急性心肌梗死的心電圖診斷

1、急性心肌梗死心電圖急性心肌梗死心電圖急診科急診科 梁軍梁軍一、ami的心電圖形態(tài)學(xué)1.急性期心電圖形態(tài)學(xué)st段抬高的形態(tài)st段抬高n水平的st段于前壁急性心梗死最為常見凹面向上其次，但在非病理晴況下也是最常見的心電圖改變。 st段抬高呈凸面向上很可能為st段抬高型心肌梗死的表現(xiàn)但較水平型或凹面向上型。n下壁和側(cè)壁嘗性心肌梗死時。 st段水平、凸面向上的(非凹面型)抬高對診斷st段抬高型心肌梗死高度特異。ami的st段抬高形態(tài)臨界性st段抬高nst段抬高凸而向上強(qiáng)烈支持診斷急性心肌梗死；凹面向上可能為急性心肌梗死。nqrs低電壓時，st段抬高1mm具有診斷意義。n側(cè)壁st段抬高常被遺漏，因此側(cè)壁

2、ami常效漏診。對應(yīng)性st段壓低n如st段抬高伴有勸對應(yīng)性st段壓低提示急性心肌梗死可能性更大。n對應(yīng)性5t段壓低的范圍與預(yù)后及溶栓療效相關(guān)。n對應(yīng)性st段壓低可能是最明顯的急性心肌梗死證據(jù)。n鏡像改變抑或是梗死擴(kuò)展，目前認(rèn)為在心梗數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的st段下移并持續(xù)24小以上，振幅0.5 mv，則常為梗死擴(kuò)展。反之，則為鏡像改變。超急性期t波n兩分鐘即可出現(xiàn)。n首發(fā)表現(xiàn)可能僅僅為st段變得斜直n輕度t波變大，與qrs比例失闊；如qrs低電壓時，一個小的t波也可能為超急期變化。n通常超急性期t波寬大，無明顯向上的凹面，并可定位梗死區(qū)。nqt間期通常延長。n可出現(xiàn)j點(diǎn)下移及st段斜型上移，伴有t波從等

3、電位線上移。超急性期t波q波nq波不身對急件心肌梗死發(fā)生時限缺乏預(yù)測性，急性心肌梗死時，o波可能出現(xiàn)很早，仍應(yīng)再灌注治療。nr波異?；蚍聪蛐赃M(jìn)展是急性或陳舊性心肌梗死的信號。n在st段抬高的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)q波，增加了這種st段抬高由急性心肌梗死所致的可能性。n有qs波的導(dǎo)聯(lián)上伴有st段抬高，可能代表伴st段持續(xù)抬高的陳舊性心肌梗死(窒壁瘤)。st段壓低與t波倒置nst段壓低和t波倒置，特別是短暫變化，常為不穩(wěn)定性心絞痛非st段抬高心肌梗死表現(xiàn)，非溶栓治療適應(yīng)證。nv1-v4導(dǎo)聯(lián)st段壓低，并v2、v3最顯著常表明后壁損傷(st段抬高型心肌梗死)，為再灌注適應(yīng)證。n終未t波倒置常表明st段抬高型心肌

4、梗死再灌注，可進(jìn)一步演變?yōu)樯畹摹ΨQ的t波倒置。2.等位性q波等位性q波概念n由于梗死面積較小，或局限于基底部或心尖部或在心梗極早期，梗死尚未充分發(fā)展，在體表心電圖上都不形成典型的病理性q波。而產(chǎn)生各種特征性qrs波群形態(tài)改變，這種qrs波群形態(tài)改變和病理性q波一樣，可作為診斷心梗的指標(biāo)。n為認(rèn)識這些不典型的心電圖改變，我們應(yīng)用一個新的術(shù)語，即“等位性q波”的概念，來形容這些不典型的心梗心電圖改變。小q波n當(dāng)梗死面積小時雖位于左室去極化起始40ms處。但不能形成典型的病理q波，僅引起小q波。ntakaten等對小q波的定義是：胸前導(dǎo)聯(lián)q波不夠病理性q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬于和深于下一個胸前導(dǎo)聯(lián)q波：即q

5、v3qv4，qv4qv5，qv5qv6或v1v3均出現(xiàn)q波。進(jìn)展性q波n是指同一病人在相同體位下動態(tài)觀察，原有q波導(dǎo)聯(lián)上q波進(jìn)行性增寬和加深，或無q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外間歇性束支阻滯或預(yù)激。q波區(qū)nq波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍（上下或左右）均可錄得q波。n對某導(dǎo)聯(lián)的可疑q波可了解是否有q波區(qū)存在。如有q波區(qū)，則較單一導(dǎo)聯(lián)q波更支持心梗的診斷。n這是在體表等電位圖的基礎(chǔ)上，發(fā)展形成的新概念。qrs波群起始部的切跡、頓挫n在qrs波群起始40ms內(nèi)，v4v6導(dǎo)聯(lián)上r波出現(xiàn)0.05mv負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)。qrs波群起始部的切跡、頓挫r波丟失nr波丟失是指由于使梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)r波振幅

