老年人肺部感染秦永明課件

1、老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展蚌三院蚌三院 秦永明秦永明老年人肺部感染老年人肺部感染 發(fā)病率高發(fā)病率高 死亡率高死亡率高 危害大危害大 美國美國 20 20億美元億美元/ /年年 上海上海 85 85年年 3114 3114元元 93 93年年 10000 10000元元病死率高的原因病死率高的原因 病原體變遷病原體變遷 不合理使用抗菌素不合理使用抗菌素 病原學(xué)檢查困難病原學(xué)檢查困難 臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 免疫功能低下免疫功能低下 呼吸道防御機(jī)制下降呼吸道防御機(jī)制下降 基礎(chǔ)病多基礎(chǔ)病多 部分人口貧困加劇部分人口貧困加劇 12歲歲生長發(fā)育期生長

2、發(fā)育期 25歲歲發(fā)育成熟發(fā)育成熟 25歲歲開始出現(xiàn)退行性改變開始出現(xiàn)退行性改變 60歲歲老化明顯老化明顯老年呼吸系統(tǒng)解剖組織生理學(xué)特點(diǎn)：老年呼吸系統(tǒng)解剖組織生理學(xué)特點(diǎn)：桶狀胸桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松胸骨、肋骨脫鈣、疏松 呼吸肌老化呼吸肌老化胸廓：胸廓：彈性下降彈性下降呼吸肌力下降呼吸肌力下降呼吸效率下降呼吸效率下降膈肌退行性變膈肌退行性變膈收縮幅度下降膈收縮幅度下降 肺通氣功能下降肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈 肌：胸膜腔：胸膜腔：胸膜腔粘連胸膜腔粘連胸腔容積可變胸腔容積可變 率下降率下降胸膜增厚胸膜增厚呼吸道：呼吸道：鼻粘膜變薄鼻粘膜變薄腺

3、體萎縮、分泌減少腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御氣道整體防御功能下降功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大咽腔變大喉粘膜變薄喉粘膜變薄喉上皮角化喉上皮角化甲狀軟骨骨化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降發(fā)音洪亮程度下降氣管、支氣管氣管、支氣管各層組織退變、各層組織退變、萎縮彈性下降萎縮彈性下降氣管、支氣管腔氣管、支氣管腔略擴(kuò)大略擴(kuò)大杯狀細(xì)胞數(shù)增多杯狀細(xì)胞數(shù)增多分泌亢進(jìn)分泌亢進(jìn)粘液儲留粘液儲留管腔變窄管腔變窄氣流阻力增加氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性細(xì)支氣管

4、和肺泡管擴(kuò)大呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)大肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細(xì)血管肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細(xì)血管數(shù)量和管內(nèi)血流量減少數(shù)量和管內(nèi)血流量減少肺泡相互融合，數(shù)量減少肺泡相互融合，數(shù)量減少肺泡腔擴(kuò)大、殘氣量增多、肺氣腫肺泡腔擴(kuò)大、殘氣量增多、肺氣腫老人肺生生 理理 學(xué)學(xué) 特特 點(diǎn)點(diǎn)結(jié)構(gòu)上的老化必然導(dǎo)致結(jié)構(gòu)上的老化必然導(dǎo)致肺功能肺功能的降低的降低 且且 隨隨 年年 齡齡 加加 速速20 歲- 100%60 歲- 75%80 歲-60% 用用 力力 呼呼 氣氣 量量 下下 降降 用用 力力 呼呼 氣氣 流流 速速 減減 慢慢 氣氣 道道 阻阻 力力 升升 高高 閉閉 合合 氣氣 量量 增增 高高通通 氣氣

5、功功 能能 減減 退退 氧氧 和和 二二 氧氧 化化 碳碳 分分 壓壓 隨隨 年年 齡齡 而而 改改 變變 呼呼 吸吸 膜膜 厚厚 度度 增加增加 有有 效效 呼呼 吸吸 面面 積積 減少減少 肺肺 通通 氣氣 與與 血血 流流 量量 的的 比比 值值(v/q) 失失 調(diào)調(diào) 肺肺 換換 氣氣 功功 能能 下下 降降老年肺炎臨床特點(diǎn)老年肺炎臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)常不典型，常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、臨床表現(xiàn)常不典型，常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等?？┨档?。 往往表現(xiàn)為，意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食往往表現(xiàn)為，意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低

