腎綜合癥出血熱

1、腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱hemorrhagic fever with renal syndrome, hfrs流行性出血熱流行性出血熱epidemic hemorrhagic fever, ehf阜陽(yáng)市二院阜陽(yáng)市二院 感染科感染科 丁保民丁保民q由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病q嚙齒動(dòng)物攜帶和傳播嚙齒動(dòng)物攜帶和傳播q基本病理變化：全身小血管、毛細(xì)血管損害基本病理變化：全身小血管、毛細(xì)血管損害q主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、出血、腎臟損害主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、出血、腎臟損害q五期臨床經(jīng)過(guò)：五期臨床經(jīng)過(guò)： 發(fā)熱期、低血壓休克期、發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期少尿期

2、、多尿期和恢復(fù)期3病原學(xué)病原學(xué)(pathogen)腎綜合征出血熱病毒（腎綜合征出血熱病毒（hfrsvhfrsv）屬于布尼亞病毒科（屬于布尼亞病毒科（bunyaviridaebunyaviridae）漢坦病毒屬（漢坦病毒屬（hantavirus genushantavirus genus） 統(tǒng)稱漢坦病毒（統(tǒng)稱漢坦病毒（hantaviruses, hvhantaviruses, hv）4病毒電鏡圖病毒電鏡圖及模式圖及模式圖5病原學(xué)病原學(xué)(pathogen) 能在人和多種動(dòng)物細(xì)胞中培養(yǎng)和繁殖：能在人和多種動(dòng)物細(xì)胞中培養(yǎng)和繁殖： 小白鼠乳鼠，黑線姬鼠，大白鼠，地鼠，長(zhǎng)爪沙小白鼠乳鼠，黑線姬鼠，大白鼠，

3、地鼠，長(zhǎng)爪沙鼠等鼠等 病毒感染可引發(fā)人體強(qiáng)烈而迅速的免疫應(yīng)答，表現(xiàn)病毒感染可引發(fā)人體強(qiáng)烈而迅速的免疫應(yīng)答，表現(xiàn)為病程早期（為病程早期（2 25 5病日）出現(xiàn)病日）出現(xiàn)igmigm和和iggigg 毒力與致病性及有關(guān)因素取決于病毒的特性和細(xì)胞毒力與致病性及有關(guān)因素取決于病毒的特性和細(xì)胞或機(jī)體的易感性和反應(yīng)性?；驒C(jī)體的易感性和反應(yīng)性。6流行病學(xué)流行病學(xué)(epidemiology) 傳染源和宿主動(dòng)物傳染源和宿主動(dòng)物 嚙齒動(dòng)物嚙齒動(dòng)物 (rodent) (rodent) ： 姬鼠屬姬鼠屬( (apodemusapodemus) ) ：黑線姬鼠，大林姬鼠：黑線姬鼠，大林姬鼠 家鼠屬家鼠屬( (rattu

4、srattus) ) ：褐家鼠褐家鼠，小家鼠小家鼠，黃胸鼠黃胸鼠 倉(cāng)鼠科倉(cāng)鼠科( (cricetidaecricetidae) ) ：田鼠亞科：田鼠亞科( (microtinaemicrotinae) ) 哺乳動(dòng)物哺乳動(dòng)物(mammal)(mammal)： 貓，家兔，家豬，貓頭鷹貓，家兔，家豬，貓頭鷹 7褐家鼠和黑線姬鼠8deer mouse and cotton mouse9流行病學(xué)流行病學(xué)(epidemiology) 傳播途徑傳播途徑(modes of transmission)(modes of transmission)傳播類別傳播類別 種類種類 傳播方式傳播方式動(dòng)物源性動(dòng)物源性 傷口

5、傳播傷口傳播 與宿主動(dòng)物及其排泄物、分泌物接觸與宿主動(dòng)物及其排泄物、分泌物接觸, , 病毒污染皮膚或黏膜經(jīng)傷口感病毒污染皮膚或黏膜經(jīng)傷口感染。染。 呼吸道傳播呼吸道傳播 氣溶膠氣溶膠 消化道傳播消化道傳播 食入被宿主動(dòng)物排泄物及分泌物食入被宿主動(dòng)物排泄物及分泌物 污染的食物而感染污染的食物而感染螨媒傳播螨媒傳播 革螨傳播革螨傳播 通過(guò)革螨叮咬通過(guò)革螨叮咬 恙螨傳播恙螨傳播 通過(guò)恙螨幼蟲(chóng)叮咬通過(guò)恙螨幼蟲(chóng)叮咬 垂直垂直 患病孕婦患病孕婦 經(jīng)胎盤(pán)傳播經(jīng)胎盤(pán)傳播 10流行病學(xué)流行病學(xué)- - 傳播媒介傳播媒介11流行病學(xué)流行病學(xué)(epidemiology) 易感人群易感人群 人群普遍易感人群普遍易感 以

