循環(huán)系統(tǒng) 心包及主動(dòng)脈夾層

1、本次課重點(diǎn)內(nèi)容 掌握心包疾病的影像診斷及鑒別診斷。 熟悉主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層的影像診斷。 了解各種心肌病及大動(dòng)脈炎的影像表現(xiàn)。一一. . 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病病理：心臟球形增大，心肌松弛無(wú)力。主要 侵犯左室。心腔擴(kuò)大，室壁變薄及與 擴(kuò)張不相稱(chēng)的心肌肥厚?？梢?jiàn)附壁血栓。血液動(dòng)力學(xué)：心肌泵血功能減低，舒張期血 量及壓力增高，排血量降低。臨床：充血性心衰，各種心律紊亂，栓塞。 ecg 多樣性或多變性為其特點(diǎn)。擴(kuò)張性心肌病擴(kuò)張性心肌病的影像學(xué)征象的影像學(xué)征象x線：1. 心臟中、高度增大，左室大為主 2. 心臟搏動(dòng)普遍減弱，右心可正常； 心緣搏動(dòng)慢而有力傳導(dǎo)阻滯，過(guò)緩 3. 肺紋理：1/2左心功能不

2、全征象。ct及mri： 1. 心腔擴(kuò)張，以左室大為主 2. 左室整體收縮功能減弱或消失 3. 左室附壁血栓及瓣膜關(guān)閉不全血管造影： 1. 左室擴(kuò)張，不同心動(dòng)周期心室腔變化不大； 2. 冠狀動(dòng)脈及其分支正常。* 鑒別診斷： 1. 冠心病的心肌缺血： 1）冠心病為局部心壁搏動(dòng)減弱； 2）99mtc靜態(tài)顯像為壞死心肌吸收。 2. 風(fēng)心病mi： 1）風(fēng)心病左房大的明顯； 2）肺淤血相對(duì)較重。 3. 大量心包積液。擴(kuò)張型心肌病左心室段圓隆、飽滿，心臟橫徑增大 擴(kuò)張型心肌病平片及平片及ct擴(kuò)張性心肌病的擴(kuò)張性心肌病的影像學(xué)診斷的評(píng)價(jià)影像學(xué)診斷的評(píng)價(jià)1. x線平片不具特征，屬“排除性”診斷。2. mri、c

3、t可提供重要診斷信息。3. 核素、血管造影對(duì)鑒別心肌缺血有意義。心包疾病 1. 急性：心包積液為主。 見(jiàn)于非特異性、結(jié)核性、化膿性以及風(fēng)濕性。 2. 慢性：繼發(fā)心包縮窄。 為急性心包炎遷延所致。分型：干性心包炎；濕性心包炎。血液動(dòng)力學(xué)：引起心包內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致心室舒張受限，心房及靜脈壓升高，心排血量減少。一、心包積液（pericarditis effusion， pe）病理：視積液量及增長(zhǎng)速度而不同。 1. 少量積液或緩慢增長(zhǎng)的大量積液 心包腔壓力輕度升高。 2. 短時(shí)內(nèi)迅速增長(zhǎng)的少量積液或超 過(guò)心包代償?shù)拇罅糠e液心包壓急速升高。臨床：乏力、發(fā)熱、心前區(qū)痛，呼吸困難不能平臥等。查體：心界大、心

4、音遠(yuǎn)、頸靜脈怒張，脈壓差加大。x線：250ml300ml，心影形態(tài)及大小才出現(xiàn)異常。典型征象： 1. 心影向兩側(cè)增大，呈“燒瓶”或“球”形； 2. 心緣搏動(dòng)減弱或消失； 3. 主動(dòng)脈影短縮，臥位時(shí)上縱隔影增寬； 4. 部分可有上腔靜脈影增寬； 5. 肺紋理正?；?yàn)榇笮呐K所遮蓋而減少。心包積液心包積液的影像學(xué)征象的影像學(xué)征象ct與mri：可對(duì)積液的量及性質(zhì)作出判定。 1. 少量積液：100ml，舒張期心包厚度515mm， 位于左室后壁及右房側(cè)壁； 2. 中量積液：100500ml，心包厚度1524mm， 位于右室前及心尖下外方； 3. 大量積液：500ml，心包厚度25mm。 4. mr信號(hào)（t

5、1wi） ： 漏 出 液：均勻低信號(hào) 炎性滲出含蛋白成分高：不均勻高信號(hào)； 血性積液：中等或高信號(hào)； 腫 瘤：不均勻的混雜信號(hào)。不同的心包積液大量心包積液肺癌的心包轉(zhuǎn)移 心包積液ct 心 包 積 液 mrit1wit2wi心包積液1. x線對(duì)少量積液不敏感，中大量時(shí)才具 特征2. ct與mri：雖然檢出率高，圖像清晰度 高于超聲，但價(jià)格較昂貴心包積液心包積液影像學(xué)檢查的評(píng)價(jià)影像學(xué)檢查的評(píng)價(jià)二. 縮窄性心包炎constrictive pericarditis病理： 心包粘連，增厚、鈣化，使心臟舒縮受限，導(dǎo)致靜脈回流受阻，心排血減少，心肌變性，心衰。臨床： 除心包積液癥狀外，肝大腹水，心音低鈍，心