6、熱，甚至精神錯(cuò)亂，大小便失禁。原有基礎(chǔ)疾病惡化。錯(cuò)亂，大小便失禁。原有基礎(chǔ)疾病惡化。 最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動(dòng)過速，由最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動(dòng)過速，由于臨床表現(xiàn)常不典型或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混于臨床表現(xiàn)常不典型或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此極易漏診和延誤診斷，喪失治療的時(shí)淆，因此極易漏診和延誤診斷，喪失治療的時(shí)機(jī)。機(jī)。 呼吸增快、心動(dòng)過速是老年肺炎常見的早期呼吸增快、心動(dòng)過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)。國內(nèi)報(bào)告表現(xiàn)。國內(nèi)報(bào)告5050例例8080歲以上高齡肺炎以咳歲以上高齡肺炎以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難為主訴者占首位。嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難為主訴者占首位。25%25%有意識障礙，

7、有消化道癥狀占有意識障礙，有消化道癥狀占16%16%，血白，血白細(xì)胞增多占細(xì)胞增多占50%50%。172172例老年肺炎病人，呼吸例老年肺炎病人，呼吸困難占困難占47.6%47.6%，發(fā)紺占，發(fā)紺占38%38%。 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎( (cap)cap)老年患者由于高齡，老年患者由于高齡，伴全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)伴全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)常不典型。病人可表現(xiàn)為虛弱，或功能狀態(tài)常不典型。病人可表現(xiàn)為虛弱，或功能狀態(tài)惡化，或基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂。惡化，或基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂。由于病史并非本人提供，典型表現(xiàn)可能被疏由于病史并非本人提供，典型表現(xiàn)可能

8、被疏忽。忽。56%56%的病人可無典型的咳嗽、發(fā)熱和呼的病人可無典型的咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難。僅吸困難。僅10%10%的病人完全無典型肺炎表現(xiàn)。的病人完全無典型肺炎表現(xiàn)。 此外，無肺炎癥狀而有體溫上升和血白細(xì)胞增多，此外，無肺炎癥狀而有體溫上升和血白細(xì)胞增多，也提示感染存在。乏力、功能減退、衰弱、腹部也提示感染存在。乏力、功能減退、衰弱、腹部癥狀和厭食常在老年肺炎患者中出現(xiàn)。癥狀和厭食常在老年肺炎患者中出現(xiàn)。57%57%老年老年capcap病人入院時(shí)無發(fā)熱，死亡者中僅病人入院時(shí)無發(fā)熱，死亡者中僅13%13%發(fā)熱。這發(fā)熱。這與病人與病人il-1il-1釋放減少和蛋白熱能缺乏、病人中血釋放減少和蛋白

9、熱能缺乏、病人中血漿白蛋白的低下等有關(guān)。發(fā)熱多出現(xiàn)在于發(fā)病初漿白蛋白的低下等有關(guān)。發(fā)熱多出現(xiàn)在于發(fā)病初期，持續(xù)在期，持續(xù)在2424小時(shí)內(nèi)，多為低熱。另一個(gè)特點(diǎn)為小時(shí)內(nèi)，多為低熱。另一個(gè)特點(diǎn)為嚴(yán)重大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和基本嚴(yán)重大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和基本識別功能惡化。識別功能惡化。47%47%65%65%死亡的病人出現(xiàn)意識障死亡的病人出現(xiàn)意識障礙，這在健康獨(dú)立生活的老人中少見，非特異性礙，這在健康獨(dú)立生活的老人中少見，非特異性生活能力下降提示感染發(fā)生。生活能力下降提示感染發(fā)生。bermanberman報(bào)告報(bào)告caf6caf6個(gè)個(gè)月的觀察發(fā)現(xiàn)日常生活能力下降先于感染。月的觀察

10、發(fā)現(xiàn)日常生活能力下降先于感染。輔助檢查輔助檢查 三分之一老年肺炎病人外周血白細(xì)胞計(jì)三分之一老年肺炎病人外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。 胸部胸部x x線檢查缺乏診斷的特異性，但痰檢線檢查缺乏診斷的特異性，但痰檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法診斷方法。 輔助檢查輔助檢查病原學(xué)檢查困難病原學(xué)檢查困難 人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物的微生物-“-“正常菌群正常菌群” 包括包括2121屬、屬、200