6、青壯年為主以青壯年為主 男性多于女性男性多于女性 成人多于兒童成人多于兒童 農(nóng)村多于城市農(nóng)村多于城市12流行病學(xué)流行病學(xué)- - 流行特征流行特征 地區(qū)分布：海拔地區(qū)分布：海拔500m500m以下的平原和丘陵地帶。以下的平原和丘陵地帶。 周期性：周期性：3535年一次流行高峰。年一次流行高峰。 季節(jié)分布：春峰季節(jié)分布：春峰(46(46月月) )，冬峰，冬峰(101(101月月) ) 。 人群分布：人群分布： 年齡分布：青壯年年齡分布：青壯年(1645(1645歲歲) ) 性別分布：男性多于女性性別分布：男性多于女性 職業(yè)分布：農(nóng)民及野外從業(yè)人員職業(yè)分布：農(nóng)民及野外從業(yè)人員13hfrshfrs的發(fā)

7、病機(jī)理的發(fā)病機(jī)理(pathogenesis)(pathogenesis) 病毒致病作用 免疫介導(dǎo)的病理?yè)p害 細(xì)胞因子等14hfrshfrs的病理的病理(pathology)(pathology) 全身小血管和毛細(xì)血管： 腎臟： 心臟： 肺臟： 腸道： 肝臟： 腦及腦垂體：15臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(clinical features)(clinical features)潛伏期：潛伏期：446446天，平均天，平均1212周。周。 發(fā)熱期：持續(xù)發(fā)熱期：持續(xù)3737天天 低血壓休克期：病程第低血壓休克期：病程第4646日日 少尿期：病程第少尿期：病程第5858日日 多尿期：病程第多尿期：病程第9149

8、14日日 恢復(fù)期：病程恢復(fù)期：病程3434周周總病程總病程14281428天天16臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱期發(fā)熱期(clinial features of fever period) 發(fā)熱發(fā)熱 感染中毒癥狀感染中毒癥狀 毛細(xì)血管損害表現(xiàn)毛細(xì)血管損害表現(xiàn) 腎臟損害腎臟損害17發(fā)熱發(fā)熱 起病急驟起病急驟 可有畏寒甚至寒戰(zhàn)可有畏寒甚至寒戰(zhàn) 高熱為主高熱為主 熱程：熱程：3737天天, ,可達(dá)可達(dá)1515天天 熱型：稽留熱或弛張熱多見(jiàn)熱型：稽留熱或弛張熱多見(jiàn)18感染中毒癥狀感染中毒癥狀1.1.三痛：三痛：n頭痛：頭痛：n腰痛：腰痛：n眼眶痛：眼眶痛：2.2.消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、

9、消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呃逆等。呃逆等。3.3.神經(jīng)精神癥狀：頭痛、頭暈、嗜睡、譫語(yǔ)、煩躁不安、神經(jīng)精神癥狀：頭痛、頭暈、嗜睡、譫語(yǔ)、煩躁不安、幻覺(jué)、視物不清，甚至抽搐、昏迷?；糜X(jué)、視物不清，甚至抽搐、昏迷。19毛細(xì)血管損害毛細(xì)血管損害1.1. 充血充血n三紅征：三紅征：n粘膜充血：粘膜充血：n眼結(jié)合膜充血：眼結(jié)合膜充血：2.2. 滲出：滲出：球結(jié)膜、面部、眼瞼球結(jié)膜、面部、眼瞼3.3. 出血：出血：n粘膜出血：粘膜出血：n皮膚出血：皮膚出血：n腔道出血：腔道出血：20腎臟損害腎臟損害 尿蛋白尿蛋白 血尿血尿 管型尿管型尿 尿中膜狀物尿中膜狀物 少尿少尿21肝臟損害肝臟損

10、害 肝功能 黃疸 肝大22232425臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -低血壓休克期低血壓休克期 病程病程4646病日病日 發(fā)熱末期或熱退后發(fā)熱末期或熱退后 熱退但病情加重?zé)嵬说∏榧又?6低血壓休克臨床表現(xiàn)低血壓休克臨床表現(xiàn) 血壓血壓 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 酸鹼平衡紊亂酸鹼平衡紊亂 dicdic 腎臟損害腎臟損害 腦水腫及腦出血腦水腫及腦出血 ardsards27臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -少尿期少尿期( (oliguriaoliguria period) period) 少尿及尿閉少尿及尿閉 尿毒癥尿毒癥28臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -少尿期少尿期高血容量綜合征高血容量綜合征 脈搏洪大脈搏洪大 血壓進(jìn)行性增高血壓