6、降低。r波丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，我們認(rèn)為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較為實(shí)用和可靠：1.v1v4。導(dǎo)聯(lián)r波遞增順序改變。2.兩個連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅相差50。3.動態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)r波進(jìn)行性丟失。等位性q波的鑒別n等位性q波概念有助于提高心電圖對心梗的診斷符合率以及極早期診斷心梗，但需注意鑒別診斷.n心前導(dǎo)聯(lián)r波順序改變，需注意除外n肺氣腫n右室肥大na型預(yù)激n束支傳導(dǎo)阻滯等3.ami的心電圖鑒別早期復(fù)極n早期復(fù)極可能酷似st段抬高型心肌梗死，反之亦然。n呈直立、凹面向上的st段抬高， v2 、v3最明顯，t波高尖不對稱，側(cè)面導(dǎo)聯(lián)極少見。n凸面向上是前壁st段抬高型心肌梗死最常見的表現(xiàn)。n如果在v2導(dǎo)聯(lián)

7、上t波高聳，超過r波，早期復(fù)極可能性很小，應(yīng)優(yōu)先考慮st段抬高型心肌梗死。n45歲以上病人診斷早期復(fù)極要慎重。早期復(fù)極左室肥厚n左室肥厚所致st段抬高可以酷似st段抬高型心肌梗死，或者可掩蓋并發(fā)急性心肌梗死的st段抬高。n左心窒肥厚所致st段抬高一般與qrs主波呈反向性(對立)。n除非電壓符合左心室肥厚指標(biāo)，否則不要輕易把st段抬高歸屬為左心室肥厚。n心電圖形態(tài)學(xué)可能受到嚴(yán)重高血壓負(fù)荷條件的影響。左室肥厚心包炎n心包炎通常表現(xiàn)為彌漫性st段抬高，不伴對應(yīng)性st段壓低。n心前導(dǎo)聯(lián)st段抬高在v 5-v6上最高，依次是v4v3v2v1。n肢體導(dǎo)聯(lián)st段抬高、和avf。npr段壓低0.5-0.8mm

8、，高度提示心包炎。心包炎高血鉀n高血鉀可以出現(xiàn)st段抬高。n廣泛、高尖的t波在胸前導(dǎo)聯(lián)v2-v5最為典型。n注意尋找qrs延時和尖的帳篷樣t波。nqrs無延時而出現(xiàn)st段抬高，其原因不是高鉀血癥。高血鉀左束支阻滯時ami的診斷nmilis標(biāo)準(zhǔn)：1.在i, avl, v5, v6,導(dǎo)有病理性q波；2.心前導(dǎo)聯(lián)r波遞減順序改變；3.v1-v4導(dǎo)s波降支上存在0.05s切跡(cabera信號)；4.v4-v6導(dǎo)r波升支上出現(xiàn)0.05s的切跡(chapman信號)；5.原發(fā)性st-t改變（和r波方向一致）；6.tv5及/或tv6而v6有q波；左束支阻滯時ami的診斷nsgarbossa標(biāo)準(zhǔn)：1.在s波

9、為主的導(dǎo)聯(lián)，st段抬高1mm(5分)2.在v1-v3導(dǎo)聯(lián)，st壓低1mm(3分)3.在r波為主的導(dǎo)聯(lián)，st抬高5mm(2分)4.計分3者診斷ami的特異性為90%,計分2者為80%。左束支阻滯時ami的診斷rbbb與下壁心肌梗死nrbbb時可在、avf出現(xiàn)qr(或qr)波，而非原來的rsr波。n機(jī)制：此與右室負(fù)荷增加，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位有關(guān)。n鑒別要點(diǎn)：1.導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)qr波2.單純的rbbb雖偶爾可在、avf導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)qr波，但不應(yīng)在導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)qr波。故、avf導(dǎo)聯(lián)均呈現(xiàn)qr波時，支持下壁心肌梗死。3.acs的心電圖類型n1型心電圖：符合推薦的再灌注治療標(biāo)準(zhǔn)。1a型心電圖：可明確的冠脈急性血栓閉塞。

10、1b型心電圖：可診斷急性心肌梗死，但變化輕 微，判讀困難。1c型心電圖：不明確變化心電圖。1d型心電圖：st段抬高伴t波倒置qs波。acs的心電圖類型：1aacs的心電圖類型：1bacs的心電圖類型：1cacs的心電圖類型：1dacs的心電圖類型：2型n對不穩(wěn)定性心絞痛非st段抬高型心肌梗死有診斷意義的心電圖變化：1.新的、有進(jìn)展的st段壓低1mm，對非后壁急陸心肌梗死而言。2.新的、有進(jìn)展的mm的t波倒置。acs的心電圖類型：2型acs的心電圖類型：3型n3型心電圖：非特異性異常心電圖。可具有下列一個以上特征：1.q，lvh，不能提示缺血或梗死的小的、非動態(tài)變比的st段或t波異常，如st段壓