11、200種以上，部分細(xì)菌濃度甚高種以上，部分細(xì)菌濃度甚高 唾液含菌量約為唾液含菌量約為10108 810109 9/ /mlml 老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植明顯增老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植明顯增加加 正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長迅速影正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離響痰液中致病菌的分離 輔助檢查輔助檢查 輔助檢查輔助檢查 痰菌檢查是選擇抗生素主要依據(jù)，老年人排痰菌檢查是選擇抗生素主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞若鱗狀上皮細(xì)胞10/25/

12、25/hphp，使痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。使痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。 輔助檢查輔助檢查 痰培養(yǎng)對肺炎診斷的可信性很小。由于老年人難以痰培養(yǎng)對肺炎診斷的可信性很小。由于老年人難以得到滿意的痰標(biāo)本，培養(yǎng)前應(yīng)檢查痰標(biāo)本的質(zhì)量，得到滿意的痰標(biāo)本，培養(yǎng)前應(yīng)檢查痰標(biāo)本的質(zhì)量，避免用不滿意的痰標(biāo)本作為細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)。肺避免用不滿意的痰標(biāo)本作為細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)。肺炎鏈球菌培養(yǎng)困難，易導(dǎo)致假陽性結(jié)果。肺炎鏈炎鏈球菌培養(yǎng)困難，易導(dǎo)致假陽性結(jié)果。肺炎鏈球菌或流感桿菌肺炎菌血癥時(shí)培養(yǎng)的陽性率為球菌或流感桿菌肺炎菌血癥時(shí)培養(yǎng)的陽性率為50%50%。多種潛在病原體的發(fā)現(xiàn)常使診斷混亂，并且。多種潛在病原體的發(fā)現(xiàn)常使診斷混亂，并且

13、上呼吸道定植的上呼吸道定植的g g- -菌經(jīng)常污染痰標(biāo)本。因此，除非菌經(jīng)常污染痰標(biāo)本。因此，除非懷疑結(jié)核真菌時(shí)，不推薦痰培養(yǎng)作為老年肺炎的懷疑結(jié)核真菌時(shí)，不推薦痰培養(yǎng)作為老年肺炎的主要檢查。對于合格的下呼吸道痰培養(yǎng)，反復(fù)找主要檢查。對于合格的下呼吸道痰培養(yǎng)，反復(fù)找到同一種革蘭陰性菌到同一種革蘭陰性菌( (gnb)gnb)是有診斷價(jià)值的。是有診斷價(jià)值的。 輔助檢查輔助檢查 其它檢查其它檢查 可采用血清學(xué)或可采用血清學(xué)或pcrpcr方法檢測軍團(tuán)菌、支原體、衣原方法檢測軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。體及病毒等病原體。 輔助檢查輔助檢查 對重癥病例、疑難病例或抗感染治療失敗的病對重癥病例、疑難

14、病例或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有準(zhǔn)例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，應(yīng)積極采用可避免口咽部定確的病原學(xué)診斷，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標(biāo)本直接采樣技術(shù)?，F(xiàn)有方植污染的下呼吸道標(biāo)本直接采樣技術(shù)?，F(xiàn)有方法多種，主要包括環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)法多種，主要包括環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道胸壁穿刺肺吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染支氣管肺泡灌洗等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于防污染支氣管肺泡灌洗等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于均系創(chuàng)傷性檢查，

15、選用時(shí)應(yīng)注意掌握指征。均系創(chuàng)傷性檢查，選用時(shí)應(yīng)注意掌握指征。 輔助檢查輔助檢查 診診 斷斷根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部部x x線改變，診斷肺炎一般不難，線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定困難的問題是病原菌的確定大葉性肺炎：大葉性肺炎： 肺葉充血，變實(shí)肺葉充血，變實(shí)鑒別診斷鑒別診斷 肺結(jié)核肺結(jié)核 尤其是干酪性肺炎，臨床上亦表現(xiàn)為高尤其是干酪性肺炎，臨床上亦表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，x x線顯線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，淆。但干酪性肺

16、炎全身中毒癥狀更重，x x線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。可做結(jié)核菌素試驗(yàn)效?？勺鼋Y(jié)核菌素試驗(yàn)( (pdd)pdd)、痰查結(jié)核痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。鑒別診斷鑒別診斷繼發(fā)型肺結(jié)核（干酪性肺炎）肺結(jié)核薄壁空洞結(jié)核伴空洞結(jié)核伴空洞 肺癌肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)往往誤診中央型肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)往往誤診為一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，為一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。胸部生肺不張。胸部ctct可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣可發(fā)