11、進(jìn)行性增高 脈壓差增大脈壓差增大 表淺靜脈充盈及頸靜脈怒張表淺靜脈充盈及頸靜脈怒張 心音亢進(jìn)心音亢進(jìn) 紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降 可誘發(fā)心衰肺水腫，腦水腫、腦疝等可誘發(fā)心衰肺水腫，腦水腫、腦疝等29臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -多尿期多尿期( (polyuriapolyuria) ) 多尿多尿 多尿期臨床特點(diǎn)多尿期臨床特點(diǎn)1.1.移行期移行期2.2.多尿早期多尿早期3.3.多尿后期多尿后期 多尿期常見(jiàn)危重征候群多尿期常見(jiàn)危重征候群1.1.嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染2.2.大出血大出血3.3.繼發(fā)性休克繼發(fā)性休克30臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -恢復(fù)期恢復(fù)期(restoration

12、stage)(restoration stage)31臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -并發(fā)癥并發(fā)癥(complications)(complications) 腔道出血腔道出血 高血容量綜合征高血容量綜合征 心肺功能不全心肺功能不全 中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 繼發(fā)感染繼發(fā)感染 自發(fā)性腎破裂自發(fā)性腎破裂32實(shí)驗(yàn)室檢查(lab exam ) 血常規(guī)血常規(guī) 尿常規(guī)尿常規(guī) 生化檢查生化檢查 血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查33血常規(guī)血常規(guī)(blood routine)(blood routine) wbcwbc： 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 異形淋巴細(xì)胞異形淋巴細(xì)胞 rbcrbc： hbhb： platelet:pl

13、atelet:34尿常規(guī)尿常規(guī)(urine routine) 尿蛋白尿蛋白 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 白細(xì)胞白細(xì)胞 管型管型 尿中膜狀物尿中膜狀物35生化檢查生化檢查 肝功能肝功能 腎功能腎功能 離子離子 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?出凝血功能檢查出凝血功能檢查36血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查 hfrshfrs抗體檢查：抗體檢查： igmigm iggigg hfrshfrs抗原檢查：抗原檢查： 免疫熒光法免疫熒光法(ifa) (ifa) ： elisaelisa37hfrs antigens in vero e6 cells(11)hfrs antigens in vero e6 cells(11)38hfrs anti

14、gens in mouse lunghfrs antigens in mouse lung39診斷診斷(diagnosis) 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)血常規(guī) 尿常規(guī)尿常規(guī) hfrshfrs特異性抗原或抗體特異性抗原或抗體40治療治療(treatment) 總的治療原則總的治療原則 三早一就：早診斷、早休息、早治療和就近治療。三早一就：早診斷、早休息、早治療和就近治療。 早期抗病毒治療。早期抗病毒治療。 綜合液體療法。綜合液體療法。 對(duì)休克、腎功能不全、出血等進(jìn)行綜合性預(yù)防性治療。對(duì)休克、腎功能不全、出血等進(jìn)行綜合性預(yù)防性治療。 針對(duì)本病并發(fā)癥的特

15、殊性采取相應(yīng)的治療。針對(duì)本病并發(fā)癥的特殊性采取相應(yīng)的治療。41治療治療(treatment)(treatment) 一般治療一般治療42治療治療- -抗病毒治療及免疫調(diào)節(jié)治療抗病毒治療及免疫調(diào)節(jié)治療 病毒唑病毒唑( (三氮唑核甘，三氮唑核甘，ribavirinribavirin) ) 用法：病毒唑用法：病毒唑10-1510-15mg/kg/daymg/kg/day，10%10%葡葡 萄糖萄糖250250mlml中，中，bidbid靜脈輸入，療程靜脈輸入，療程5-75-7天天 干擾素干擾素- -： 100 100萬(wàn)單位萬(wàn)單位3-53-5天天 300 300萬(wàn)單位萬(wàn)單位3-53-5天天 人恢復(fù)期血