11、低1mm、t波低平或st2.stn近端rcav4rst+t波直立nlcx(左旋支)1.stst2.st或等電位線3. v4rst或等電位線伴t波倒置下壁心肌梗死下壁心肌梗死判定ira閉塞部位n前壁心肌梗死：n近端左前降支(lad)閉塞(第一對角支與第一間隔支近端1.新出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯2.avr st3.、avf stnlad閉塞(第一對角支近端與第一間隔支遠(yuǎn)端）1. stst2.avl出現(xiàn)q波nlad閉塞(第一對角支遠(yuǎn)端與第一間隔支近端）1.出現(xiàn)第一間隔支閉塞的特征2.avl stn遠(yuǎn)端lad閉塞1.v4-v6 q波2.、avf st段無壓低前壁心肌梗死三、再灌注心電圖1.stemi心電圖演

12、變n無再灌注的冠脈（完全閉塞，并且無側(cè)支循環(huán)）：nt波高度、寬度增大，有時伴st段抬高；n出現(xiàn)q波或r波振幅消失，q波1小時內(nèi)即可形成，6小時內(nèi)為可逆性，12小時完全形成15-30的病例數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月q波可消失； n12小時內(nèi)一般st段穩(wěn)定，通常為持續(xù)抬高。12-72小時內(nèi)可能出現(xiàn)st段恢復(fù)；nst段恢復(fù)前出現(xiàn)t波倒置，72小時內(nèi)出現(xiàn)t波倒置，通常3mm。數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月t波可正?；辉俟嘧⑿碾妶D2.心肌再灌注有效性心電圖nst段的變化nt波的變化nqrs波的變化n心律失常的變化st段的變化st段的變化st段的變化st段的變化st段的變化t波改變t波改變t波改變nwellens綜合征為心絞捅

13、伴v2-v3導(dǎo)聯(lián)t波倒置，這種心電圖表現(xiàn)提示記錄心電圖前發(fā)生自發(fā)性再瞳注的左前降支閉塞；并與左前降支近瑞嚴(yán)重狹窄高發(fā)有關(guān)，還提示左前降支病變?nèi)菀装l(fā)生再閉塞。t波改變 q波r波四、ami的心電圖預(yù)測因子qrs波終末變形 nst 段變化導(dǎo)致qrs終末形態(tài)改變，正常狀態(tài)罕見或無st段抬高的導(dǎo)聯(lián)，見到等于r波振幅50或更高的j點(diǎn)；n在rs為主的導(dǎo)聯(lián)s波消失。qrs波終末變形墓碑形st段抬高n急性心肌梗死早期可見一種特殊心電圖表現(xiàn)，其st段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm-16mm之間，凸起st段頂峰高于其前的r波，r波矮小。時限狹窄通常0.04s，抬高st段與其后t的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨(dú)t波，且t

14、波常無倒置。n墓碑形st段抬高是ami早期或超急性期嚴(yán)重心肌損傷的表現(xiàn)形式，以老年人發(fā)生率高。經(jīng)臨床觀察呈墓碑形st段抬高者均發(fā)生透壁性心肌梗死，入院1周內(nèi)并發(fā)癥多、泵衰竭、嚴(yán)重心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯/束支阻滯、心梗后心絞痛及心肌梗死擴(kuò)展明顯增多，死亡率顯著增高?？勺鳛榕袛郺mi預(yù)后的一個獨(dú)立指標(biāo)。 墓碑形st段抬高巨r(nóng)波nqrs波與st-t融合在一起，st段呈尖峰狀抬高或下斜，j點(diǎn)消失，r波下降支與st-t融合渾然成一斜線下降，致使qrs波、st段與t波形成單個三角形，呈峰尖邊直底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨r(nóng)波形”。n常出現(xiàn)在st段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)。n急性心肌缺血損傷時，r波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨r(nóng)波形，需有缺血發(fā)作前心電圖對照分析，才能準(zhǔn)確判斷增高幅度。n出現(xiàn)巨r(nóng)波形時，s波減小，且st段抬高與s波減小呈正比，凡st段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)s波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，qrs波起始向量不變，振幅變化不大。nqrs波本身時限可略增寬，qt間期亦可相應(yīng)輕微延長。巨r(nóng)波巨r(nóng)波缺血性j波n缺血性j波是指發(fā)生嚴(yán)重的急性心肌缺血如急性心梗、冠狀動脈痙