17、現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可能有縱膈淋巴結(jié)腫大、胸管阻塞，并可能有縱膈淋巴結(jié)腫大、胸水等。痰找腫瘤細(xì)胞常陽性，纖支鏡檢水等。痰找腫瘤細(xì)胞常陽性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性。查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性。鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷 當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與左心衰左心衰相相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與精神病、腦血管病精神病、

18、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺梗塞肺梗塞鑒別。鑒別。肺水腫-蝶翼狀治治 療療 呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣）呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣） 抗菌治療抗菌治療 痰液引流痰液引流 免疫治療免疫治療 支持治療支持治療目前臨床上倍受關(guān)注的細(xì)菌耐藥問題：目前臨床上倍受關(guān)注的細(xì)菌耐藥問題： (1) esbls( (超超 廣廣 譜譜 - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶 ) ) (2) mrsa (3) prp (4) vre (5) type i -lac (6) multiple drug resistance( 銅銅 綠綠 假假 單單 胞胞 、 嗜嗜 麥麥

19、芽芽 窄窄 食食 單單 胞胞 菌菌 ) 超廣譜超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶( (esbl)esbl) 由于三代頭孢的使用，從由于三代頭孢的使用，從 - -內(nèi)內(nèi) 酰胺酶中突變而來的一種亞型酰胺酶中突變而來的一種亞型 - -內(nèi)內(nèi) 酰胺酶酰胺酶細(xì)菌對細(xì)菌對 - -內(nèi)酰胺酶類抗生素的耐藥機(jī)制內(nèi)酰胺酶類抗生素的耐藥機(jī)制 - -內(nèi)酰胺酶的分泌內(nèi)酰胺酶的分泌 青霉素結(jié)合蛋白青霉素結(jié)合蛋白( (pbpspbps) )質(zhì)與量質(zhì)與量 的改變的改變細(xì)菌外膜蛋白的改變細(xì)菌外膜蛋白的改變 esblsesbls的特點(diǎn)的特點(diǎn) ： (1) 主要由腸桿菌科細(xì)菌，特別是克雷伯氏菌主要由腸桿菌科細(xì)菌，特別是克雷伯氏菌e.coli

20、 產(chǎn)生產(chǎn)生 。 (2)可可水解水解青霉素類青霉素類 和和 某些某些三代頭孢菌素三代頭孢菌素，如頭孢，如頭孢 帕肟酯帕肟酯 (cefpodoxime)、頭孢他啶頭孢他啶(ceftazidime)、頭頭 孢曲松孢曲松 (ceftriaxone)、頭孢噻肟頭孢噻肟 (cefotaxime)以及以及單單 環(huán)環(huán) -內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南(aztreonam)等等 。 (3)多數(shù)可被多數(shù)可被克拉維酸克拉維酸 (clavulanic acid)抑制抑制 。 (4) 由由質(zhì)粒質(zhì)粒介導(dǎo)介導(dǎo) ，由普通的，由普通的 -內(nèi)酰酶基因內(nèi)酰酶基因(tem-1、 tem-2和和 shv-1等等 )突變而來突

21、變而來 。 (5) 臨臨 床床 上上 對對 -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 (青青 霉霉 素素 、 頭頭 孢孢 菌菌 素素 和氨和氨 曲曲 南等南等 ) 耐耐 藥藥 。 即即 使使 體體 外外 藥藥 敏敏 試試 驗(yàn)驗(yàn) 敏敏 感感 臨臨 床床 上上 也也 不不 應(yīng)應(yīng) 該該 使使 用用 這這 些些 -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 抗抗 生素生素 (6) esbl基基 因因 常常 與與 其其 他他 耐耐 藥藥 基基 因因 連連 鎖鎖 ， 常常 使使 其其 產(chǎn)產(chǎn) 生生 菌菌 呈呈 多多 耐耐 藥藥 性性 ， 如如 同同 時(shí)時(shí) 耐耐 氨氨 基基 糖糖 苷苷 類類 和和 smzco等等 。 (7) 多多 不不 能能

22、水水 解解 非非 典典 型型 -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 抗抗 生生 素素 ，如如 碳碳 青青 霉霉 烯烯 類類 (亞亞 胺胺 培培 南南 )、 頭頭 霉霉 烯烯 類類 等等 ， 故故 esbl 產(chǎn)產(chǎn) 生生 菌菌 對對 這這 些些 抗抗 生生 素素 敏敏 感感 。 esbls的特點(diǎn)的特點(diǎn)esblsesbls的產(chǎn)生原因的產(chǎn)生原因 第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素, ,如頭孢他啶、如頭孢他啶、 頭孢曲松頭孢曲松, , 頭頭 孢孢 噻噻 肟肟 的的 濫濫 用用 ， 使使 得得 一一 些些 產(chǎn)產(chǎn) - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶 的的 細(xì)細(xì) 菌菌 在三在三 代代 頭頭 孢孢 的的 選選 擇擇 性性 遺遺 傳傳