6、界不大。x線： 1. 1/2心影不大或1/4輕度增大，心房增大 2. 心緣變直，呈“三角形”，“怪異狀” 3. 心包“蛋殼樣”鈣化 4. 心緣搏動(dòng)減弱或消失 5. 上腔靜脈擴(kuò)張，肺淤血，胸膜粘連縮窄性心包炎縮窄性心包炎的影像學(xué)征象的影像學(xué)征象ct與mri：ct對(duì)顯示心包鈣化敏感。 1. 心包不規(guī)則增厚（4mm） 2. 心腔縮小，室間隔僵直，心室舒張受限 3. 腔靜脈及心房擴(kuò)大，可有肺淤血 4. mr及ct電影可顯示心臟舒縮受限，但室間隔擺動(dòng)幅度增強(qiáng)血管造影：心室舒張期充盈受限、容量減少鑒別診斷：右室限制型心肌病心包縮窄、鈣化心 包 縮 窄心包鈣化心包填塞1. x線所見(jiàn)結(jié)合臨床仍為首選，特別對(duì)心

7、 臟搏動(dòng)異常的判斷簡(jiǎn)便、易行2. ct對(duì)鈣化的檢出率最敏感，但對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀察需做增強(qiáng)3. mri顯示心腔結(jié)構(gòu)及組織特性較好，對(duì) 限制型心肌病的鑒別有幫助?？s窄性心包縮窄性心包的影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)的影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)主 動(dòng) 脈 夾 層aortic dissection病理：主動(dòng)脈壁中膜血腫或出血。 由于中膜彈力纖維和平滑肌病損，發(fā)育缺欠，引起動(dòng)脈壁局部薄弱；腔內(nèi)高壓血灌入中膜形成血腫，并在壁內(nèi)延展。臨床：1.急性：劇烈胸痛，放散。 2.慢性：無(wú)癥狀，影像檢查而發(fā)現(xiàn)。debaker 分型x線： 1.兩上縱隔或主動(dòng)脈增寬；急性病變邊緣較模糊，短期復(fù)查進(jìn)行性加重 2.升主動(dòng)脈高度擴(kuò)張，應(yīng)注意繼發(fā)于marfa

8、n綜合征的主動(dòng)脈瘤或夾層 3.主動(dòng)脈壁（內(nèi)膜）鈣化內(nèi)移，壁厚4mm 4.心影增大以左室大為主，胸腔及心包積液主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層的影像學(xué)征象的影像學(xué)征象mri與ct： 1.顯示主動(dòng)脈真、假腔、內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口 2.觀察主動(dòng)脈夾層的全貌及范圍，主動(dòng)脈瓣功能 3.mr信號(hào)： 假腔內(nèi)緩慢血流中等或高信號(hào) 血 栓中等或高信號(hào)，不同心動(dòng)周期和體位 信號(hào)強(qiáng)度恒定 4.可顯示分支受累情況血管造影： 1.可看到雙腔主動(dòng)脈，假腔顯影可以延遲 2.可顯示內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口；注意再破口 3.假腔內(nèi)血栓：假腔內(nèi)部分不充盈； 4.若發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，提示夾層破裂或假性動(dòng)脈瘤 5.顯示主動(dòng)脈各分支與真假腔的關(guān)系及主動(dòng)脈瓣功能

9、。主動(dòng)脈增寬、迂曲主動(dòng)脈明顯增寬內(nèi)膜片鈣化的內(nèi)移位ct- ct+ 增強(qiáng)掃描 需注意觀察1、內(nèi)膜片；2、真假腔；3、內(nèi)膜破口部位；4、主動(dòng)脈分支情況主動(dòng)脈的大分支與真假腔的關(guān)系主動(dòng)脈夾層的全程情況主動(dòng)脈增寬、迂曲主動(dòng)脈增寬、迂曲debakerb 型主動(dòng)脈雙腔, 形成不同密度,主動(dòng)脈壁鈣化并見(jiàn)內(nèi)移前一病人的增強(qiáng)ct前一病人ct重建 真腔 假腔 鈣化mrimri lao lao 造影 內(nèi)膜破口主動(dòng) 脈 夾 層血管造影1. x線平片：有一定的征象，作為初步篩 選方法2. mri與ct：對(duì)顯示病變解剖變化具有確 診作用，后者顯示病變范圍更好3.血管造影：仍為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有 創(chuàng)性檢查，應(yīng)注意適應(yīng)癥主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查的評(píng)價(jià)影像學(xué)檢查的評(píng)價(jià)本次課總結(jié)： 心肌?。?心包疾病：心包積液心影向兩側(cè)增大，各心弓界限不清；心緣搏動(dòng)減弱或消失；主動(dòng)脈影短縮，臥位時(shí)上縱隔影增寬；肺紋