16、清：人恢復(fù)期血清： 免疫球蛋白：免疫球蛋白： 43治療治療- -補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 平衡鹽液為主，輔以膠體液平衡鹽液為主，輔以膠體液 水腫水腫- -多輸膠體液，晶體液不宜過(guò)多。多輸膠體液，晶體液不宜過(guò)多。 脫水脫水- -以晶體液為主。以晶體液為主。 出血及嚴(yán)重貧血者出血及嚴(yán)重貧血者- -鮮血，血漿或白蛋白鮮血，血漿或白蛋白 重病人重病人- -白蛋白、血漿白蛋白、血漿 肺部有滲出者，慎用晶體液，用白蛋白。肺部有滲出者，慎用晶體液，用白蛋白。44治療治療- -補(bǔ)液量補(bǔ)液量 發(fā)熱期：發(fā)熱早、中期：發(fā)熱期：發(fā)熱早、中期：500-1000500-1000mlml。 發(fā)熱末期：發(fā)熱末期：1000-15001

17、000-1500mlml。 ( (注意三期重疊病人注意三期重疊病人) ) 低血壓休克期：低血壓傾向：低血壓休克期：低血壓傾向：1500-20001500-2000mlml； 低血壓：低血壓：2000-30002000-3000mlml； 休克：休克：3000-35003000-3500mlml。 少尿期：出量少尿期：出量+500+500mlml。 45治療治療- -其它治療其它治療 強(qiáng)力寧或甘利欣：強(qiáng)力寧強(qiáng)力寧或甘利欣：強(qiáng)力寧80-12080-120mlml；甘利欣甘利欣3030mlml。 維生素維生素c c：每日每日2.5-5.02.5-5.0g g，靜點(diǎn)。靜點(diǎn)。 維生素維生素e e：200

18、mg200mg，tidtid，口服?？诜?。 維生素維生素k3k3：10-20mg10-20mg，1-21-2次次/ /日，肌注或靜注。日，肌注或靜注。 h2h2受體阻制劑：甲氰米胍或法莫替丁受體阻制劑：甲氰米胍或法莫替丁( (高舒達(dá)高舒達(dá)) ) 。 1 1，6-6-二磷酸果糖：二磷酸果糖：4040mg/mg/日日，靜點(diǎn)靜點(diǎn)46hfrshfrs病程各期的治療病程各期的治療 發(fā)熱期發(fā)熱期(fever period) 一般治療：休息；飲食；對(duì)癥。一般治療：休息；飲食；對(duì)癥。 早期抗病毒治療：病毒唑；干擾素。早期抗病毒治療：病毒唑；干擾素。 液體療法液體療法: : 預(yù)防低血壓休克：預(yù)防低血壓休克： 預(yù)

19、防腎功能衰竭：預(yù)防腎功能衰竭： 早期擴(kuò)腎早期擴(kuò)腎( (多巴胺，酚妥拉明等多巴胺，酚妥拉明等) ); ; 早期利尿早期利尿( (速尿，甘露醇速尿，甘露醇) )。 47hfrshfrs病程各期的治療病程各期的治療 低血壓休克期低血壓休克期(hypotension period)(hypotension period)治療原則：治療原則： 早期治療的原則：早期治療的原則： 預(yù)見(jiàn)性治療的原則：預(yù)見(jiàn)性治療的原則： 補(bǔ)液原則：補(bǔ)液原則：早期、快速、適量 補(bǔ)液種類：補(bǔ)液種類：重用膠體液 快速穩(wěn)定血壓：快速穩(wěn)定血壓： 早期擴(kuò)腎：早期擴(kuò)腎：應(yīng)用多巴胺和酚妥拉明48低血壓休克期低血壓休克期(hypotension

20、 period)(hypotension period) 早期：有低血壓傾向時(shí)及時(shí)補(bǔ)液；早期：有低血壓傾向時(shí)及時(shí)補(bǔ)液； 快速：先快后慢，首次快速：先快后慢，首次200-300200-300mlml靜脈推注靜脈推注(15(15分鐘分鐘 內(nèi)內(nèi)) ) ；1-21-2小時(shí)內(nèi)輸入小時(shí)內(nèi)輸入10001000mlml左右，左右，1212小時(shí)輸小時(shí)輸 入入20002000mlml，2424小時(shí)小時(shí)30003000mlml。 適量：先多后少，適量：先多后少，2424小時(shí)總量小時(shí)總量30003000左右。左右。 低血壓傾向：低血壓傾向：1500-20001500-2000ml, ml, 低血壓：低血壓：2000-