23、壓壓 力力 下下 產(chǎn)產(chǎn) - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶 的的 基基 因因 發(fā)發(fā) 生生 1 1- -4 4個(gè)個(gè) 位位 點(diǎn)點(diǎn) 突突 變變 而而 變變 成成 esblsesbls產(chǎn)產(chǎn) 生生 基基 因因 。 對于細(xì)菌感染患者不做致病菌的分離鑒定和藥敏對于細(xì)菌感染患者不做致病菌的分離鑒定和藥敏 憑經(jīng)驗(yàn)憑經(jīng)驗(yàn)隨意選擇隨意選擇三代頭孢進(jìn)行治療三代頭孢進(jìn)行治療 。 細(xì)細(xì) 菌菌 感感 染染 患患 者者 的的 不不 徹徹 底底 治治 療療 。 一一 般般 來來 講講 細(xì)細(xì) 菌菌 感感 染染 患患 者者 在在 有有 效效 抗抗 生生 素素 治治 療療 后后 ， 癥癥 狀狀 體體 征征 明明 顯顯 好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 的的 情

24、情 況況 下下 ， 尚尚 需需 繼繼 續(xù)續(xù) 用用 藥藥 三三 天天 左左 右右 。 如如 停停 藥藥 過過 早早 ， 殺殺 菌菌 不不 徹徹 底底 致致 病病 菌菌 可可 復(fù)復(fù) 蘇蘇 并并 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 變變 為為 耐耐 藥藥 菌菌 。 產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因 抗抗 感感 染染 藥藥 物物 的的 頻頻 繁繁 更更 換換 。 一一 些些 感感 染染 患患 者者 頻頻 繁繁 在在 醫(yī)醫(yī) 院院 間間 和和 院院 內(nèi)內(nèi) 科科 室室 間間 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診 ， 經(jīng)治經(jīng)治 醫(yī)醫(yī) 生生 不不 斷斷 更更 換換 ， 各各 醫(yī)醫(yī) 生生 根根 據(jù)據(jù) 自自 己己 的的 用用 藥藥 習(xí)習(xí) 慣慣 更更 換換 抗抗 生生 素素 ， 致致 使

25、使 致致 病病 菌菌 突突 變變 為為 耐耐 藥藥 株株 抗抗 生生 素素 未未 按按 規(guī)規(guī) 定定 方方 法使用法使用 ， 如劑如劑 量不量不 足或足或 每每 日日 給給 藥藥 次次 數(shù)數(shù) 減減 少少 ， 致致 使使 致致 病病 菌菌 處處 于亞于亞 抑抑 菌菌 濃濃 度度 的的 抗抗 生生 素素 作作 用用 下下 ，突，突 變變 為為 耐耐 藥藥 株株 產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因 esblsesbls產(chǎn)生菌感染的嚴(yán)重性產(chǎn)生菌感染的嚴(yán)重性 ：(1) 該菌對三代頭孢體外藥敏試驗(yàn)敏感時(shí)，體內(nèi)療效該菌對三代頭孢體外藥敏試驗(yàn)敏感時(shí)，體內(nèi)療效 卻不佳卻不佳 。 (2) 該菌常呈該菌常呈多藥耐藥性多藥耐藥性，給治療

26、帶來，給治療帶來 一一 定困難。定困難。 (3) 該菌耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可在同種或異種菌該菌耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可在同種或異種菌間通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟烷g通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟退幘?，引起?yán)重藥菌，引起嚴(yán)重院內(nèi)交叉感染院內(nèi)交叉感染和和院外耐藥菌院外耐藥菌擴(kuò)散擴(kuò)散 。 (4) 產(chǎn)生產(chǎn)生esbls的致病菌越來越多，表現(xiàn)在產(chǎn)酶率的的致病菌越來越多，表現(xiàn)在產(chǎn)酶率的提高和產(chǎn)酶菌的增多。提高和產(chǎn)酶菌的增多。 我院今年作了一個(gè)初步我院今年作了一個(gè)初步 調(diào)調(diào)查查 ：287株致病菌中產(chǎn)株致病菌中產(chǎn) -actamase 者占者占174株株(60.6%)，產(chǎn)，產(chǎn)esbls

