼吸道、皮膚、消化道監(jiān)測手段：咽拭子或呼吸道分泌物、耳拭子、臍或傷口分泌物、胃液、直腸拭子、各種導管等母嬰垂直傳播：出生后入院時的細菌學監(jiān)測院內定植：入院48-72小時后的細菌學監(jiān)測定植受nicu流行定植菌和抗生素壓力的影響高危人群容易由無癥狀定植發(fā)展為院內感染研究對象：研究對象：20022002年年5 5月月20032003年年4 4月在醫(yī)院月在醫(yī)院nicunicu住住院的院的147147例早產兒例早產兒研究方法：入院時和入院后每周常規(guī)做咽拭子、研究方法：入院時和入院后每周常規(guī)做咽拭子、直腸拭子培養(yǎng)；機械通氣和中心靜脈

9、插管患兒更直腸拭子培養(yǎng)；機械通氣和中心靜脈插管患兒更換氣管插管或拔除靜脈插管時常規(guī)留導管頭培養(yǎng)；換氣管插管或拔除靜脈插管時常規(guī)留導管頭培養(yǎng)；當懷疑敗血癥時做血培養(yǎng)，必要時行腦脊液檢查；當懷疑敗血癥時做血培養(yǎng)，必要時行腦脊液檢查；詳細記錄每位早產兒臨床資料。詳細記錄每位早產兒臨床資料。共培養(yǎng)出共培養(yǎng)出183183株細菌株細菌1 1 咽拭子咽拭子 30.530.52 2 直腸拭子直腸拭子 48.5%48.5%3 3 導管頭導管頭 16.316.34 4 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 3.8%3.8%5 5 皮膚皮膚 0.9%0.9%定植是發(fā)生感染的前提條件。據國外資料，定植mrsa者發(fā)展為感染的風險是1138，v

10、re25，產esbls革蘭氏陰性桿菌25。nicu 1710名危重新生兒通過直腸拭子培養(yǎng)進行監(jiān)測后發(fā)現，耐藥腸桿菌的定植率為17，其中14的高危兒由定植發(fā)展為感染，未發(fā)生感染者有29為產esbls菌，發(fā)生感染者有41為產esbls菌。醫(yī)護人員：手及指甲、手表、戒指、手鐲（鏈）、呼吸道、衣物等nicu的儀器設備：呼吸機管路、溫濕化器、霧化吸入器、暖箱水槽、監(jiān)護儀導線、水龍頭、肥皂、洗手池、門把手、玩具、奶瓶、表格等。 預防和控制措施 制定規(guī)則、全員參與 與器械相關的感染device-related 血流感染血流感染 blood stream infections (bsi)blood strea

11、m infections (bsi) 尿路感染尿路感染 urinary tract infections (uti)urinary tract infections (uti) 呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎 ventilator-associatedventilator-associated pneumonia (vap) pneumonia (vap) 與操作過程相關感染 procedure-related 手術切口感染手術切口感染 surgical site infections (ssi)surgical site infections (ssi) 與環(huán)境污染相關感染 environme

12、ntal contamination （一）調整范圍： 各級各類醫(yī)療機構都必須按照辦法的規(guī)定加強醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染的預防與控制工作。 法律:中華人民共和國傳染病防治法（2004年）法規(guī)：醫(yī)療廢物管理條例（2003年） 艾滋病防治條例（2006年）規(guī)章： 醫(yī)院感染管理辦法（2006年） 消毒管理辦法（2002年） 醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法（2003年） 醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（2004年） 醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法(2005年) 規(guī)范及標準： 醫(yī)院感染診斷標準（試行）（2001年） 內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年版）（2004年) 醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范（200

13、5年） 抗菌藥物臨床應用指導原則（2004年） 血液透析器復用操作規(guī)范（2005年） 醫(yī)療廢物分類目錄（2003年） 醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定（2003 年） 醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）（2004年） 衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的 通知（2008年） 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范（2009年） 醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（2009年） 新生兒室管理規(guī)范已經征求意見，待發(fā) 2009年6個標準： 醫(yī)院消毒供應中心管理、滅菌、監(jiān)測標準（3個） 醫(yī)院隔離技術規(guī)范 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)引入危機管理6f原則for

14、ecast 預測、預警fast 迅速反應fact 尊重事實face 承擔責任frank 坦誠溝通flexible 靈活應對#pxluirfnck8h5e2a+x(u$rznwkthpembj7g4c1z-w&t!qymvjsgodl9i6f3b0y)v%s#oxluiqfnck8h5d2a+x*u$rznwkshpemaj7g4c1z)w&t!pymvjrgocl9i6e3b0y(v%r#oxltiqfnbk8h5d2a-x*u$qznwkshpdmaj7f4c1z)w&s!pymujrgocl9h6e3b+y(v%r#owltiqenbk8g5d1a-x*t$qznv

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