21、30002000-3000mlml， 休克：休克：3000-35003000-3500mlml。 1/3-1/2 1/3-1/2總量，快速輸入?？偭浚焖佥斎?。49低血壓休克期低血壓休克期(hypotension period)(hypotension period)膠體液的應(yīng)用指征：膠體液的應(yīng)用指征：1 1、滲出明顯增加膠體液量；、滲出明顯增加膠體液量；2 2、難治性休克：血漿、難治性休克：血漿3 3、出血明顯者、出血明顯者- -輸鮮血及血漿；輸鮮血及血漿； 50hfrshfrs病程各期的治療病程各期的治療低血壓休克期低血壓休克期(hypotension period)(hypotensio

22、n period)休克的基本治療：休克的基本治療：1 1、擴(kuò)容：低分子右旋糖苷，生理鹽水、擴(kuò)容：低分子右旋糖苷，生理鹽水2 2、糾酸：碳酸氫鈉、糾酸：碳酸氫鈉3 3、強(qiáng)心：、強(qiáng)心：4 4、血管活性藥、血管活性藥5 5、防治腎功能衰竭：、防治腎功能衰竭： 51hfrshfrs病程各期的治療病程各期的治療少尿期的治療少尿期的治療( (oligouriaoligouria period treatment ) period treatment )治療原則：治療原則： 預(yù)見(jiàn)性治療的原則：預(yù)見(jiàn)性治療的原則： 早期應(yīng)用利尿劑：早期應(yīng)用利尿劑： 早期擴(kuò)張腎血管：早期擴(kuò)張腎血管： 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境： 嚴(yán)

23、格限制液體量，以葡萄糖液為主要液體來(lái)源。嚴(yán)格限制液體量，以葡萄糖液為主要液體來(lái)源。 盡早透析：盡早透析： 預(yù)防各種并發(fā)癥：預(yù)防各種并發(fā)癥：52hfrshfrs病程各期的治療病程各期的治療少尿期的治療少尿期的治療( (oligouriaoligouria period treatment ) period treatment ) 穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境：穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境： 利尿劑的應(yīng)用：滲透性利尿劑利尿劑的應(yīng)用：滲透性利尿劑( (甘露醇甘露醇) )。強(qiáng)效利尿劑：速尿、。強(qiáng)效利尿劑：速尿、 丁尿胺丁尿胺 擴(kuò)張腎血管：酚妥拉明擴(kuò)張腎血管：酚妥拉明、多巴胺等。多巴胺等。 提高血漿滲透壓提高血漿滲透壓血漿、白蛋白

24、。血漿、白蛋白。 導(dǎo)瀉：導(dǎo)瀉：20%20%甘露醇甘露醇100-250100-250mlml口服，每日口服，每日2-42-4次。次。 透析治療：血液或腹膜透析。透析治療：血液或腹膜透析。53少尿期的治療少尿期的治療( (oligouriaoligouria period treatment ) period treatment )透析指征：透析指征： 少尿超過(guò)少尿超過(guò)4 4天或尿閉天或尿閉2 2天以上，天以上， 顯著的氮質(zhì)血癥，有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)者。顯著的氮質(zhì)血癥，有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)者。 高血容量綜合征，伴有肺水腫，腦水腫，嚴(yán)重意識(shí)障礙及抽高血容量綜合征，伴有肺水腫，腦水腫，嚴(yán)重意識(shí)障礙及抽搐表現(xiàn)者

25、。搐表現(xiàn)者。 重癥高血鉀及進(jìn)行性酸中毒者。重癥高血鉀及進(jìn)行性酸中毒者。 合并腔道大出血，尿素氮急劇上升，處于高分解狀態(tài)者。合并腔道大出血，尿素氮急劇上升，處于高分解狀態(tài)者。54hfrshfrs病程各期的治療病程各期的治療 多尿期的治療多尿期的治療多尿早期多尿早期( (移行期移行期) ) 的治療：的治療： 基本同少尿期基本同少尿期多尿期的治療原則：多尿期的治療原則： 液體及離子平衡液體及離子平衡 預(yù)防和治療繼發(fā)感染預(yù)防和治療繼發(fā)感染 55恢復(fù)期的治療恢復(fù)期的治療 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 治療繼發(fā)感染治療繼發(fā)感染56并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療(treatment of complications)(treatment of complications)腔道出血：腔道出血： 輸血及血小板：輸血及血小板： 止血；凝血酶，正腎鹽水，立止血，垂體后葉素。止血；凝血酶，正腎鹽水，立止血，垂體后葉素。 dicdic治療：治療： 氮質(zhì)血癥治療：血液或腹膜透析，導(dǎo)瀉。氮質(zhì)血癥治療：血液或腹膜透析，導(dǎo)瀉。 局部對(duì)癥：局部對(duì)癥：