27、者者51株株(17.7%)。 esblsesbls產(chǎn)生菌感染的治療產(chǎn)生菌感染的治療 首選碳青霉烯類首選碳青霉烯類 泰能（泰能（tienamtienam）-亞胺培南（亞胺培南（imipenenimipenen） 西司他?。ㄎ魉舅。╟ilastaincilastain） 美平、克倍寧美平、克倍寧 其他其他 - -內(nèi)酰胺酶類抑制劑、頭霉烯類內(nèi)酰胺酶類抑制劑、頭霉烯類 氨基糖苷類氨基糖苷類耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa） 不均一耐藥性不均一耐藥性 廣譜耐藥性廣譜耐藥性 生長特殊性生長特殊性mrsa的治療mrsamrsa感染的治療是臨床十分棘手的難題感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關(guān)鍵是其對許

28、多抗生素有多重耐藥之一，關(guān)鍵是其對許多抗生素有多重耐藥萬古霉素是目前臨床上治療萬古霉素是目前臨床上治療mrsamrsa唯一療唯一療效肯定的抗生素效肯定的抗生素mrsa的預(yù)防 合理使用抗生素合理使用抗生素 早期檢出帶菌者早期檢出帶菌者 加強(qiáng)消毒制度加強(qiáng)消毒制度 醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制及其防治醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制及其防治一一. .醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制 感染來源和類型感染來源和類型 內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染 原發(fā)性內(nèi)源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染 繼發(fā)性內(nèi)源性感染繼發(fā)性內(nèi)源性感染 外源性感染外源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染 由潛在性病原微生物（由潛在性病原微

29、生物（ppmsppms）所致，這所致，這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院早期。早期。 原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等；等； 有基礎(chǔ)疾病者：有基礎(chǔ)疾病者：+ +肺炎克雷伯桿菌。肺炎克雷伯桿菌。繼發(fā)性內(nèi)源性感染繼發(fā)性內(nèi)源性感染 大多數(shù)由大多數(shù)由g g- -桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性定植桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性定植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者或攜于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者

30、或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手傳播而來。盡管病原菌帶者經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手傳播而來。盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，爾后吸入下呼道導(dǎo)致發(fā)病。爾后吸入下呼道導(dǎo)致發(fā)病。外源性感染外源性感染 接觸傳播：最常見 分直接和間接 空氣傳播 媒介傳播：指經(jīng)昆蟲或動(dòng)物傳播二二. .病原體定植和誤吸病原體定植和誤吸 定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物誤吸進(jìn)入下呼吸道和肺泡是醫(yī)院內(nèi)下物誤吸進(jìn)入下呼吸道和肺泡是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素 宿主相關(guān)因素：宿主相關(guān)因素：年齡年齡606

31、0歲歲 慢性肺部慢性肺部疾病疾病 免疫功能受損免疫功能受損 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 意識意識障礙障礙 先前感染先前感染 休克休克 神經(jīng)肌肉疾病等神經(jīng)肌肉疾病等 醫(yī)療相關(guān)因素：醫(yī)療相關(guān)因素：交叉感染交叉感染 空氣和供水空氣和供水系統(tǒng)污染系統(tǒng)污染 住住icu icu 長期住院長期住院 先期抗生先期抗生素治療素治療 手術(shù)手術(shù) 抗酸及抗酸及h h2 2阻滯劑阻滯劑 氣管氣管插管和再插管插管和再插管 鼻胃管鼻胃管 顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測 平臥位等平臥位等三三. .預(yù)防和控制技術(shù)預(yù)防和控制技術(shù) 減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植與減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植與吸入吸入 改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方

32、法 半臥位半臥位 小號胃管少量持續(xù)小號胃管少量持續(xù) 導(dǎo)管直接插入空腸導(dǎo)管直接插入空腸 控制胃內(nèi)容物反流控制胃內(nèi)容物反流 硫糖鋁防治消化性潰瘍硫糖鋁防治消化性潰瘍 聲門下分泌物引流聲門下分泌物引流 選擇性消化道脫污染選擇性消化道脫污染 減少和消除氣管導(dǎo)管表面生物被膜減少和消除氣管導(dǎo)管表面生物被膜 合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素切斷（外源性）傳播途徑切斷（外源性）傳播途徑 洗手洗手 公用器械的消毒滅菌公用器械的消毒滅菌 患者和病原攜帶者的隔離患者和病原攜帶者的隔離 保護(hù)性隔離保護(hù)性隔離臨床重癥感染的抗生素使用策略臨床重癥感染的抗生素使用策略 -重錘猛擊重錘猛擊 院外感染的肺炎院外感染的肺炎( (ca

