公共場所衛(wèi)生許可證

1、公共場所衛(wèi)生許可證申請書申請單位：_一填表日期：一年一一月二=日東莞市衛(wèi)生健康局制填寫說明【一】申請書需保持整潔，不得折疊；申請書用黑色或藍色鋼筆填寫，內(nèi)容 應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。二本申請書適用于公共場所衛(wèi)生許可證的申請， 以下公共場所需辦理公 共場所衛(wèi)生許可證：一住宿場所：包括賓館、酒店、旅店、招待所、度假村等；二沐浴場所：公共浴室含桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、溫泉浴、SPA休閑中心等；三美容美發(fā)場所：理發(fā)店、美容店含美甲店，不含醫(yī)療美容等；四文化娛樂場所：影劇院、歌舞廳、音樂廳、錄像廳、卡拉0K游藝廳室等；五體育場所：游泳場館、健身室等；六文化交流場所：展覽館、博物館、美術(shù)

2、館、圖書館等；七購物場所：營業(yè)面積在1萬平方米以上或使用集中空調(diào)的商場、 超市、 書店等；八公共交通等候場所：候車含地鐵室、候船室等。【三】單位名稱欄：應(yīng)與工商行政治理等部門核準(zhǔn)的一致?！疚濉糠ǘù砣嘶蜇?fù)責(zé)人欄，依照公共場所經(jīng)營者的性質(zhì)，在“法定 代表人或負(fù)責(zé)人”欄后填寫法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名，其中屬法人的，填寫法定代表人姓名；屬法人分支機構(gòu)或者其他組織的，填寫負(fù)責(zé)人姓名。六、從業(yè)人員數(shù)：指參與正常經(jīng)營服務(wù)活動的工作人員總數(shù)。七、所附文字資料必須采納 A4規(guī)格紙張打印，并逐頁加蓋公章，如企業(yè)未有公章，法人代表或負(fù)責(zé)人必須逐頁簽字，并在申請表中“備注” 一欄注明項目類別新建許可證復(fù)核變更單位名

3、稱擴建許可證連續(xù)變更法定代表人改建許可證補辦更正地址注銷許可項目單位名稱單位地址法定代表人 或負(fù)責(zé)人居民身份證號從業(yè)人員數(shù)人已體檢人數(shù)人單位性質(zhì)國有個人獨資有限責(zé)任公司集體外商獨資股份有限公司合伙中外合資中外合作其它行政相對人代碼統(tǒng)一社會信用代碼組織機構(gòu)代碼工商登記碼稅務(wù)登記號營業(yè)面積平方米注冊資金萬元聯(lián)系人聯(lián)系電話單位電話申請 許可 項目 A.住宿場所賓館酒店旅店招待所度假村是否星級或預(yù)備星級酒店： 是否 一星級或預(yù)備一星級二星級或預(yù)備二星級三星級或預(yù)備三星級四星級或預(yù)備四星級五星級或預(yù)備五星級 B.沐浴場所桑拿足浴浴室溫泉浴洗浴中心 SPA休閑中心 C.美容美發(fā)場所理發(fā)店美甲店美容店不含醫(yī)

4、療美容 D.文化娛樂場所影劇院錄像廳歌舞廳卡拉0K音樂廳游藝廳室 E.體育場所健身室游泳場館 F.文化交流場所展覽館圖書館博物館美術(shù)館 G.購物場所商場超市書店 H.公共交通等候場所候車含地鐵室候船室已批許可項目原衛(wèi)生 許可證號原發(fā)證日期原有效期年月日至年月日申報材料請在所提供材料前的內(nèi)打“”1企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件3圖4公共場所、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價報告復(fù)5印件6從業(yè)人員的名單、健康合格證明和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證7明，以及衛(wèi)生治理人員衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明8公共場所衛(wèi)生治理制度9衛(wèi)生許可證原件10衛(wèi)生許可證復(fù)印件11遺失補證申請遺失聲明登

5、報原件 授權(quán)托付書頁頁頁頁頁頁頁頁頁頁頁申請單位保證書本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，所提交的文件、證件及有關(guān) 證明是真實有效的，復(fù)印件與原件是一致可信的。如有不實之處，本單位愿負(fù)相應(yīng)法 律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名：申請單位蓋章年月日備注:各場所名稱樓名、樓層空調(diào)設(shè)備衛(wèi)生設(shè)施：有以下設(shè)施的請在內(nèi)打“"” 1 專用清洗消毒間：消毒柜 2給排水設(shè)施 3清洗消毒過水“三聯(lián)池” 4 專用消毒設(shè)施：非一次性拖鞋消毒設(shè)施 5修腳專用工具消毒設(shè)施 6理發(fā)、美容專用工具消毒設(shè)施 7技師手部清洗消毒設(shè)施 8桑拿浴室配備浴池水凈化消毒設(shè)施和通風(fēng)排氣裝置 9游泳場所配備池水凈化消毒設(shè)施，有消毒藥品存放間 10 機械通風(fēng)、排氣設(shè)施：空調(diào)系統(tǒng)新風(fēng)系統(tǒng)抽風(fēng)系統(tǒng)排氣扇 集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：空氣凈化消毒裝置有應(yīng)急關(guān)閉回風(fēng)和新風(fēng)的裝置 供風(fēng)管系統(tǒng)清洗消毒用的可開閉窗 專用布草間：布草柜日用品柜布草車 自洗布草：給排水設(shè)施消毒池洗衣機干衣機 水沖式公共衛(wèi)生間：洗手設(shè)施機械排風(fēng)裝置 衛(wèi)生防護設(shè)施：防蚊防蠅防蟑螂防鼠 廢棄物存放設(shè)施密閉或帶蓋 室內(nèi)公共場所禁煙標(biāo)志受理審核發(fā)證受理人受理日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督員意見： 擬批準(zhǔn)的