33、p)cap)和院內(nèi)感染的肺炎和院內(nèi)感染的肺炎( (hap)hap)，因?yàn)槠浠疾÷室驗(yàn)槠浠疾÷? (prevalence)prevalence)及相關(guān)死亡率較高，故及相關(guān)死亡率較高，故針對它的正確處理受到臨床醫(yī)師的特別關(guān)注。事實(shí)針對它的正確處理受到臨床醫(yī)師的特別關(guān)注。事實(shí)上，重癥上，重癥capcap和和haphap的經(jīng)驗(yàn)性初治抗菌方案如不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性初治抗菌方案如不恰當(dāng), ,隨后再改變初治方案的確會增加死亡率，即使根據(jù)隨后再改變初治方案的確會增加死亡率，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨福渌劳鲲L(fēng)險(xiǎn)仍培養(yǎng)結(jié)果來變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨?，其死亡風(fēng)險(xiǎn)仍比選用正確初治方案有所增加。重癥比選用正確初治方

34、案有所增加。重癥capcap和和haphap的有的有效初治方案的重要性已體現(xiàn)在當(dāng)前抗菌治療指南中，效初治方案的重要性已體現(xiàn)在當(dāng)前抗菌治療指南中， 建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修飾抗生素作用靶位的修飾產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生滅活酶繞過抗生素的旁路機(jī)制繞過抗生素的旁路機(jī)制臨床上重要的耐藥菌臨床上重要的耐藥菌肺炎鏈球菌（肺炎鏈球菌（pbppbps s的修飾）的修飾）金黃色葡萄球菌（產(chǎn)金黃色葡萄球菌（產(chǎn) - -內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲氧西林酶，內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲氧西林酶，pbpp

35、bps s的修飾）的修飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn) - -內(nèi)酰胺酶和超廣譜內(nèi)酰胺酶和超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶）重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性重癥細(xì)菌性感染最常見的致病菌重癥細(xì)菌性感染最常見的致病菌capcap肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎衣原體肺炎支原體肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌haphap腸道革蘭氏陰性桿菌腸道革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（對甲氧西林敏感）金黃色葡萄球菌（對甲氧西林敏感）肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌綠膿桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 重癥醫(yī)院獲得性肺

36、炎重癥醫(yī)院獲得性肺炎shapshap界定標(biāo)準(zhǔn)界定標(biāo)準(zhǔn) 住入住入icuicu 呼吸衰竭呼吸衰竭 病變迅速進(jìn)展，病變迅速進(jìn)展，x x線可見累及多個(gè)肺葉或線可見累及多個(gè)肺葉或雙肺有浸潤性病變并出現(xiàn)空洞雙肺有浸潤性病變并出現(xiàn)空洞 有嚴(yán)重膿毒血癥的證據(jù)有嚴(yán)重膿毒血癥的證據(jù)shap最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 不足夠或不合理：病死率顯著高于治療不足夠或不合理：病死率顯著高于治療足夠組足夠組 最初治療不足，后根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌治最初治療不足，后根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌治療，其預(yù)后亦無改善療，其預(yù)后亦無改善最初經(jīng)驗(yàn)性治療不足主要未能覆蓋最初經(jīng)驗(yàn)性治療不足主要未能覆蓋 綠膿桿菌綠膿桿菌 不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 mrsamrsa 產(chǎn)超廣

37、譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的內(nèi)酰胺酶的g g- -桿菌等桿菌等 在在shapshap獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期早期給予給予廣廣譜譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有最可抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有最可能的致病菌能的致病菌 碳青酶烯類碳青酶烯類或具有抗假單胞菌活性的或具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類聯(lián)合聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案推薦方案是否針對是否針對mrsamrsa？ 下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)g g+ +球菌與培養(yǎng)分球菌與培養(yǎng)分離到離到mrsamrsa之間高度一致之間高度一致 主張若涂片發(fā)現(xiàn)主張若涂片發(fā)現(xiàn)g g+ +球菌，最初經(jīng)

38、驗(yàn)性治球菌，最初經(jīng)驗(yàn)性治療即應(yīng)當(dāng)聯(lián)合萬古霉素療即應(yīng)當(dāng)聯(lián)合萬古霉素重癥細(xì)菌性感染，特別是重癥細(xì)菌性感染，特別是capcap或或haphap的發(fā)病率高并的發(fā)病率高并 有相當(dāng)死亡率有相當(dāng)死亡率capcap和和haphap的治療，初期為經(jīng)驗(yàn)用藥，因細(xì)菌對抗的治療，初期為經(jīng)驗(yàn)用藥，因細(xì)菌對抗 生素產(chǎn)生耐藥性而使治療復(fù)雜化生素產(chǎn)生耐藥性而使治療復(fù)雜化初治方案，特別是采用窄譜抗生素作為初治方案初治方案，特別是采用窄譜抗生素作為初治方案 通常是不充分的，可能需要更改治療方案通常是不充分的，可能需要更改治療方案不充分的初治抗菌方案會增加重癥細(xì)菌感染的發(fā)不充分的初治抗菌方案會增加重癥細(xì)菌感染的發(fā) 病率和死亡率病率

39、和死亡率美國胸科協(xié)會有關(guān)重癥美國胸科協(xié)會有關(guān)重癥capcap和和hap hap 治療指南推薦治療指南推薦 采用廣譜抗生素采用廣譜抗生素kollefkollef提出，提出，shapshap的最初經(jīng)驗(yàn)性抗的最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的原則應(yīng)當(dāng)是菌治療的原則應(yīng)當(dāng)是“猛擊猛擊”。這。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細(xì)菌種超廣譜治療方案在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改為有針對性的、學(xué)診斷后應(yīng)立即改為有針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療敏感的、相對窄譜的抗生素治療。 超廣譜抗生素的超廣譜抗生素的“猛擊猛擊”治療與避免廣治療與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或?yàn)E用是譜、超廣譜抗生素不合理使用或?yàn)E用是不矛盾的不矛盾的

40、最初的超廣譜抗生素治療在最初的超廣譜抗生素治療在24-7224-72小時(shí)小時(shí)后后即有可能改用窄譜治療即有可能改用窄譜治療難治性細(xì)菌性呼吸道感染難治性細(xì)菌性呼吸道感染（intractable intractable bacterial respiratory infection ibribacterial respiratory infection ibri） 指針對細(xì)菌性呼吸道感染雖然使用了適指針對細(xì)菌性呼吸道感染雖然使用了適宜的抗菌藥物仍不能達(dá)到治療效果宜的抗菌藥物仍不能達(dá)到治療效果 高齡者高齡者ibriibri的難治性還包括：的難治性還包括： 易感染性易感染性 治愈的遷延性治愈的遷延性高齡

41、者難治性細(xì)菌性呼吸道感染高齡者難治性細(xì)菌性呼吸道感染ibriibri的原因的原因 宿主的機(jī)體狀態(tài)宿主的機(jī)體狀態(tài) 致病菌致病菌 抗菌藥物抗菌藥物高齡者機(jī)體免疫力降低高齡者機(jī)體免疫力降低高齡者自然通氣功能的減退高齡者自然通氣功能的減退中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低引起高齡者ibri的基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)病因 copd 支擴(kuò)支擴(kuò) 哮喘哮喘 肺纖維化肺纖維化 塵肺塵肺 陳舊性陳舊性tb 吸入性肺炎吸入性肺炎 腎功能障礙腎功能障礙 腦血管病腦血管病 dm 肝病肝病 藥物藥物 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 抗癌藥物抗癌藥物 免疫抑制劑免疫抑制劑 放療放療 機(jī)械處置機(jī)械處置 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 氣管切開氣管切開 不適當(dāng)氣霧吸入治療不適當(dāng)氣霧吸入治療 經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻胃管常見高齡者的易感性原因常見高齡者的易感性原因 機(jī)體的老化、低營養(yǎng)狀態(tài)、惡性腫瘤機(jī)體的老化、低營養(yǎng)狀態(tài)、惡性腫瘤 長期服用糖皮質(zhì)激素引起免疫功能低下長期服用糖皮質(zhì)激素引起免疫功能低下 呼吸道凈化功能的減弱引起感染防御能力降低呼吸道凈化功能的減弱引起感染防御能力降低 高齡者高齡者ibriibri：吸入性肺炎發(fā)病率高吸入性肺炎發(fā)